臨床生化檢驗課件

腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

主要內(nèi)容

腎臟的結(jié)構(gòu)及功能

腎臟疾病生化實驗室檢查

腎臟病生化測定方法和評價

常見腎病的臨床生化第一節(jié)

腎臟的結(jié)構(gòu)及功能

腎為實質(zhì)器官，位于腹膜后側(cè)。外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。髓質(zhì)由腎錐體組成，開口于腎小盞，腎小盞合成腎盂。一、腎臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)二、腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)1.腎單位：200萬個腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管腎小管2.集合管：收集尿液近端小管遠(yuǎn)端小管髓袢細(xì)段3.腎血管:三、腎臟的基本功能

排泄：通過泌尿功能排泄機(jī)體代謝的終產(chǎn)物

調(diào)節(jié)：體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡等。

分泌：分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素等

代謝：糖異生、氨基酸代謝。四、尿液生成的機(jī)制四步曲血液灌注（循環(huán)）腎小球濾過（過濾）腎小管重吸收（吸收）腎小管分泌（排泌）1.腎血流量是尿液生成的基礎(chǔ)：腎前性因素高血壓心肌梗死心功能不全休克2.腎小球濾過結(jié)構(gòu)基礎(chǔ):三層膜（40-100nm）（4-8nm）（7nm）機(jī)械屏障電荷屏障：三層膜表面有帶負(fù)電荷的唾液酸動力基礎(chǔ)：三種力腎小球濾過功能評價指標(biāo)

腎小球濾過率（glomerularfiltrationrateGFR）：單位時間內(nèi)兩腎生成的濾液量。

濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfractionFF）：腎小球濾過量占腎血流量的比值（0.18-0.22）。

尿蛋白選擇指數(shù)（selectiveurineproteinindexSPI）：不同大小蛋白質(zhì)過篩系數(shù)的比值。

尿蛋白過篩系數(shù)：原尿濃度/血漿濃度吸收方式:主動吸收重吸收的特點:“選擇性”：部分或全部有限性：有閾值吸收部位：近曲小管：主要部位髓袢：水和氯化鈉，濃縮尿液3.腎小管重吸收4.腎小管、集合管的排泌

水和電解質(zhì)的排泄:分泌氫離子、重吸收碳酸氫鈉，以調(diào)節(jié)氫離子的濃度。

有機(jī)物的排除:遠(yuǎn)端小管和集合管分泌氨。腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能小結(jié)濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位

第二節(jié)腎功能生化檢查1.實驗室檢查項目

尿液檢查：常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、生化檢查

腎功能檢查：分段腎功能檢查

腎臟活體組織病理檢查：

腎臟內(nèi)分泌功能檢查：腎素系統(tǒng)，激肽系統(tǒng)，前列腺素，VitD3一、概述2.腎功能生化檢查分段實驗血液循環(huán)腎小球濾過功能腎小管重吸收功能腎小管分泌功能綜合實驗血液中某物質(zhì)的存留量

(血肌酐、血尿素）尿液中某物質(zhì)的排出量功能實驗?zāi)I清除率(尿蛋白、尿酶）3.腎功能檢查的物質(zhì)物質(zhì)濾過吸收分泌清除值類型對氨基馬尿酸√×＞90%/次穩(wěn)定腎血流量肌酐、菊糖√×極少穩(wěn)定濾過功能蛋白質(zhì)選擇選擇×穩(wěn)定屏障功能葡萄糖√√×穩(wěn)定Tm重吸收酚紅、PAH極少×√穩(wěn)定Tm分泌水、滲透量√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能HCO3-√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能電解質(zhì)（Na+）√√小重吸收功能β2-M/ALb√部分×穩(wěn)定鑒別診斷腎功能檢查的物質(zhì)的用途物質(zhì)腎小球濾出腎小管吸收腎小管排泌評價菊粉、肌酐、甘露醇全部不不或極少反映腎小球濾過功能蛋白質(zhì)選擇性濾過不或部分不反映腎小球屏障功能葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸、酚紅、碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細(xì)血管）腎血流量測定腎小管排泌功能4.常用指標(biāo)——腎清除率

計算公式：Cx=尿中排出總量(Ux*V)血漿中的濃度(Px)

概念：腎清除率（clearancerate）：腎臟在單位時間內(nèi)(min)將多少量(m1)血漿中的某物質(zhì)全部清除而由尿排出。

標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)化的清除值：Cx’=[(Ux*V)／Px]*(1.73／A)A值計算：LogA(m2)=0.425Log[體重kg]+0.725Log[身高cm]-2.144腎小球功能二、腎小球功能檢查濾過率排泄情況菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率血cystatinC測定血清肌酐、尿素測定血清尿酸測定血清氨甲酰血紅蛋白血清胍類、酚類等1.菊粉清除率

代謝：全部濾過，不吸收、不排泌.

特點：最準(zhǔn)確，為金標(biāo)準(zhǔn)。

參考值：125ml/min

缺點：方法復(fù)雜2.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

代謝：肌酸產(chǎn)生，1mg/min，主要由腎小球濾過，少量分泌.

特點：簡便，易行。

參考值：Ccr=（UcrV）/Pcr

80-120ml/min/1.73m2

臨床意義：評估腎功能損害：

Ccr：50-80ml/min，腎功能不全代償期

25-50ml/min，失代償期

25ml/min，尿毒癥期

10ml/min，終末期

代謝：受蛋白質(zhì)的分解、食物中蛋白量及腎臟的排泄能力的影響。尿素可自由地濾過，但約50％可被腎小管重吸收。血管升壓素促進(jìn)對尿素的重吸收。血肌酐（Scr）和Urea濃度在一定程度上可反映腎小球濾過功能。是臨床常用的腎功能指標(biāo)。3.血肌酐、血尿素測定

參考值：血漿肌酐44-133μmol／L

血清尿素1.8-6.8／μmol／。

臨床意義：腎功能不全的代償期：尿素輕度增高(>7.0μmol／L)，肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期:尿素中度增高(17.9-21.4mmol／L)，肌酐也中度增高(442.0μmol／L)；尿毒癥時尿素>21.4μmol／L，肌酐可達(dá)1.8μmol／L。注意！

測定腎小球濾過率比測定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠。腎臟功能代償能力強(qiáng)。只有當(dāng)腎小球濾過率下降到正常的50％以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高。4.血清尿酸測定

代謝：尿酸是嘌呤類的終末代謝產(chǎn)物，主要由肝臟產(chǎn)生，從腎臟排出。

參考值：男性148.7-416.4μmol／L，女性89.2-356.9μmol／L

意義：原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)者，sUA可顯著升高。5.血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定

代謝：cystatinC產(chǎn)生恒定，完全濾過，全部被腎小管分解。

參考值：1mg／L

意義：與腎小球濾過率呈正相關(guān)，敏感性高。6.血清氨甲酰血紅蛋白(CarHB)測定

代謝：尿素在紅細(xì)胞內(nèi)分解生成氰酸鹽,后者與HB結(jié)合生成CarHB

。

意義：反映近4周期間尿素的平均水平,用于鑒別急、慢性腎衰。7.血清中分子物質(zhì)測定

代謝：分子量在200-3000，是引起尿毒癥的并發(fā)癥的主要毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烴、吲哚等。

意義：估計病情，判定血液透析療效。1.葡萄糖最高重吸收率測定（TmG）

原理：當(dāng)血糖濃度＞腎糖閾時，尿中出現(xiàn)葡萄糖。耐量試驗正常，但尿糖陽性，此為腎性糖尿，反映腎近曲小管重吸收功能減退。

TmG=腎小球濾液中葡萄糖總量-尿液葡萄糖總量

參考值：300-440mg/min

臨床意義：嚴(yán)重急、慢性腎小球腎炎及腎小管缺血或損壞時，TmG明顯降低三、腎小管重吸收功能測定2.鈉濾過排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)測定

