復(fù)印病歷委托書

復(fù)印病歷委托書一、背景引言在醫(yī)療場景中，病歷記錄是非常重要的文檔，包含了患者的醫(yī)療信息和診斷治療過程的詳細(xì)記錄。有時(shí)，患者或其家屬需要復(fù)印病歷以便于用于其他用途，例如就醫(yī)轉(zhuǎn)診、法律訴訟或保險(xiǎn)理賠等。為了保護(hù)患者的醫(yī)療隱私和維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，就需要有一份明確的復(fù)印病歷委托書，以確保復(fù)印病歷的合法性和合規(guī)性。二、委托事項(xiàng)本委托書是患者（或其法定代理人）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的一項(xiàng)正式請求，授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印相關(guān)病歷，并在一定的保密措施下使用和提供。三、委托方信息委托方姓名：委托方身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)系電話：涉及病歷的科室：五、委托內(nèi)容1.授權(quán)范圍：委托方授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印以下病歷：（列明需要復(fù)印的病歷文件，如門診病歷、住院病歷、化驗(yàn)單、影像資料等）2.服務(wù)期限：委托方授權(quán)復(fù)印的病歷時(shí)間范圍：從________年____月____日至________年____月____日。3.保密要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密制度，采取必要措施保護(hù)患者的隱私和病歷的安全，嚴(yán)禁未經(jīng)委托方同意將病歷泄露、提供給非授權(quán)方或用于其他目的。4.使用目的：復(fù)印的病歷將用于以下目的（如有特殊需要，請具體列明）：-醫(yī)療轉(zhuǎn)診-法律訴訟-保險(xiǎn)理賠-學(xué)術(shù)研究等六、法律責(zé)任1.委托方保證提供的信息真實(shí)、有效，如有不實(shí)之處，均由委托方承擔(dān)法律責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療倫理要求，妥善保管復(fù)印的病歷，并對不當(dāng)使用或泄露病歷的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、其他條款1.委托方同意支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)復(fù)印病歷的數(shù)量和服務(wù)的費(fèi)用。2.委托方同意委托期間委托書一經(jīng)簽署即生效，不可更改。3.本委托書一式兩份，委托方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，具有同等效力。八、簽署及生效本委托書自雙方簽署之日起生效，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到委托方支付的費(fèi)用后執(zhí)行。委托方（簽字）：_____________________日期：__________年____月____日醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表（簽字）：