重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持課件

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí)怎么給給什么具體實(shí)例重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義負(fù)平衡會(huì)導(dǎo)致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機(jī)病人脫機(jī)困難干擾組織修復(fù)，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負(fù)擔(dān)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——機(jī)體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——能量需求

能量需求（/kg.d）休息狀態(tài)25-30Kcal輕體力活動(dòng)30-35Kcal中體力活動(dòng)35-40Kcal重體力活動(dòng)>40Kcal重癥病人能量需求25-45Kcal體重按照理想體重和實(shí)際體重的均值計(jì)算重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能特點(diǎn)每克營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝產(chǎn)生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白質(zhì)：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白質(zhì)RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持3、熱氮比1959年，F(xiàn)rancisMorre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質(zhì)），需要同時(shí)提供628kJ（150kcal）的熱量。非蛋白熱氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持4、營(yíng)養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)熱比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白質(zhì)：1.2-1.8g/kg.d非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持4、營(yíng)養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃腸道功能是否紊亂（腹腔內(nèi)疾患）胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持全胃腸外營(yíng)養(yǎng)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持全胃腸外營(yíng)養(yǎng)要素常規(guī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質(zhì)含氮16%，無(wú)水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g，其它營(yíng)養(yǎng)成份1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲營(yíng)養(yǎng)液滲透壓：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

電解質(zhì)—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

電解質(zhì)150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L滲透壓

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸道功能癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗表現(xiàn)：胃潴留吸入肺炎

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持脂肪制劑-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-攜帶脂溶性維生素

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸制劑

-1克氮=6.25克蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)中氮的含量占16%-氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量

-3-20%-分類:必需AA

非必需條件必需重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持平衡氨基酸：8.5%樂(lè)凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%。機(jī)體內(nèi)Gln的75%儲(chǔ)存于骨骼肌中，其余在肝臟中。Gln轉(zhuǎn)運(yùn)1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)臟器官的主要載體。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的合成前體Gln是胃腸道細(xì)胞代謝的重要原料。Gln缺乏將導(dǎo)致腸道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細(xì)菌移位重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持三合一(全合一)

組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)微量元素維生素優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低減少線路操作

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持全合一優(yōu)點(diǎn)所有成分無(wú)菌混合自動(dòng)混合儀輸液時(shí)的操作減少管道和泵的費(fèi)用減少儲(chǔ)存簡(jiǎn)便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強(qiáng)適合應(yīng)用于液體受限的患者性價(jià)比可能更好重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血糖血清電解質(zhì)血脂血脂廓清試驗(yàn)肝、腎功

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Ifthegutworks,useit!當(dāng)腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌保護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導(dǎo)管、胃/腸造瘺等病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開(kāi)始40～60ml/h，以后每24小時(shí)增加10ml/h若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，說(shuō)明注入過(guò)快或量過(guò)大，需及時(shí)調(diào)整

重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持舉例-體重60kgTPN計(jì)算

PN：30Kcal*60kg=1800Kcal糖55%50%GSml脂肪45%20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳ml蛋白質(zhì)（熱氮比）：氨基酸mlGln100ml15%KCL30ml（生理需要量結(jié)合腎功能）NaCL3-5g（生理需要量-抗生素氯化鈉輸入量）水溶性維生素10ml脂溶性維生素