原理：

FeNa(％)＝尿鈉排出量／濾過鈉總量＝[(尿鈉／血鈉)／(尿肌酐／血肌酐)]＊100

參考值：尿鈉濃度<20mmol／L；FeNa＝1

臨床意義：估計腎小管壞死程度

急性腎衰：尿鈉濃度＞40mmol／L；FeNa＞

1

腎前性氮質(zhì)血癥：尿鈉濃度

20mmol／L；FeNa

11.酚紅排泄實驗（PSP）

代謝：94％由近端小管上皮細(xì)胞主動排泌，判斷近端小管排泌功能

特點：受腎血流量及其他腎外因素影響較大，對腎小管功能敏感性低四、腎小管排泌功能測定

參考值：靜脈注射法：15min>25％，120min>55％

臨床意義：120min排出率降低，表明近端腎小管排泌功能損害輕度損害：50％-40％中度損害：39％-25％重度損害：24％-10％嚴(yán)重?fù)p害：<10％2.對氨基馬尿酸排泌實驗（PAH）

代謝：主要有近端腎小管排泌，低濃度時，每次循環(huán)排除率90%以上

意義：用最大排泌率檢測腎小管數(shù)量和質(zhì)量，還可以用PAH清除率代表有效腎血流量。病變部位生理功能檢查排泄功能檢查保留功能出入動脈有效腎血漿流量清除攝取法（血流量）=660ml/minPSP排泄試驗指示劑清除法腎小球腎小球濾過率肌酐、菊粉清除值尿微量白蛋白=125ml/min蛋白負(fù)荷試驗?zāi)虻鞍走x擇性（血漿尿素、CER、UA蛋白質(zhì)清除率試驗）β2-微球蛋白尿沉渣近曲小管重吸收營養(yǎng)物、PSP排泄試驗?zāi)蛱?、TmG、

水、無機(jī)離子

PAH清除值、TmPAH尿蛋白、尿AA

分泌異體物質(zhì)排泄分?jǐn)?shù)溶菌酶、微球蛋白遠(yuǎn)曲小管尿液濃縮、稀釋尿量、濃縮、稀釋試驗、自由水清除值終尿量=1ml/min尿比重、滲透壓、滲透壓清除值尿pH、尿H+總排泄量酸（NH4Cl）、堿（HCO3-）負(fù)荷試驗

腎功能分段檢查及試驗

五、尿蛋白的實驗室檢查

概述：健康成人每日排泄尿蛋白不超過150mg，常規(guī)尿蛋白定性檢查為陰性。

分類：根據(jù)發(fā)生的病理生理機(jī)制不同可分為：腎小球性、腎小管性、分泌性、溢出性、組織性。根據(jù)尿蛋白分子大小分為選擇性（尿蛋白以中小分子為主，僅有少量大分子蛋白）和非選擇性（大、小蛋白以同樣的速率濾過）1.選擇性指數(shù)(SPI)測定

方法：多采用尿IgG(分子量150kD)和尿Tf(分子量77kD)的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。

SPI=(尿IgG／血IgG)／(尿Tf／血Tf)參考值：SPI≤0.1，高度選擇性。

臨床意義：反映腎小球濾過膜的通透性，選擇性高者預(yù)后好。SPI<0.1者，表明腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好；SPI>0.2者屬非選擇性蛋白尿。2.分子大小選擇性

方法：應(yīng)用分子直徑在2.4-6nm的右旋糖酐，根據(jù)不同分子量右旋糖酐的濾過系數(shù)的斜率，可定量測定腎小球濾過膜分子大小的選擇性，較準(zhǔn)確地反映腎小球的損害程度。

臨床意義：可以反映腎小球濾過膜孔徑的大小3.電荷選擇性

方法：采用分子大小相同所帶電荷不同的唾液淀粉酶與胰淀粉酶排泌分?jǐn)?shù)的比值來判斷腎小球濾過膜的電荷選擇性。酶排泌分?jǐn)?shù)=（尿酶×血肌酐）/（血酶×尿肌酐）唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分?jǐn)?shù)/尿胰淀粉酶排泌分?jǐn)?shù)

臨床意義：正常人清除比值＜1，如清除比值＞1，提示腎小球濾過膜電荷屏障受損，阻擋血漿中帶陰電荷蛋白濾過能力有所下降。4.低分子量蛋白尿

概念：尿低分子量蛋白是一組可自由通過腎小球濾過膜能被腎近曲小管完全重吸收的蛋白質(zhì)，當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收障礙，低分子量蛋白質(zhì)就可以從尿中排出，稱為腎小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。

種類：包括β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶等尿蛋白檢查

定性、定量檢查尿蛋白電泳檢測腎小球性蛋白尿檢查（屏障功能）尿蛋白選擇性檢測分子大小和電荷選擇性檢測尿微量蛋白及免疫球蛋白測定腎小管性尿蛋白檢查TH糖蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

返回節(jié)

蛋白尿

蛋白尿由于腎損傷引起尿中蛋白質(zhì)排泄量增加，尿液中蛋白質(zhì)含量＞100mg/L或＞150mg/24h尿，尿蛋白定性試驗呈陽性反應(yīng)。根據(jù)病理生理機(jī)理不同分為：腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織蛋白尿

返回節(jié)尿蛋白類型分子量范圍主要尿蛋白尿蛋白特征臨床意義低分子蛋白1萬～7萬1.5萬～4萬白蛋白以下腎小管性蛋白尿中分子蛋白5萬～20萬5萬～7萬白蛋白上下腎小球性蛋白尿高分子蛋白5萬～100萬6萬～50萬白蛋白及以下同上混合性蛋白1萬～100萬5萬～7萬白蛋白為主，但上下均有腎小球、腎小管同時受損尿蛋白電泳檢查

返回節(jié)腎小球性蛋白尿檢查腎小球性蛋白尿腎小球濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出現(xiàn)或增多，有鑒別診斷價值。尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等。檢查方法尿蛋白選擇性檢測。尿微量蛋白及免疫球蛋白測定。

返回節(jié)尿蛋白選擇性檢測尿蛋白選擇性指腎小球濾膜對血漿蛋白能否通過具有一定的選擇性。選擇性蛋白尿尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)。非選擇性蛋白尿尿中有不同大小的蛋白質(zhì)排出。檢測方法

免疫化學(xué)法和電泳法。

返回節(jié)尿微量蛋白及免疫球蛋白測定尿微量蛋白指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白。免疫法測定尿Alb及IgG、IgA、IgM，檢出量可達(dá)到ng/ml水平。參考范圍晨尿Alb1.4～11.6mg/L、隨機(jī)尿Alb2.2～7.4mg/g.Cr尿IgG0.1～0.5mg/L尿IgA0.4～1.0mg/L尿IgM0.02～0.04mg/L。

返回節(jié)臨床意義有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時，尿微量蛋白的含量可發(fā)生變化?？赏茰y腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時尿中Alb增高。當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時，尿IgG及IgA增高。腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中

IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。

返回節(jié)腎小管性尿蛋白檢查腎小管性蛋白尿當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。尿低分子量蛋白一組能自由通過腎小球濾過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。主要有α1-微球蛋白（α1-m）、β2-微球蛋白(β2-m)、溶菌酶(LYS)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)和尿蛋白。

返回節(jié)β2-微球蛋白測定β2-m代謝分子量11800。主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但腫瘤細(xì)胞合成能力非常強(qiáng)。腎小球可濾過，但約99.9%在近端小管重吸收降解。檢測：放射免疫分析RIA、酶免疫分析EIA參考范圍尿β2-m：0.03～0.14mg/L。Cβ2-m：23～62ml/min。Cβ2-m/CALB比值：100～300。血β2-m：1.28～1.95mg/L。

