中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南解讀 -總論篇

2021中國

高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南解讀?總論篇?中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)Contents01指南制定背景02推薦總則及推薦意見03高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程04總結(jié)和展望高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高〞痛風(fēng)已成為常見病Biomed.Res.Int.

2021,7:628-30高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.中華內(nèi)科雜志.2021,56(3):235-248中國大陸高尿酸血癥的患病率13.3%，患病人數(shù)已超過1.2億中國大陸痛風(fēng)的患病率為1.1%，患病人數(shù)已超過1700萬中國大陸高尿酸血癥患病率地區(qū)分布患病率（%）>20%10~20%<10%無數(shù)據(jù)中國大陸痛風(fēng)患病率地區(qū)分布患病率（%）>1%無數(shù)據(jù)中國高尿酸血癥與痛風(fēng)流行病學(xué)Bone.,2021,84:189-193;BMCMusculoskel.Dis.,2021,14:363;Arch.Osteoporos.,2021,10:36;Nucleos.Nucleot.Nucl.,2021,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2021,12:31痛風(fēng)石致殘率：36.8%痛風(fēng)石致死率：9.1%關(guān)節(jié)畸形心肌堵塞↑2.5倍，死亡率↑5倍腦卒中↑3倍，死亡率↑10倍心腦血管疾病痛風(fēng)性腎病患病率高達(dá)74%，已成為慢性腎衰的重要來源痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)石是痛風(fēng)致殘、致死的重要原因發(fā)生率：中國18%

vs日本1%痛風(fēng)石高尿酸血癥與痛風(fēng)的危害無論社區(qū)還是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在痛風(fēng)診療方面仍存在盲區(qū)和誤區(qū)社區(qū)醫(yī)生三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生降尿酸期間，痛風(fēng)急性發(fā)作，停用降尿酸藥物認(rèn)為秋水仙堿有降尿酸作用降尿酸控制目標(biāo)不明確中華內(nèi)科雜志,2021,58(4):288-29322%24%社區(qū)醫(yī)生三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生46%32%13.1%12.7%社區(qū)醫(yī)生三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生中國高尿酸血癥與痛風(fēng)管理現(xiàn)狀患者重視程度低，用藥依從性差40.9%的痛風(fēng)患者在過去1年內(nèi)完全未治療，藥物依從率僅21.6%第一次痛風(fēng)發(fā)作后，1個(gè)月內(nèi)復(fù)診率僅20%，6個(gè)月僅3.9%3.9%21.6%81%81%的患者存在“不痛不治〞現(xiàn)象中華內(nèi)科雜志.2021;57(1),27-31Medicine,2021,96(45):e8532.廣東醫(yī)學(xué),2021(19).中國高尿酸血癥與痛風(fēng)管理現(xiàn)狀收集2021年9月至2021年2月在中國國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心登記注冊(cè)的全國27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀。結(jié)果：治療4周、12周和24周復(fù)診患者中的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率分別為18.9%〔267/1412〕、29.1%〔215/739〕和38.1%〔101/265〕。中華內(nèi)科雜志.2021;57(1),27-31.中國高尿酸血癥與痛風(fēng)管理現(xiàn)狀18.9%29.1%38.1%1個(gè)月達(dá)標(biāo)率3個(gè)月達(dá)標(biāo)率6個(gè)月達(dá)標(biāo)率發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)方法學(xué)支持：蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE中國中心參與學(xué)科：內(nèi)分泌、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科中國大陸高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南指南制訂方法學(xué)—GRAD分級(jí)12指南的發(fā)起、指南工作組成立臨床問題的遴選和確定3臨床問題解構(gòu)及證據(jù)檢索4證據(jù)體的形成和質(zhì)量評(píng)價(jià)2021.03廣州2021.04-06蘭州5患者偏好、價(jià)值觀、本錢效益分析6推薦意見的形成2021.07煙臺(tái)2021.10濟(jì)南2021.12北京2輪Delphi法投票國際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)IPGRP-2021CN018指南：AGREEII系統(tǒng)評(píng)價(jià)：AMSTARRCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)：ROB隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究：NOS

