2023胎盤植入診斷和處理指南（附處理流程圖）

性疾病診斷和處理指南(2023)》,詳細(xì)闡述了胎盤植入性疾病的定目前國(guó)際上統(tǒng)一規(guī)范化命名為胎盤植入性疾病(PAS),并根據(jù)胎盤絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲的深度分為：侵入深度為子宮淺肌層的粘連型胎盤植入(PC)、侵入深度為子宮深肌層的植入型胎盤植入(PI)和穿透子宮壁全層到達(dá)子宮漿膜層甚至侵入子宮比鄰器官的穿透型胎盤植入(PP)。PI及PP又合稱為侵入性胎盤植入。患者可以同時(shí)出現(xiàn)上述3種狀況，診斷以最嚴(yán)重的為準(zhǔn)。PAS根據(jù)植入面積又可分為部分性胎盤植入(partialplacentaaccreta)和完全性胎盤植入(completeplacentaaccreta),該分類法目前不常用。PAS是孕期子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)科緊急子宮切除乃至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,因此PAS的早期診斷與管理對(duì)改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。根據(jù)評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)(GRADE)方法對(duì)證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)(表1)。表1GRADE證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度的表示方法含義證據(jù)等級(jí)評(píng)估結(jié)果的可信性結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評(píng)估都很不確定推薦強(qiáng)度強(qiáng)推薦明顯顯示干預(yù)措施利大于弊弱推薦利弊不確定或利弊相當(dāng)【專家觀點(diǎn)或推薦1】PAS的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作次數(shù)相關(guān)。剖宮產(chǎn)史伴前置胎盤是PAS最為重要的高危因素(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)。PAS與剖宮產(chǎn)史及其次數(shù)、前置胎盤顯著相關(guān)，其他相關(guān)高危因素還包括：(1)既往子宮手術(shù)史(子宮內(nèi)膜或肌層受損),如刮宮術(shù)、手取胎盤、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮內(nèi)膜消融術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)；(2)子宮病變或結(jié)構(gòu)畸形：如宮腔粘連、雙角子宮和子宮腺肌癥等；(3)其他：體外受精-胚胎移植受孕、高齡妊娠和雙胎。【專家觀點(diǎn)或推薦2】早孕期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(CSP)的孕婦發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)高，是孕期出血、子宮破裂及圍分娩期子宮切除的高風(fēng)險(xiǎn)人群(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)低)。【專家觀點(diǎn)或推薦3】產(chǎn)前診斷PAS有利于提供最佳的產(chǎn)科管理，可顯著降低PAS孕婦大出血發(fā)生率以及孕產(chǎn)婦死亡率(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦4】超聲和MRI是產(chǎn)前診斷PAS的主要方法，超聲是診斷和孕期隨診PAS的首選，MRI暫不適宜作為常規(guī)手段(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)高)。MRI可作為超聲的補(bǔ)充手段，適用于后壁胎盤和/或超聲提示侵犯宮旁組織者?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦5】超聲評(píng)估極為重要，但超聲無(wú)異常發(fā)現(xiàn)不能完全除外PAS。臨床實(shí)踐中須重視臨床高危因素，由具備PAS診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)一步診斷或排除PAS(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)。超聲檢查是產(chǎn)前診斷PAS的一線方法。微血管成像是一種新型的超聲技術(shù)，在血流監(jiān)測(cè)、血管顯示方面具有優(yōu)越性，有望在PAS檢查方面發(fā)揮重要作用。既往有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者行超聲檢查時(shí)應(yīng)特別注意是否合并PAS。經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹部超聲在評(píng)估胎盤位置、距離宮頸內(nèi)口的距離以及子宮頸管長(zhǎng)度【專家觀點(diǎn)或推薦6】PAS患者分娩時(shí)的臨床診斷較病理診斷更有價(jià)值(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)低)。PAS的病理診斷基于顯微鏡下胎盤床絨毛組織和肌層之間的附著或侵入關(guān)系，單純胎盤病理檢查取材有限，只有子宮切除標(biāo)臨床診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見表2。表2胎盤植入性疾病臨床分級(jí)系統(tǒng)2剖宮產(chǎn)陰道分娩需要人工剝離胎盤，部分胎盤異常黏附3剖宮產(chǎn)陰道分娩需人工剝離胎盤。