返回節(jié)臨床意義尿β2-m近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。β2-m清除率(Cβ2-m)鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。重吸收率減少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而Cβ2-m呈高值。Cβ2-m/CALB比值可鑒別腎小管或腎小球損傷。血清β2-m能較好地了解腎小球濾過功能。惡性腫瘤及各種炎癥時，血和尿β2-m升高。返回節(jié)常見的有診斷價值的尿酶LDHLYSNAGAAPGRSγ-GTLAPALP

返回節(jié)腎臟疾病尿酶診斷指標(biāo)的選擇尿NAG是腎損害和抗生素腎毒性反應(yīng)的良好指標(biāo)。尿路感染時，NAG、GRS最有診斷價值。腎移植排斥反應(yīng)時，LYS、GRS、NAG、γ-GT等均不同程度增高。LDH、ALP、GRS可診斷、鑒別診斷腎臟良性和惡性腫瘤。

返回節(jié)六、腎功能試驗方法的選擇1.明確目的：早期診斷？估計預(yù)后？觀察病情？2.明確部位：分段檢查選擇與之相應(yīng)的功能試驗，方法應(yīng)用由簡到精、由易到難。3.明確左右：分別了解左、右腎的功能時，需插入導(dǎo)尿管分別收集尿液。4.明確病史：在評價檢查結(jié)果時，必須結(jié)合病人的病情和其他臨床資料，進(jìn)行全面分析，最后作出判斷。

第三節(jié)測定方法和評價

尿素的測定

肌酐的測定

尿酸的測定一、尿素的測定原理：用尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下使NADH氧化為NAD+時，通過340nm吸光度的降低值可計算出尿素濃度。評價：特異、靈敏，適用于自動分析儀。1.酶偶聯(lián)法：2.二乙酰一肟法

原理：尿素與二乙酰作用，在強(qiáng)酸加熱的條件下，生成粉紅色的二嗪化合物(Fearom反應(yīng))，在540nm比色，其顏色強(qiáng)度與尿素含量成正比。評價：本法靈敏、簡單，產(chǎn)生的顏色穩(wěn)定。缺點專一性差，與胍氨酸也有顯色，試劑腐蝕性強(qiáng)，加熱時有異味釋放，較難實現(xiàn)自動化。3.酚-次氯酸鹽顯色法

原理：尿素酶水解尿素生成氨，氨和酚及次氯酸鹽在堿性環(huán)境中作用形成對-醌氯亞胺；對-醌氯亞胺同另一分子的酚作用，形成吲哚酚，在堿性溶液中產(chǎn)生藍(lán)色的解離型吲哚酚。評價：反應(yīng)敏感，血清用量少(10μl)，無需沉淀蛋白，一般用于手工操作測定中。

方法類型原理應(yīng)用及評注

1.間接法：Urea脲酶(NH4)2CO3NH4+CO2

酶促偶聯(lián)法定量NH4+α酮戊二酸常用、特異快速

動力←NADH（340nm）Urease/GLDH法

比色谷氨酸+NAD+

靛酚法同上NH4+

苯酚、堿性次氯酸易用，但不特異

亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng)時間長

吲哚酚（蘭色、630nm）試劑穩(wěn)定性差

（Berthelot反應(yīng)）尿素分析方法比較

方法類型原理應(yīng)用及評注

納氏法同上NH4+

有歷史意義，

←納氏試劑易用，但不特異

碘化雙汞銨（橙黃色、410nm）反應(yīng)時間長（Nesseler’s反應(yīng)）2.直接法：

二乙酰肟法定量UreaH+

常用于實驗室

終點硫胺脲←二乙?！阴ｋ靠勺詣踊瘷z測

比色色素原二嗪（紅色、540nm）簡便快速線性好

（Fedron氏反應(yīng)）但不很特異試劑腐蝕性強(qiáng)二、肌酐的測定1.Jaffe反應(yīng)法原理：血、尿中肌酐與苦味酸鹽作用，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物。評價：準(zhǔn)確，簡便，最常用的方法。缺點是特異性不高，維生素C、丙酮酸等假肌酐也能與堿性苦味酸鹽生成紅色。2.速率法為去除假肌酐的影響，可用速率法來測定血肌酐。根據(jù)血、尿中肌酐與堿性苦味酸形成復(fù)合物的速度與假肌酐不同，且肌酐的反應(yīng)速度與濃度成正比的原理?，F(xiàn)在，速率法已成為常規(guī)分析法，因為它不需去蛋白，方法簡單、快速，可自動扣除血清及試劑空白吸光度。3.酶聯(lián)法原理：肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶耦聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，測量在340nm處吸光度(NADH吸收峰)的降低，其降低程度與肌酐含量呈正比。評價：此法特異性高，標(biāo)本不需去蛋白，特別適用于自動分析。但工具酶過多、價格昂貴。代謝過程

肝、胰

ATP

肌酸肌肉（肌酸磷酸肌酸）脫水縮合肌酐血肌酐

腎

尿肌酐代謝特點產(chǎn)生和釋放量恒定

返回節(jié)

肌酐分析方法比較

方法類型原理應(yīng)用及評注Jaffe定量CER血尿標(biāo)本檢測氏法終點OH-←苦味酸非特異性反應(yīng)分光肌酐苦味酸（桔紅色、520nm）需去干擾

Jaffe同上同上，先用漂白土或陽離子血尿標(biāo)本檢測-吸附法樹脂吸附肌酐（＞92%），去除參考方法干擾物質(zhì)后再分析Jaffe定量同上，動力學(xué)監(jiān)測血尿標(biāo)本檢測-動力學(xué)法動力（快反應(yīng)假肌酐反應(yīng)＜20s準(zhǔn)確、精密分光慢反應(yīng)假肌酐反應(yīng)＞80s自動化檢測肌酐反應(yīng)顯色時間25-60s)常規(guī)方法

返回節(jié)方法類型原理應(yīng)用及評注HPLC定量同上，或測肌酐吸收峰200nm血尿標(biāo)本檢測終點先用陽離子樹脂或逆向?qū)游龇痔禺愋愿邷?zhǔn)確分光離肌酐，去除干擾可能參考方法肌酐酰氨定量磷酸肌酸肌酸CER血清監(jiān)測水解酶法酶法ADPATP（340nm）特異、準(zhǔn)確（全酶法）

PEP丙酮酸

NADH應(yīng)用不廣

NAD+

乳酸

返回節(jié)三、尿酸的測定尿酸經(jīng)尿酸酶作用生成的H2O2可用偶聯(lián)的過氧化物酶(POD)使H2O2氧化還原色素原，成為氧化型而顯色，用作生色原。生成的紅色醌亞類化合物，在500nm處有最大吸光度，進(jìn)行比色測定。此法敏感，反應(yīng)所產(chǎn)生的顏色比用酚作色素原時產(chǎn)生的顏色強(qiáng)度大4倍。1.酶聯(lián)比色法尿酸濃度測定

代謝過程內(nèi)外源性核蛋白、嘌呤核苷酸嘌呤（次）黃嘌呤血尿酸腎尿×再利用（90%近曲小管重吸收）磷鎢酸還原法尿酶法紫外分光光度法酶偶聯(lián)法氧電極法電量法HPLC法

返回節(jié)尿酸分析方法比較

方法類型原理應(yīng)用評注磷鎢酸定量UAOH-

尿囊素+CO2

血尿標(biāo)本檢測還原法終點非特異性反應(yīng)（PTA法）分光磷鎢酸鎢藍(lán)（660nm）需做無蛋白濾液

靈敏度低紫外分光同上UA尿素酶尿囊素+CO2

血尿標(biāo)本檢測光度法O2H2O2

自動化分析尿酸有吸收峰282-293nm特異簡單參考方法候選

返回節(jié)