文獻(xiàn)檢索指南制訂流程Contents01指南制定背景02推薦總則及推薦意見03高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程04總結(jié)和展望指南總那么總則1建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式:包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入……總則2建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍總則3建議所有高尿酸血癥和痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查和監(jiān)測靶器官損害和控制相關(guān)合并癥推薦意見-基于10個(gè)問題問題1：痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床分型問題2：無病癥高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)問題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)問題4：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇問題5：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo)問題6：痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療問題7：痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施問題8：難治性痛風(fēng)的定義和治療原那么問題9：高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇問題10：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者有合并癥時(shí)相關(guān)藥物的選擇Contents01指南制定背景02推薦總則及推薦意見03高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程04總結(jié)和展望高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程高尿酸血癥適用痛風(fēng)適用高尿酸血癥與痛風(fēng)適用高尿酸血癥痛風(fēng)診斷ULT起始與目標(biāo)合并癥治療診斷ULT起始與目標(biāo)抗炎鎮(zhèn)痛治療ULT藥物選擇堿化尿液手術(shù)治療預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)發(fā)作慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作痛風(fēng)亞臨床痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)的診斷高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)非同日、2次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人，不分男性、女性）分型根據(jù)UUE和FEua，分為腎臟排泄不良型腎臟負(fù)荷過多型混合型和其他型痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)難治性痛風(fēng)指具備以下三條中至少一條：（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，血尿酸仍≥360μmol/L；（2）接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；（3）存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石亞臨床痛風(fēng)無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕高尿酸血癥有合并癥無合并癥高尿酸血癥與痛風(fēng)ULT起始與目標(biāo)540μmol/L300μmol/L480μmol/L360μmol/L420μmol/L痛風(fēng)有合并癥無合并癥高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)

痛風(fēng)的合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲；建議血尿酸控制在＜300μmol/LULT藥物選擇聯(lián)合用藥單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用重組尿酸酶制劑聚乙二醇重組尿酸酶：用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療促尿酸排泄藥物苯漠馬?。焊吣蛩嵫Y與痛風(fēng)患者一線用藥；應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液；起始劑量25mg/d,2?4周可增加25mg/d,最大劑量100mg/d；禁用于腎結(jié)石者，慎用于合并慢性肝病者黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者一線用藥；使用前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，特別是CKD3-4期者；CKD1-2期，起始劑量100mg/d,每2?4周增加100mg/d,最大劑量800mg/d；CKD3?4期，起始劑量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大劑量200mg/d；CKD5期禁用非布司他：痛風(fēng)患者一線用藥；起始劑量20mg/d,2?4周可增加20mg/d,最大劑量為80mg/d；合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用；CKD4-5期降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他，最大劑量40mg/d選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型在痛風(fēng)發(fā)作緩解2-4周起始降尿酸藥物治療藥物治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，不建議停用降尿酸藥物堿化尿液建議高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值＜6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，定期監(jiān)測晨尿pH值，可應(yīng)用簡易尿pH儀自行監(jiān)測pH值＜6.0時(shí)，建議服用枸椽酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2-6.9,以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解手術(shù)治療痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥〔感染、破潰、壓迫神經(jīng)等〕嚴(yán)重影響生活質(zhì)量出現(xiàn)以下情況可考慮手術(shù)治療高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并癥用藥合并高血壓合并高三酰甘油血癥/高膽固醇血癥合并糖尿病建議降壓藥物首選氯沙坦和〔或〕鈣通道阻滯劑不推薦噻嗪類和祥利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特合并高膽固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣合并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物次選不升高血尿酸的藥物痛風(fēng)發(fā)作&慢性關(guān)節(jié)炎的抗炎鎮(zhèn)痛治療秋水仙堿或NSAID糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥IL-1或TNF-a拮抗劑C0X-2抑制劑預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量NSAID（不超過常規(guī)劑量的50%）或糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松≤10mg/d）預(yù)防發(fā)作至少維持3~6個(gè)月建議從小劑量起始降尿酸藥物治療，緩慢加量，防止或減少痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量〔0.5?1mg/d〕秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作至少維持3?6個(gè)月腎功能不全患者，根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量Contents01指南制定背景02推薦總則及推薦意見03高尿酸血癥與痛風(fēng)診治流程04總結(jié)和展望總結(jié)-本指南的特色1提出患者對(duì)疾病認(rèn)知的重要性以及高尿酸血癥與痛風(fēng)需長期乃至終生治療的概念2提出“亞臨床痛風(fēng)”概念3對(duì)堿化尿液相關(guān)問題給予明確推薦4對(duì)患者教育、HLA-B*5801檢測及非布司他的使用進(jìn)行了基于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的推薦5首次對(duì)合并癥的相關(guān)用藥進(jìn)行了推薦，并提出多病并存時(shí)“綜合治療”的理念6提出“難治性痛風(fēng)”的概念并對(duì)其管理和治療方案進(jìn)行了詳細(xì)推薦7對(duì)選擇性COX-2抑制劑的合理選擇給出了明確推薦意見2021中國

高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南總結(jié)-本指南與其他指南的不同之處對(duì)全身糖皮質(zhì)激素在急性痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用做了嚴(yán)格限制，并特別注明需關(guān)注糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用關(guān)節(jié)腔穿刺是一種有創(chuàng)操作，對(duì)技術(shù)有一定要求，在我國痛風(fēng)從業(yè)者中尚未全面開展，因此未對(duì)關(guān)節(jié)腔激素治療形成推薦意見關(guān)節(jié)腔激素治療指南采納了我國的研究結(jié)果，對(duì)別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆的起始劑量和劑量調(diào)整的推薦意見均不同于歐美國家和日本的指南。有些在國外指南中已有推薦、國內(nèi)尚未上市的藥物(如重組尿酸氧化酶)，基于國外證