胎盤全部黏附4胎盤組織穿透子宮漿膜層，膀胱和子宮之間56外的其他器官料提示可疑PAS,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有能力處置PAS的醫(yī)療中心(具備處理PAS經(jīng)驗(yàn)、母兒重癥監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科麻醉、充足血源等條件),接診機(jī)構(gòu)應(yīng)再次充分評(píng)估并制訂合理處置預(yù)案(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦8】PAS患者并發(fā)癥多，分娩前可采用O20 (online-to-offline)管理，通過線上與線下，如門急診、住院形成一個(gè)綠色通道閉環(huán)，及時(shí)響應(yīng)，從而降低產(chǎn)前出血等急性事件帶來(lái)的嚴(yán)重后果(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦9】產(chǎn)前診斷PAS且合并妊娠期貧血的孕婦，應(yīng)積極糾正貧血，維持血紅蛋白水平≥110g/L,紅細(xì)胞壓積≥30%(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)。【專家觀點(diǎn)或推薦10】PAS合并前置胎盤病情穩(wěn)定者建議孕34～37周終止妊娠，若病情嚴(yán)重或危及母胎生命，無(wú)論孕周大小均須考慮立即終止妊娠(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)低)。對(duì)于PAS患者何時(shí)終止妊娠極具爭(zhēng)議。胎齡34周新生兒存活率>98%,對(duì)于PAS合并前置胎盤患者，孕34周前的處理原則是在保障母體安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周。若早期早產(chǎn)不可避免,建議孕32～34周前使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)，【專家觀點(diǎn)或推薦11】產(chǎn)前應(yīng)用超聲評(píng)分體系可對(duì)PAS嚴(yán)重程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)。超聲已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查，PAS的多種典型超聲聲像也被普遍印證。胎盤侵犯深度、范圍與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者預(yù)后相關(guān)，如術(shù)中出血量、成分血輸注量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(膀胱、輸尿管或腸道損傷)發(fā)生率、住院時(shí)間和轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房率等?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦12】全身麻醉、區(qū)域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情、產(chǎn)科手術(shù)難易及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)意見決定(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)。全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉均可在PAS患者手術(shù)中采用，但仍有8%～45%的病例術(shù)中需由區(qū)域性麻醉轉(zhuǎn)為全身麻【專家觀點(diǎn)或推薦13】腹壁切口選擇與PAS嚴(yán)重程度和胎盤附著位置相關(guān)，可采用下腹壁橫切口或腹部正中切口(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)。腹壁切口選擇視個(gè)體情況而定。腹壁切口的選擇應(yīng)考慮到在胎盤上緣切開子宮所需要的空間，術(shù)前或術(shù)中可通過超聲檢查明確胎盤邊緣。如產(chǎn)前診斷PAS,且為前壁的前置或低置胎盤伴【專家觀點(diǎn)或推薦14】PP可通過血管介入手段進(jìn)行血管暫時(shí)阻斷與序貫栓塞，但須有嚴(yán)格適應(yīng)證(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)。PAS患者可發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)手術(shù)前(術(shù)前預(yù)置，胎兒娩出后再阻斷血管)、手術(shù)中行血管阻斷術(shù)可暫時(shí)阻斷其血流，減少術(shù)中出血，且有利于暴露手術(shù)視野和爭(zhēng)取充足的時(shí)間縫合、結(jié)扎止血。動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是產(chǎn)婦血栓形成的高危因若無(wú)出血傾向，建議采取抗凝措施。栓塞治療僅適用于產(chǎn)科性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦；當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首【專家觀點(diǎn)或推薦15】胎盤原位保留可增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血、嚴(yán)重感染及子宮切除等的風(fēng)險(xiǎn)，PAS剖宮產(chǎn)術(shù)中行胎盤原位保留需慎重；PAS經(jīng)陰道分娩行胎盤原位保留須權(quán)衡利弊并充分醫(yī)患溝通，產(chǎn)后需長(zhǎng)期隨訪并聯(lián)合其他治療措施(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦16】并非所有PAS患者均需切除子宮，應(yīng)根據(jù)胎盤植入嚴(yán)重程度、類型，在術(shù)前進(jìn)行全面、科學(xué)的評(píng)估后再?zèng)Q定保留或者切除子宮。選擇適合的人群進(jìn)行保守治療，可通過"Triple-P"等各種方法保留子宮，保守方法各有利弊，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況審慎選擇使用(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦17】對(duì)于前置胎盤合并PAS采取全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)取決于術(shù)中PAS具體情況(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)。