方法類型原理應(yīng)用評注酶偶聯(lián)法定量4氨基安替比林+二氯羥苯磺胺同上終點或醌亞胺化合物（紅色、520nm）

動力學(xué)H2O2CH3CH2OH

分光乙醛乙酸

NAD+NADH（340nm）氧電極法定量UA尿素酶尿囊素+CO2

血尿標(biāo)本檢測終點O2H2O2

未廣泛應(yīng)用電化學(xué)測定O2消耗速度HPLC法定量逆向?qū)游龌螂x子交換分離后，采特異準(zhǔn)確快速用分光光度法或電化學(xué)法測定可作參考方法尿酸分析方法比較

返回節(jié)第四節(jié)常見腎病的臨床生化急性腎小球腎炎腎病綜合征糖尿病腎病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭和尿毒癥

一、急性腎小球腎炎

概述：急性腎小球腎炎是由變態(tài)反應(yīng)引起的雙側(cè)彌漫性腎小球損害，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為主要表，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1-3周后。

實驗室檢查：1.尿常規(guī)檢查：血尿為急性腎炎重要表現(xiàn)，為肉眼血尿或鏡下血尿；尿蛋白定量通常為1-3g／24h，多屬非選擇性；2.電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)測定：尿鈉減少，一般可有輕度高血鉀。血漿清蛋白輕度下降，并同時存在高脂血癥。3.腎功能檢查：腎血流量多數(shù)正常，肌酐清除率降低，腎小管功能相對良好，TmG和TmPAH輕度下降或正常。4.免疫學(xué)和其他檢查：尿FDP的測定能正確地反映腎血管內(nèi)凝血。尿FDP濃度增高也與腎小球濾過膜通透性有關(guān)，膜通透性隨血中FDP的增高而增高。

二、腎病綜合征

概述：腎病綜合征(NS)是由于原發(fā)性疾病損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候，以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點。

臨床表現(xiàn)：1.蛋白尿：

大量蛋白尿(>3.5g／24h)是NS的標(biāo)志。主要由于腎小球毛細(xì)血管壁對蛋白質(zhì)的通透性增加，腎小球濾過屏障發(fā)生異常所致。

2.低蛋白血癥：主要是清蛋白濃度降低(<30g／L)。原因：①尿中清蛋白大量丟失。②機(jī)體的其他部位清蛋白降解也增加。③其它分子量較小的蛋白大量丟失。3.高脂血癥：是NS的主要臨床表現(xiàn)之一。4.高凝狀態(tài)

血漿中主要的抗凝因子抗凝血酶Ⅲ可從尿中大量丟失而嚴(yán)重減少，這是高凝狀態(tài)的重要原因；NS患者易于產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。

5.水腫

水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)。

實驗室檢查1.尿蛋白測定

腎病綜合征最主要的實驗室診斷依據(jù)是嚴(yán)重的蛋白尿。此外用CIgG／CTf表示尿蛋白選擇性，此值≤0.1提示高選擇性，≥0.2提示非選擇性。2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測

抗凝治療是NS的重要治療措施，臨床上一般多采用纖維蛋白原定量測定、凝血酶原時間和FDP測定作為監(jiān)測指標(biāo)。三、糖尿病腎病

概述：糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)，但只有其中腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，故又稱為“糖尿病性腎病”(DN)。

臨床表現(xiàn)：

實驗室檢查

1.尿微量清蛋白測定

尿清蛋白排出率(UAER)是早期糖尿病腎病的重要診斷指標(biāo)，也是判定預(yù)后的重要指標(biāo)，當(dāng)UAER持續(xù)>200μg／min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g／24h，臨床診斷為糖尿病腎病。2.腎功能檢查早期可做GFR和腎小球濾過分?jǐn)?shù)(PF)測定。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查：4.腎活檢：2.腎功能檢查早期可做GFR和腎小球濾過分?jǐn)?shù)(PF)測定。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查：4.腎活檢：四、急性腎功能衰竭

概述：由于腎小球濾過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭(ARF)。

特點：起病急驟、病程短，進(jìn)行性血尿素和肌酐升高，常短期內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥AFB可分為三類：腎前性(循環(huán)衰竭)、腎性(急性腎實質(zhì)損傷)和腎后性(尿路阻塞)。典型的急性腎功能衰竭是急性腎小管壞死(ATN)。

臨床表現(xiàn)：1．少尿期:腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低;細(xì)胞腎小管和變性壞死。尿量在100-200ml／d以下，代謝產(chǎn)物潴留，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等。此期持續(xù)8-16天。

分型：2．多尿期:及時正確的治療后，腎小管得以再生與修復(fù)，腎功能逐漸恢復(fù)。此期尿量明顯增多，晝夜排尿3-5L，可使大量水電解質(zhì)喪失，引起失水、失鈉、失鉀，甚至發(fā)生血壓下降導(dǎo)致休克。此期多在少尿后7-10天開始。當(dāng)尿量增致400ml／d以上時，提示進(jìn)入多尿期。3．恢復(fù)期:多尿期過后，腎功能已顯著改善，尿量逐漸恢復(fù)正常。此時尿液成分和血肌酐、尿素氮基本恢復(fù)正常水平，但腎小管尚有輕度障礙，腎功能完全恢復(fù)需要更長時間。一般在發(fā)病后1月左右進(jìn)入恢復(fù)期。1.腎單位功能試驗:內(nèi)生肌酐清除率下降

2.血液檢測①氮質(zhì)血癥：少尿期尿毒癥癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素及肌酐增高的濃度相一致。②代謝性酸中毒③低鈉血癥：血鈉濃度常低于125mmol／L。④高鉀血癥：血鉀可高達(dá)7mmol／L。⑤高磷血癥和低鈣血癥；⑥血鎂升高。

實驗室檢查

3．尿液檢測

①尿比重：少尿期常為1.010—1.015，多尿期<1.010；②尿鈉：少尿期常<30mmol／L，多尿期常>40mmol／L。③管型：少尿期有血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型和顆粒管型，多尿期出現(xiàn)大量腎衰竭管型。五、慢性腎功能衰竭和尿毒癥

概述：在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，腎單位逐漸受損，緩慢出現(xiàn)腎功能減退以至腎衰。

臨床表現(xiàn)：為腎功能減退，代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，腎臟有關(guān)的內(nèi)分泌功能失調(diào)而引發(fā)的臨床綜合征。腎貯備能力喪失期：ＧＦＲ：３０－６０ml／min，無氮質(zhì)血癥，血肌酐和尿素輕微升高氮質(zhì)血癥期：ＧＦＲ：２５ml／min，輕中度氮質(zhì)血癥，血肌酐＞１７０μmol／L，尿素＞７.０mmol／L腎功能衰竭期:ＧＦＲ＜１０ml／min;氮質(zhì)血癥較重,血肌酐＞４４２μmol／L,尿素＞１７.９－２１.４mmol／L尿毒癥期:ＧＦＲ＜１０ml／min,氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，血肌酐＞１８００μmol／L,尿素＞２１.４mmol／L

分期

1.腎小球濾過率測定

GFR是診斷腎功能衰竭和評估其程度的最主要的檢測指標(biāo)。

2.其它檢查:水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)測定對疾病的治療有參考意義。尿FDP、β２－m、IgG等測定是腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)。

