術(shù)后譫妄-魯彥斌課件

陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院魯彥斌2024/1/181概述2024/1/1822024/1/183膽堿能學(xué)說應(yīng)激反響學(xué)說炎癥反響學(xué)說2024/1/1842024/1/1852024/1/1862024/1/187老年65歲以上攝入減少生理功能儲備減少并存疾病認(rèn)知功能儲備減少脫水自主活動受限多種、嚴(yán)重疾病腦卒中史癡呆營養(yǎng)不良活動耐量降低代謝紊亂抑郁視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折認(rèn)知功能損害藥物應(yīng)用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素2024/1/188藥物手術(shù)收住ICU并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠(苯二氮卓類)心血管手術(shù)環(huán)境改變感染、貧血、脫水抗膽堿藥物阿托品、長托寧長時間體外血環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥酒精或藥物戒斷矯形手術(shù)身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術(shù)精神緊張腦卒中診斷性操作導(dǎo)尿管和引流管營養(yǎng)不良譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。高齡〔＞75歲〕是獨(dú)立的危險因素精神異常〔如抑郁癥〕人格異常營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物〔如甲硝唑〕脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷〔腦震動、硬膜下血腫〕服抗驚厥藥2024/1/1892024/1/18102024/1/1811低氧癥〔呼吸原因、麻醉藥殘留〕低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異?！惭?lt;3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松藥殘留急性尿潴留2024/1/1812譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認(rèn)知功能障礙注意力障礙對刺激的警覺性和指向性下降睡眠-覺醒周期障礙情緒失控間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、冷淡、憤怒、欣快無規(guī)律轉(zhuǎn)換兩個明顯的特征：?起病急?病程波動，病癥常在24小時內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。2024/1/1813廣泛的的認(rèn)知障礙知覺障礙，以錯覺和幻覺居多思維障礙，以思維結(jié)構(gòu)解體以言語功能障礙記憶障礙2024/1/1814躁動型25%容易被家屬和護(hù)士關(guān)注安靜型50%嗜睡和沉默不語混合型25%2024/1/1815躁動型：易喚醒、多語、運(yùn)動增多、或刻板動作或反響敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。安靜型：臉面無表情、說話緩慢、運(yùn)動緩慢、反響遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被無視。2024/1/1816譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版〔DSM-IV〕是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理譫妄篩選評分〔Nu-DESC〕便捷性和易用性ICU意識錯亂評估法〔CAM-ICU〕2024/1/1817護(hù)理譫妄篩選評分〔Nu-DESC〕2024/1/1818?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺或錯覺?精神運(yùn)動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點(diǎn)或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導(dǎo)管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動每個癥狀0-2分，合計最高10分，評分≥2分即可診斷譫妄

ICU意識錯亂評估法〔CAM-ICU〕

2024/1/1819?精神狀態(tài)突然改變或波動?注意力不集中?意識水平改變?思維無序A、與基礎(chǔ)水平相比有無突然改變A、給患者讀10個數(shù)字，任何時候聽到8時捏你的手指.6859838847RASS標(biāo)準(zhǔn)A組問題：①石頭會漂在水面上嗎②海里有魚嗎③1斤比2斤重嗎④你能用錘子釘釘子嗎B組問題：B、精神狀態(tài)24小時內(nèi)有無波動①樹葉會漂在水面上嗎②海里有大象嗎③2斤比1斤重嗎④你能用錘子劈開木頭嗎RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)2024/1/1820+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)鑒別診斷2024/1/18212024/1/18222024/1/18232024/1/18242024/1/18252024/1/1826危險因素及預(yù)防措施2024/1/1827危險因素預(yù)防措施認(rèn)知損害改善認(rèn)知，與患者交談，讓患者讀、聽改善定向力，提供時鐘，避免藥物損害認(rèn)知功能活動受限早期活動，輔助鍛煉水、電解質(zhì)失衡及時糾正高危藥物停用安定類、抗膽堿能類、哌替啶疼痛睡眠剝奪醫(yī)源性超前、適時鎮(zhèn)痛減少環(huán)境的干擾盡早拔除導(dǎo)尿管；皮膚護(hù)理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝能否提前藥物預(yù)防POD沒有可靠證據(jù)說明藥物可以預(yù)防譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間不推薦抗精神病藥物預(yù)防2024/1/1828麻醉與POD2024/1/1829首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴(yán)重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應(yīng)及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導(dǎo)管刺激等)2024/1/18302024/1/18312024/1/1832常用譫妄治療的抗精神病藥物2024/1/1833藥物劑量副作用首選藥；從小劑量開始第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天時錐體外系癥狀第二代抗精神病藥物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po錐體外系癥狀少于氟哌啶醇慎用老年患者奧氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT間期延長氟哌啶醇主要用于:①各種急、慢性精神分裂癥。特別適合于急性青春型和伴有敵對情緒及攻擊行動的偏執(zhí)型精神分裂癥，亦可用于對吩噻嗪類治療無效的其他類型或慢性精神分裂癥。②焦慮性神經(jīng)癥。③兒童抽動-穢語綜合征，又稱T0urette綜合征(TS)，小劑量本品治療有效，能消除不自主的運(yùn)動，又能減輕和消除伴存的精神病癥。④嘔吐及頑固性呃逆。片劑：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg2024/1/1834利培酮用于治療急性和慢性精神分裂癥。特別是對陽性及陰性病癥及其伴發(fā)的情感病癥(如焦慮、抑郁等)有較好的療效。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感病癥。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。片劑：1mg、2mg2024/1/1835奧氮平奧氮平適用于精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽性病癥〔例如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑〕和/或陰性病癥〔例如：情感冷淡、情感和社會退縮、言語貧乏〕的精神病的急性期和維持治療。奧氮平亦可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見的繼發(fā)性情感病癥。對于取得初步療效、需要繼續(xù)治療。規(guī)格劑量5mgx28片，10mgx7片。2024/1/1836右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的病癥，右旋美托咪定是特異