術(shù)中有下列情況時(shí)應(yīng)行子宮切除術(shù)：(1)圍分娩期出現(xiàn)大出血，經(jīng)保守治療仍有活動(dòng)性出血；(2)保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染；(3)子宮破裂修補(bǔ)困難?？筛鶕?jù)患者具體情況決定采用全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。并未發(fā)現(xiàn)次全子宮切除術(shù)較全子宮切除術(shù)可減少尿路損傷。超過一半(55%)的母胎醫(yī)學(xué)專家推薦使用全子宮切除術(shù)，其他(45%)專家推薦使用保留子宮頸的次全子宮切除術(shù)。目標(biāo)為導(dǎo)向的按需輸血方案，以維持血紅蛋白水平≥80g/L,級(jí)低)。PAS發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，產(chǎn)科大出血時(shí)可采用大量輸血方案和目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案，目前尚無(wú)針對(duì)PAS的輸血策略，根據(jù)現(xiàn)有產(chǎn)后出血輸血證據(jù)并參考2023年發(fā)表的“產(chǎn)科輸血治療凝血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者出血量、出血速度及預(yù)期達(dá)到的輸血目標(biāo)值制訂個(gè)體化的輸血策略?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦19】術(shù)中自體血回輸技術(shù)的使用減少了異體血的輸注(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)中)?！緦＜矣^點(diǎn)或推薦20】剖宮產(chǎn)時(shí)意外識(shí)別出PAS,視術(shù)中情況與手術(shù)進(jìn)程制訂最佳處理方案(弱推薦，證據(jù)等級(jí)低)。產(chǎn)前未診斷PAS而在剖宮產(chǎn)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)PAS,需緊急制訂合適的應(yīng)對(duì)策略：若未切開子宮且沒有立即分娩的指征，可暫時(shí)中止手術(shù)，母胎情況穩(wěn)定可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；若已經(jīng)完成分娩，推薦進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診并組建手術(shù)團(tuán)隊(duì)，或者及時(shí)轉(zhuǎn)診的同時(shí)給予盆腔血管阻斷、血制品輸注等處理。PAS患者診治流程見圖1,手術(shù)安全核查表見表3,專家觀點(diǎn)或推薦總表見表4。有活動(dòng)性出血或?。篜AS?驗(yàn)登植入性疾病(pkuevntasreretspestrmdisindes)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)其雄子宮手本病史(如清宮、肌程別陽(yáng)術(shù)等)四.手本兩案))有()無(wú)()雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎同意書()子宜切障問查書)球省陽(yáng)順同意書)千官動(dòng)脈檢套同意書()編尿普支望置人網(wǎng)意書()其德()屆宮率()米家而判醉)發(fā)角新做)卡前師系丁三群()【交家觀點(diǎn)或推薦1]PAS的發(fā)生率與的這產(chǎn)次數(shù)，宮腔操作次數(shù)相關(guān)。時(shí)宮產(chǎn)史伴前置和盤是PAS量中強(qiáng)【安家觀點(diǎn)或德養(yǎng)2]至學(xué)期論斷測(cè)宣產(chǎn)難取處好施的學(xué)知發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)高，星學(xué)期出面，子宮破署及國(guó)中【安家尊點(diǎn)或推薦3]產(chǎn)前診斷PAS有利于配供苗任的產(chǎn)科管理，可顯著降低PAS學(xué)歸大出面生率以及中高中低中解中然中上鐵紙高中低中解中然中上鐵紙低中中供數(shù)女家觀點(diǎn)或推薦5]部聲評(píng)估現(xiàn)為重型，則超市無(wú)是章空現(xiàn)個(gè)建完全除升PAS體高克以素，南共備P4$法斷經(jīng)驗(yàn)的超中醫(yī)師進(jìn)一步法專家重點(diǎn)或推薦6PAS患者分疫時(shí)的臨休書斷較機(jī)理PAS的KP電C(具各處開PAS經(jīng)，母兒重定能護(hù)，產(chǎn)科觸辭。充足面湖寫條件)【專家觀點(diǎn)或推薦8PAS患者非發(fā)癥多，分能的可采用020(endine-urodline)理，采用020管理，語(yǔ)的產(chǎn)重后果專家現(xiàn)點(diǎn)成推著9產(chǎn)前診斷PAS且合并妊據(jù)明貧盤的學(xué)婦，應(yīng)積極糾正款110g/t,纖維胞壓>o%4PAS學(xué)H終止能振的【專案觀點(diǎn)或排薦1DIPAS合開面置胎鹽制情總定者建試學(xué)34-37周終止纖能，若病情嚴(yán)時(shí)機(jī)生命，無(wú)論華樹大小均施考5.產(chǎn)苗PAS產(chǎn)重程度及【專家觀點(diǎn)或豫薦11】廣面應(yīng)用租聲評(píng)分體系時(shí)對(duì)PAS產(chǎn)重程度【專家觀點(diǎn)或擦若】觀壁切口選擇與PA5嚴(yán)重程度和型森謝者位置相關(guān)，可采用下服壁拼切口或型部正中切口【專家觀點(diǎn)或推薦14]穿適型胎點(diǎn)植入可通過血管介入手段遵行在管暫時(shí)陽(yáng)斷與作貫檢塞，但演在嚴(yán)【左家觀點(diǎn)或推范15]船縣京位保間可增加嚴(yán)重產(chǎn)后出典，嚴(yán)重感染及子宮切障等的風(fēng)險(xiǎn)，PAS劇官產(chǎn)術(shù)中打臨款原位保到需慎重；PA5經(jīng)的道分晚行驗(yàn)真章位保團(tuán)氧權(quán)衡利弊并充分醫(yī)患溝通，產(chǎn)后面，科學(xué)的伴估后再?zèng)Q定保國(guó)或者均除子官。選擇話合的人部進(jìn)行保宇治療，叫她過"種方法?；?/p>