實驗室檢查

病例分析

病史摘要：患者男28歲，以全身倦怠，心悸、惡心、食欲不振、水腫入院。3歲時因水腫、少尿曾接受急性腎炎治療痊愈。3年前偶然發(fā)現(xiàn)蛋白尿，入院治療，當(dāng)時血壓18.6/12kPa，尿蛋白6g/L，尿沉渣中紅細(xì)胞10～15/HP血清BUN6.1mmol/L，Cr132mmol/L，Ccr64ml/min，治愈后出院未再到醫(yī)院檢查治療。此次患者以全身倦怠，心悸、惡心、食欲不振、水腫再次入院。查臉色蒼白，呈水腫狀，血壓，尿蛋白。BUN46mmol/l,Cr973mmol/L,Ccr5ml/min,Hb65g/L,Na120mmol/L,K6.1mmol/L,血pH7.28,BE-14mmol/L,CO2-CP16mmol/L，尿滲量180，入院后又發(fā)生心衰性水腫。診斷思考題：您對該患者此次入院擬何診斷？1.慢性腎小球腎炎？2.慢性腎盂腎炎？3.急性腎功能衰竭？4.慢性腎小球腎炎所致慢性腎衰（尿毒癥期）？●骨具有機(jī)械支撐、臟器保護(hù)和鈣磷代謝調(diào)節(jié)三大功能概述●骨由鈣、磷、鎂等無機(jī)物和膠原等有機(jī)質(zhì)組成，它們參與構(gòu)成成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，調(diào)節(jié)骨的形成和吸收●鈣磷鎂主要以羥磷灰石的形式存在于骨質(zhì)中，機(jī)體通過PTH等調(diào)節(jié)它們的代謝平衡●鈣鹽和磷酸鹽是人體內(nèi)含量最高的無機(jī)鹽，成人體內(nèi)鈣總量約為400-800g，約99％的鈣和86％以上的磷存在于骨骼和牙齒中。第一節(jié)

鈣、磷代謝及其異常

血漿中鈣磷鎂的存在形式一、體液中的電解質(zhì)

存在形式鈣磷鎂

游離形式505555

蛋白結(jié)合401030復(fù)合物103515

總濃度（mg/dL）8.6-10.32.5-4.51.7-2.4一、鈣、磷的生理功用

：（一）Ca2+的生理功能⒈降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，降低神經(jīng)、肌肉的興奮性：⒉參與凝血過程：⒊引起肌肉收縮：當(dāng)肌細(xì)胞內(nèi)儲存Ca2+受神經(jīng)沖動而釋放，Ca2+濃度增大到10-7-10-5mol/L時，Ca2+可迅速地與肌鈣蛋白的鈣結(jié)合亞基結(jié)合，引起一系列構(gòu)象改變后導(dǎo)致肌肉收縮。⒋Ca2+是重要的調(diào)節(jié)物質(zhì)：一方面作用于質(zhì)膜，影響膜的通透性及膜的轉(zhuǎn)運，一方面，在細(xì)胞內(nèi)Ca2+作為第二信使起著重要的代謝調(diào)節(jié)作用。此外，Ca2+還是許多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活劑，Ca2+還能抑制維生素D3-1α-羥化酶的活性，從而影響代謝。（二）磷的生理功能⒈血中磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）是血液緩沖體系的重要組成成分。⒉細(xì)胞內(nèi)的磷酸鹽參與許多酶促反應(yīng)，如磷酸基轉(zhuǎn)移反應(yīng)、加磷酸分解反應(yīng)等。⒊構(gòu)成核苷酸輔酶類（如NAD+、NADP+、FMN、FAD、CoA等）和含磷酸根的輔酶（如TPP、磷酸吡哆醛等），

還構(gòu)成多種重要的核苷酸（如ATP、GTP、UTP、CTP、cAMP、cGMP等）。⒋細(xì)胞膜磷脂在構(gòu)成生物膜結(jié)構(gòu)、維持膜的功能以及代謝調(diào)控上均發(fā)揮重要作用。酶蛋白及多種功能性蛋白質(zhì)的磷酸與脫磷酸化則是代謝調(diào)節(jié)中化學(xué)修飾調(diào)節(jié)的最為普遍、最為重要的調(diào)節(jié)方式，與細(xì)胞的分化、增殖的調(diào)控有密切的關(guān)系。二、鈣、磷代謝及其調(diào)節(jié)

（一）血鈣與血磷⒈血鈣：血鈣幾乎全部存在于血漿中，正常人血鈣：2.25-2.75mmol/L（10±1mg/dl）。血漿鈣分為可擴(kuò)散鈣和非擴(kuò)散鈣兩大類。非擴(kuò)散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合的鈣，約占血漿總鈣的40％。它們不通透毛細(xì)血管壁，也不具有前述生理功用。可擴(kuò)散鈣：占60％，其中15％是復(fù)合鈣，即與檸檬酸、重碳酸根等形成不解離的鈣。發(fā)揮血鈣生理作用的部分是離子鈣，占總鈣的45％。非擴(kuò)散鈣與離子鈣之間可以互相轉(zhuǎn)化。臨床上常測定血清總鈣量以觀察血清離子鈣的變化情況。目前用離子選擇電極法直接測定血清中離子鈣濃度，其正常參考值為0.94-1.26mmol/L。

血液中的磷以有機(jī)磷和無機(jī)磷兩種形式存在。有機(jī)磷酸酯和磷脂存在于血細(xì)胞和血漿中，含量甚大，血磷通常是指血漿中的無機(jī)磷。正常人血漿無機(jī)磷含量為成人1.1-1.3mmol/L（3.5-4.0mg/dl），嬰兒為1.3-2.3mmol/L（4-7mg/dl），血漿無機(jī)磷酸鹽的80％-85％以HPO42-的形式存在，其余為H2PO4-，PO43-僅含微量。

2.血磷

血鈣與血磷之間也有一定的濃度關(guān)系，正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在36-40之間，病理條件下此值可高于40或低于36。1.鈣、磷的吸收與排泄：正常成人日攝入鈣量在0.6-1.0g之間。發(fā)育期兒童、少年、孕婦及授乳婦女需較多的鈣。食物鈣主要含于牛奶、乳制品及果菜中。鈣吸收主要是在活性維生素D3調(diào)節(jié)下的主動吸收。2.鈣和磷主要通過腸管及腎排泄。

鈣和磷的來源和去路第二節(jié)鈣磷代謝及其調(diào)節(jié)

鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機(jī)體各組織對鈣磷的攝取利用和儲存等都是在活性維生素D、甲狀旁腺激素及降鈣素這三種激素的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

分泌：由甲狀旁腺的主細(xì)胞合成，初合成的是含115個氨基酸殘基的前甲狀旁腺素原，再在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)去掉N端25個氨基酸殘基形成甲狀旁腺素原，后者在高爾基復(fù)合體內(nèi)從N端去掉一個六肽，形成84個氨基酸殘基的PTH。調(diào)節(jié)：PTH的合成與分泌受細(xì)胞外液Ca2+濃度的調(diào)節(jié)，血鈣濃度低可明顯促進(jìn)PTH的合成與分泌；血鈣濃度高則抑制PTH的合成與分泌。甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH

）

功能：升高血鈣、降低血磷和酸化血液

PTH作用于骨、腎和腸黏膜靶細(xì)胞膜，活性腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，增加胞質(zhì)內(nèi)cAMP及焦磷酸鹽濃度。cAMP能促進(jìn)線粒體Ca2+轉(zhuǎn)入胞質(zhì)；焦磷酸鹽則作用細(xì)胞膜外側(cè)，使膜外側(cè)Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，結(jié)果可引起胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增加，并激活細(xì)胞膜上的“鈣泵”，將Ca2+主動轉(zhuǎn)運至細(xì)胞外液，導(dǎo)致血鈣升高。

PTH對骨的作用：促進(jìn)溶骨，提高血鈣PTH可在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)引起骨鈣動員，使密質(zhì)骨中的鈣釋放入血，此種作用迅速但不持久。數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)，PTH的作用是將前破骨細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞，使破骨細(xì)胞數(shù)目增多，引起溶骨作用和骨鈣的大量釋放。PTH對腎的作用：降低血磷，升高血鈣作用于腎遠(yuǎn)曲小管和髓袢上升段以促進(jìn)鈣的重吸收；抑制近曲小管及遠(yuǎn)曲小管對磷的重吸收，使尿磷增加。此外，PTH促進(jìn)腎活性維生素D的形成，它能促進(jìn)腎25-（OH）-D３lα-羥化酶的活性增高，從而促進(jìn)25-（OH）-D３lα-羥化作用。

PTH對小腸的作用：促進(jìn)腸管對鈣的重吸收，這一作用是通過活性維生素D來實現(xiàn)的。PTH刺激腎25-（OH）-D３lα-羥化酶，促進(jìn)lα，25-（OH）-D３的生成，后者作用于小腸，促進(jìn)小腸對鈣和磷的吸收。分泌：是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成、分泌的一種單鏈多肽激素，由32個氨基酸殘基組成，分子量3500。CT在初合成時是由136個氨基酸殘基組成的分子量為15000的前體物。血鈣低于正常時CT分泌減少。降鈣素（calcitonin，CT）CT作用的主要靶器官是骨、腎和小腸。對骨的作用：抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨基質(zhì)的分解和骨鹽溶解，同時抑制破骨細(xì)胞的生成，還有使間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞的作用，結(jié)果促進(jìn)骨鹽沉淀，降低血鈣。此外，它還抑制腎小管對磷的重吸收，以增加尿磷，降低血磷。天然存在的維生素D有兩種，即維生素D2（麥角鈣化醇，erqocalciferol）及維生素D3（膽鈣化醇，cholecalciferol）。維生素D2及D3具有相同的生理作用，且都必須在體內(nèi)進(jìn)行一定的代謝轉(zhuǎn)變，成為活化型后才能發(fā)揮其生物學(xué)作用。維生素Ｄ

活化過程：肝細(xì)胞微粒體：D3-25-羥化酶系羥化生成25-(OH)-D３。血漿運輸：與血漿中α2-球蛋白結(jié)合，運輸至腎腎近曲小管上皮細(xì)胞線粒體：lα-羥化酶系羥化生成lα,25-(OH)2-D３。

lα,25-(OH)2-D３活性比維生素D3高10-15倍，為維生素D的活化型，并被當(dāng)作激素生理作用：活性維生素D3作用的靶器官主要是小腸、骨和腎。

對小腸的作用：1.促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收和轉(zhuǎn)運的雙重作用，作用機(jī)制為①直接作用于刷狀緣，改變膜磷脂的結(jié)構(gòu)與組成，從而增加鈣的通透性；②進(jìn)入細(xì)胞核，加快DNA轉(zhuǎn)錄mRNA，促進(jìn)與Ca2+轉(zhuǎn)運有關(guān)的蛋白質(zhì)的生物合成；③刺激基底膜腺苷酸環(huán)化酶的活化。對骨的作用：促進(jìn)溶骨：1α,25-(OH)2-D3與PTH協(xié)同作用下，加速破骨細(xì)胞的形成，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，通過促進(jìn)腸管鈣、磷的吸收及促進(jìn)溶骨，使血鈣、血磷水平增高以利于骨的鈣化。也就是說，1α,25-(OH)2-D3能維持骨鹽溶解與沉積的對立統(tǒng)一過程，有利于骨的更新與生長。

對腎的作用：1α,25-(OH)2-D3對腎小管上皮細(xì)胞的作用是促進(jìn)對鈣、磷的重吸收，其機(jī)制也是增加細(xì)胞內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的生物合成。

三種激素對鈣磷代謝的影響激素腸鈣吸收溶骨作用成骨作用腎排鈣腎排磷血鈣血磷PTH↑↑↑↓↓↑↑↓CT↓（生理劑量）↓↑↑↑↓↓1α，25-(OH)2-D3

↑↑↑↑↓↓↑↑

↑升高：↑↑顯著升高；↓降低鈣磷代謝的異常包括高鈣血癥、低鈣血癥、高鈣尿癥、高磷血癥以及低橉血癥

。鈣磷代謝的異常

（一）高鈣血癥（hypercalcemia）

原因:溶骨作用增強(qiáng);小腸鈣吸收增加;腎對鈣的重吸收增加

常見病癥:惡性腫瘤;原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。高鈣血癥的病因?qū)W分類⒈溶骨作用增強(qiáng)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

PTH的異位分泌

甲狀腺功能亢進(jìn)

惡性腫瘤（白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）

廢用性骨萎縮⒉小腸鈣吸收增加維生素D攝入過量

維生素A攝入過量

類肉瘤?、衬I對鈣重吸收增多應(yīng)用噻嗪類藥物⒋其他乳-堿綜合征

腎上腺功能不全（如艾迪生?。?/p>

(二)低鈣血癥低血鈣時神經(jīng)、肌肉興奮性增加，外界刺激可引起肌肉痙攣、手足搐搦。維生素D缺乏引起的佝僂病可表現(xiàn)方頭、O形或X形腿、雞胸及念珠胸，血清堿性磷酸酶可因軟骨細(xì)胞增加而活性增高，可高達(dá)50-60布氏單位（正常值為5-15布氏單位）。⒈溶骨作用減弱，成骨作用增強(qiáng)甲狀旁腺功能低下

假性甲狀旁腺功能低下

甲狀腺功能亢進(jìn)病人手術(shù)后

低鎂血癥（酒精中毒，吸收不良綜合癥）

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移（前列腺癌）⒉腸管鈣吸收的抑制維生素D缺乏

維生素D攝入不足或紫外線照射不足

吸收不全綜合征

維生素D活化受阻⒊其他低白蛋白血癥（腎病綜合征）

急性胰腺炎

妊娠、腎功能不全

大量輸血低鈣血癥的病因?qū)W分類（三）高磷血癥（hyperphosphoremia）高磷血癥主要是由于腎排出減少，溶骨作用亢進(jìn)，磷攝入過多，磷向細(xì)胞外移出及細(xì)胞破壞等原因所造成。臨床上常伴有血鈣降低的各種癥狀和軟組織的鈣化現(xiàn)象⒈急、慢性腎功能不全腎的病變使1α，25-(OH)2-D3的生成減少，血漿鈣濃度降低，也有利于高磷血癥的發(fā)生。⒉甲狀旁腺功能低下，尿排磷減少，導(dǎo)致血磷增高。甲狀腺功能亢進(jìn)同時出現(xiàn)高鈣血癥與高磷血癥，這與溶骨作用亢進(jìn)有關(guān)。⒊維生素D中毒●骨形成標(biāo)志物：第三節(jié)骨代謝標(biāo)志物1.骨鈣素：又稱骨谷氨?；鞍祝˙CP），是人骨中最多的非膠原蛋白，是在活性維生素D3刺激下由成骨細(xì)胞合成。2.骨堿性磷酸酶3.、前膠原肽●骨吸收標(biāo)志物：1.膠原交聯(lián)2.耐酒石酸酸性磷酸酶3.尿半乳糖羥賴氨酸4.尿羥脯氨酸第十五章內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)診斷甲狀腺功能紊亂的臨床生化甲狀腺激素的生理、生化及分泌調(diào)節(jié)甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。從化學(xué)結(jié)構(gòu)看均是酪氨酸的含碘衍生物下丘腦甲狀腺素分泌的調(diào)節(jié)

T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。生物合成包括：①碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細(xì)胞可通過胞膜上的“碘泵”主動攝取血漿中的I，在過氧化酶催化下，氧化成活性碘。甲狀腺素的合成②酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）殘基。然后再在過氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MIT縮合成一分子T3，兩分子DIT縮合成一分子T4。含T3、T4的甲狀腺球蛋白進(jìn)入濾泡腔中貯存。甲狀腺激素的生理功能⒈三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝：提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率⒉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持：甲狀腺激素可與生長激素產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)未成年者的長骨骨骺增殖造骨，以及蛋白質(zhì)同化作用，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育。⒊其他作用:甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。甲狀腺功能紊亂

指各種原因所致甲狀腺激素功能異常升高產(chǎn)生的內(nèi)分泌病。病因復(fù)雜多樣，約75％為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，即Graves病，該病現(xiàn)傾向于為一種自身免疫??；另有約15％為腺瘤樣甲狀腺腫伴甲亢；近10％為急性或亞急性甲狀腺炎；垂體腫瘤、濾泡性甲狀腺癌性甲亢及異源性甲亢等均屬少見。㈠甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）甲亢主要表現(xiàn)為：①高代謝綜合征：由于三大營養(yǎng)物質(zhì)及能量代謝亢進(jìn)，食多但消瘦，怕熱多汗，基礎(chǔ)代謝率明顯升高。對膽固醇分解代謝的促進(jìn)使血清膽固醇降低。甲狀腺激素水平過高時，蛋白質(zhì)特別是肌蛋白的分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)肌肉萎縮、乏力、血及尿中肌酸明顯升高、超出正常上限數(shù)倍等負(fù)氮平衡表現(xiàn)。②神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，煩躁易激動，肌顫等。③心率加快，心輸出量增多，收縮壓升高而脈壓差增大，可出現(xiàn)心律失常。④突眼癥及甲狀腺腫大等。

由各種原因所致甲狀腺激素功能低下的多種內(nèi)分泌病統(tǒng)稱。其中有各種原因，如甲亢或癌腫放射治療、手術(shù)切除過多、慢性甲狀腺炎癥、低碘或高碘、抗甲亢藥過量等，直接影響甲狀腺T3、T4合成分泌減少所致的甲狀腺性甲減占絕大多數(shù)，其次為腫瘤、放療、手術(shù)等損傷下丘腦或垂體，使TRH和（或）TSH釋放不足所致甲減，但此時多為復(fù)合性內(nèi)分泌紊亂。遺傳性甲狀腺激素受體缺陷性甲減極為罕見。

(二)甲狀腺功能減退（hypothyroidism）甲狀腺功能紊亂的生化診斷

T3、T4在血中均99％以上和TBG等血漿蛋白結(jié)合，游離部分更能可靠反映甲狀腺激素的生物活性，因此，血清甲狀腺激素測定包括總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）和游離T4（FT4）測定。此外，為排除血漿蛋白結(jié)合率改變的影響，尚有測定甲狀腺激素結(jié)合比值（131I-T3樹脂攝取率）、游離T4、T3指數(shù)等方法。

血清甲狀腺激素測定

⒈血清TT4、TT3及FT4、FT3測定目前均用免疫化學(xué)法。TT3、TT4早期多用125I標(biāo)記T3或T4的放射免疫法測定，現(xiàn)在用多相酶聯(lián)免疫法（ELISA）、均相酶放大免疫法（EMIT）及數(shù)種熒光免疫法分別測定血清TT4或TT3的技術(shù)已廣泛應(yīng)用，并能實現(xiàn)自動化檢測。測定FT4、FT3以平衡透析前后免疫化學(xué)測定法為標(biāo)準(zhǔn)參考方法，但本法耗時且成本高。FT4或FT3抗體結(jié)合的標(biāo)記T4或T3類似物法；亦有采用抗體標(biāo)記法；還有將相應(yīng)抗體固定于測定池壁上，待血清中FT4或FT3與其結(jié)合后，除去血清再加入標(biāo)記FT4或FT3，根據(jù)競爭性結(jié)合原理，測定血清中FT4或FT3的“兩步法”

FT4及FT3由于血清濃度甚低，受檢測方法、試劑盒質(zhì)量、實驗室條件等的影響顯著，文獻(xiàn)報告正常值差異大。FT4平均為19-30pmol/L（1.5-3ng/dl），F(xiàn)T3為6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl）。

⒉甲狀腺激素結(jié)合比值（thyroidhormone-bindingratio，THBR）試驗其原理為血清中的T4與TBG的結(jié)合較T3牢固，因此在血清中加入過量125I-T3，125I-T3將只能與未被T4及T3結(jié)合的游離TBG結(jié)合，以樹脂或紅細(xì)胞攝取游離的125I-T3后計量，與正常標(biāo)準(zhǔn)血清比較，可計算出待測血清的THBR。THBR可間接反映TT4及TBG濃度，當(dāng)血清TBG濃度正常時，TT4及TT3與THBR平行。正常參考值為0.98-1.00。

⒊游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I）根據(jù)TT4、TT3和THBR結(jié)果，分別按FT4I＝TT4×THBR及FT3I＝TT3×THBR計算得。TT4以μg/dl表示時，F(xiàn)T4I正常值參考范圍為2.2-14.0；TT3以ng/dl表示時，F(xiàn)T3I正常值參考范圍為130-165。⒈促甲狀腺激素（TSH）檢測

TSH均用免疫化學(xué)法測定。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會及許多國家學(xué)者均推薦將TSH測定作為甲狀腺功能紊亂實驗室檢查的首選項目甲狀腺分泌調(diào)節(jié)功能測定及意義

⒉甲狀腺功能動態(tài)試驗

放射性碘攝取試驗：

甲狀腺激素抑制試驗：

第十六章神經(jīng)和精神疾病的生物化學(xué)第三節(jié)神經(jīng)和精神疾病生物化學(xué)診斷

神經(jīng)性或精神性疾病的診斷，根據(jù)其致病原因可采用各種不同的檢查方法，其中有的實驗室生化檢查對某些神經(jīng)或精神性疾病的診斷可提供非常有價值的依據(jù)，但大多只是作為一種輔助檢查，提供診斷的信息。測定的標(biāo)本常采用CSF，因血、尿或其它體液中的物質(zhì)含量不能確切地反映腦內(nèi)情況。檢測的內(nèi)容多為蛋白質(zhì)、酶和神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物。一、蛋白質(zhì)檢查（一）總蛋白質(zhì)

CSF是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無色透明液體。正常CSF中的蛋白質(zhì)80％以上通過超濾作用來自于血漿，但不同部位的CSF標(biāo)本，其蛋白質(zhì)有差異。正常不同部位CSF蛋白質(zhì)總量為：腦室液50-150mg/L；腦池液150-250mg/L；腰池液150-450mg/L。CSF蛋白質(zhì)總量隨年齡增長而增高，兒童為100-200mg/L，20-50歲約為150-450mg/L，老年人可達(dá)600mg/L。足月新生兒生后6天為300-2000mg/L，6-30天為300-1500mg/L，1-6個月為300-1000mg/L，早產(chǎn)新生兒4000mg/L。但正常成人超過450mg/L，一般是病理性的增高，可見于感染、出血、占位性病變及蛛網(wǎng)膜粘連等。多次電休克治療后可見CSF總蛋白質(zhì)增高。產(chǎn)物。CSF蛋白電泳呈現(xiàn)前清蛋白含量異常增高時，多見于腦積水、腦外傷、腦萎縮及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變等疾病。含量下降見于腦內(nèi)炎性疾病。CSF免疫電泳可提示血腦屏障滲透性改變的嚴(yán)重程度，如β-脂蛋白升高，證明滲透性明顯增加；α1-巨球蛋白升高，提示滲透性中等增加；IgA升高表示滲透性輕度增加：γ-球蛋白增高，常見于脫髓鞘性疾?。ǘ喟l(fā)性硬化及麻痹性癡呆）。（二）蛋白指數(shù)⒈白蛋白指數(shù)CSF中的白蛋白完全通過血腦屏障來自于血漿。其白蛋白指數(shù)計算公式為：當(dāng)指數(shù)＜9時，認(rèn)為血腦屏障無損害；若指數(shù)為9-14，有輕度損害；指數(shù)為15-30，中度損害；指數(shù)為31-100，嚴(yán)重?fù)p害；指數(shù)＞100，表明屏障完全崩潰。⒉IgG和白蛋白比率在脫髓鞘疾病時，由于鞘內(nèi)合成免疫球蛋白增加，CSF中免疫球蛋白亦增加，測定CSF中IgG和白蛋白比率對脫髓鞘疾病診斷有一定價值。比率=CSF中IgGmg/dL/CSF中白蛋白mg/dL

70％多發(fā)性硬化病例比率＞0.27。

（三）特異性蛋白質(zhì)⒈β-淀粉樣蛋白（β-AmyloidProtein）AD患者腦脊液中存在β-淀粉樣蛋白，測定該蛋白質(zhì)對AD的診斷有重要價值。顱腦外傷亦可出現(xiàn)β-淀粉樣蛋白。⒉APP（β-淀粉樣蛋白前體，β-AmyloidPrecursorProtein）AD患者腦脊液、血漿及血小板中均存在APP，為β-淀粉樣蛋白的前體物質(zhì)。⒊C反應(yīng)蛋白正常人腦脊液中無C反應(yīng)蛋白，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染時，患者血清和CSF中C反應(yīng)蛋白升高⒋β2-微球蛋白（β2-M）正常成人CSF中β2-M含量為11.5±37mg/L，當(dāng)顱內(nèi)感染，癲癇、腫瘤、腦梗塞、格林-巴利綜合征等疾病時可見β2-M含量升高。⒌免疫球蛋白CSF中IgG、IgA及IgM的檢測對某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷或鑒別診斷有意義，如結(jié)核性腦膜炎，IgA增高顯著；化膿性腦膜炎，IgM顯著增高；病毒性腦膜炎時IgA及IgM無明顯改變。二、酶活力測定

CSF中酶活力測定可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，因CSF中酶濃度一般不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外疾病的影響。⒈LDH及同工酶增高見于癲癇、腦腫瘤、癡呆、腦膜炎、腦積水、肌萎縮側(cè)束硬化、腦血管性疾病及腦外傷等。⒉GOT增高見于癡呆、癲癇、腦外傷、小腦病變、腦腫瘤、周圍神經(jīng)病及多發(fā)性硬化

⒊CPK（CK）同工酶增高見于早期假肥大型肌營養(yǎng)不良癥、腦腫瘤、癲癇、腦膜炎、腦損傷及腦血管性疾病等。⒋酸性磷酸酶增高可見于腦萎縮、腦腫瘤、腦膜炎及多發(fā)性硬化等。⒌核糖核酸酶（RNase）增高見于癲癇、腦腫瘤、癡呆、脫髓鞘性疾病及腦膜炎等。⒍多巴胺-β-羥化酶（DβH）精神分裂癥患者血中DβH活性增高，而老年性癡呆患者CSF中DβH活性降低。⒎蛋白酶及鳥嘌呤酶增高見于多發(fā)性硬化。⒏乙酰膽堿酯酶（AchE）及假膽堿酯酶（BchE）Alzheimer病患者腦脊液中AchE活性降低，但血漿及腦脊液中BchE活性增高。癲癇患者血清AchE顯著增高。⒐β-葡萄糖苷酶增高見于脫髓鞘性疾病、糖尿病性神經(jīng)病、癲癇、腦腫瘤及細(xì)菌性腦膜炎等。三、神經(jīng)遞質(zhì)的檢查神經(jīng)遞質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及人的精神活動起著重要的作用，某些神經(jīng)系統(tǒng)的疾病及精神病可表現(xiàn)出神經(jīng)遞質(zhì)代謝的變化，臨床上檢測神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝物對其診斷具有一定的意義。⒈Ach癲癇發(fā)作時患者血液及腦脊液中Ach含量顯著增高，急性顱腦損傷，腦脊液中Ach含量升高。⒉DA及HVA帕金森病（Parkinsondisease，PD）患者CSF中DA的代謝產(chǎn)物HVA含量降低；癲癇病人CSF中DA及HVA顯著降低；精神分裂癥病人血漿中HVA升高。⒊5-HT及5-HIAA精神分裂癥病人血中5-HT含量減少，抑郁性精神病患者CSF中5-HIAA含量降低；PD及癲癇患者CSF中5-HT及5-HIAA降低；精神發(fā)育遲滯的病兒血中5-HT含量減少，CSF及尿中5-HIAA含量亦降低；顱腦外傷及腦血管疾病患者CSF中5-HIAA含量上升。⒋GABA癲癇病人CSF中GABA含量明顯下降。⒌谷氨酸PA病人CSF中谷氨酸含量減少。⒍神經(jīng)肽⑴內(nèi)啡肽：躁狂癥患者CSF中β-內(nèi)啡肽含量升高，癥狀緩解時下降；精神分裂患者CSF中β-內(nèi)啡肽含量明顯升高，急性精神分裂癥時其含量超過正常的10倍。而AD患者CSF中β-內(nèi)啡肽卻減少。⑵生長抑素（14肽）：Alzheimer型老年性癡呆患者CSF中生長抑素明顯減少。167

糖代謝紊亂臨床上是指血糖（bloodglucose）濃度過高或過低，其中以糖尿病最為常見。糖代謝紊亂

168第一節(jié)高血糖癥與糖尿病

一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機(jī)制二、糖尿病與分型三、糖尿病的主要代謝異常四、代謝綜合征五、糖尿病的常見并發(fā)癥169一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機(jī)制

血糖定義：血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖濃度：3.89～6.11mmol/L范圍內(nèi)。調(diào)節(jié)血糖濃度的主要因素：神經(jīng)、內(nèi)分泌激素和肝臟。

170血液中葡萄糖的主要來源與去路

圖11-1血糖的來源與去路171降低血糖的激素：胰島素、胰島素樣生長因子升高血糖的激素：胰高血糖素、腎上腺素等（一）內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)

172胰島素（insulin，INS）是由胰腺的胰島β細(xì)胞合成和分泌的多肽激素。人胰島素含51個氨基酸殘基，分子量為5808，由A、B兩條鏈通過兩個鏈間二硫鍵連接而成。胰島素1.降低血糖的激素

173胰島素的合成首先在胰島β細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成102個氨基酸殘基的前胰島素原，進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后被酶切去信號肽，生成86個氨基酸殘基的胰島素原(PI)，PI在高爾基體內(nèi)，在蛋白水解酶作用下，生成具有活性的51個氨基酸殘基的胰島素和無活性的31個氨基酸殘基的C肽等摩爾數(shù)分泌入血。PI是胰島素的前體和主要的儲存形式，生物活性只有胰島素的10%。174正常人的胰島素呈脈沖式分泌，每小時基礎(chǔ)分泌量1U，每日約40U。人體在生理情況下，胰島素分泌有兩種形式，一種是持續(xù)性基礎(chǔ)分泌，另一種是進(jìn)餐刺激性增高分泌。葡萄糖、氨基酸能刺激胰島素分泌；高血糖等因素可以抑制胰島素分泌。胰島素的釋放175胰島素的釋放176主要由肝臟攝取并降解，胰島素半壽期為5min~10min。胰島素的降解胰島素主要作用的靶組織或靶器官是肝臟、骨骼肌和脂肪組織。胰島素作用機(jī)制是胰島素與靶細(xì)胞膜特異性受體結(jié)合，通過胰島素－胰島素受體－胰島素受體底物1-磷脂酰肌醇-3-激酶途徑調(diào)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。作用機(jī)制177作用機(jī)制178促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖氧化利用、促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生，使血糖降低。促進(jìn)脂肪和蛋白合成，抑制其分解。胰島素的生理作用179胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactors，IGF)是一種多肽，與胰島素結(jié)構(gòu)相似，主要為IGFⅠ和IGFⅡ。胰島素樣生長因子

IGFⅠ主要在生長激素的調(diào)控下由肝臟產(chǎn)生，又稱為生長調(diào)節(jié)素C。血液中的IGF濃度約比胰島素高1000倍，大部分以蛋白結(jié)合的形式存在，少量以游離形式存在。其他組織