DB3206-T 1018-2021醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范

南DB3206Medicalinsurance-Medicalservicebigdatawisdomsettlementsystemmanagementnorms南通市市場監(jiān)督管理局發(fā)布I本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。1醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范GB/T28827.1信息技術(shù)服務(wù)運(yùn)行維護(hù)通用GB/T31596.1社會保險術(shù)語GB/T37973信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)安全管理GB/T31596.1、GB/T31596.42定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)contractedcareserv4基本要求4.3應(yīng)實(shí)施信息保護(hù)及監(jiān)理備用設(shè)施，以防止軟件或設(shè)備出現(xiàn)錯誤或發(fā)生故障等。35.1.2結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)包含系統(tǒng)軟件、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境及硬件設(shè)備三大部分，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)各5.1.4結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)提供安全、穩(wěn)定、可靠的運(yùn)營環(huán)境，為數(shù)據(jù)信息提供統(tǒng)一、通用、規(guī)5.1.5結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)滿足對醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息傳輸、認(rèn)證等各環(huán)節(jié)監(jiān)管的工作要求，確保醫(yī)療5.1.6結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)包含醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定5.2.1服務(wù)器5.4系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)5.4.4結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)則的制定，應(yīng)遵循科學(xué)、合理、5.4.5應(yīng)定期組織培訓(xùn)，使用戶熟練掌握大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)的使用規(guī)則。5.5功能要求5.5.1.1公共服務(wù)4實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間電子郵件、信息公告、文件通知實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“特殊病、門診放化療、家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、居民兩病”5.5.2.1公共服務(wù)56.1.2應(yīng)設(shè)置專人專崗操作，操作人員應(yīng)熟悉相關(guān)法律、法規(guī)和各項(xiàng)管理制度，熟悉工作流程，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)知識，有一定的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)專業(yè)相關(guān)知識和組織協(xié)調(diào)能力。6.1.4定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)操作人員根據(jù)崗位職責(zé)，執(zhí)行數(shù)字證書和電子簽章的管理要求，嚴(yán)禁冒名使用、6.2.2應(yīng)從基礎(chǔ)設(shè)施安全、數(shù)據(jù)安全、身份鑒定、權(quán)限管理、訪問控制以及安全管理等角度進(jìn)行6.3.1應(yīng)定期對安全管理制度的合理性和適用性進(jìn)行論證和審定，對存在不足或需要改進(jìn)的安全6.3.2應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)安全檢查，檢查內(nèi)容包括系統(tǒng)日常運(yùn)行、系統(tǒng)漏洞和數(shù)據(jù)備份等情6.3.3應(yīng)根據(jù)保護(hù)對象的安全保護(hù)等級進(jìn)行安全方6.3.4應(yīng)對涉及的數(shù)據(jù)、文件等信息資料交互操作的保密性、完整性和可用性等明確安全要求。6.3.8應(yīng)充分考慮第三方數(shù)據(jù)存儲平臺6.4.2信息管理員對于業(yè)務(wù)角色信息的授權(quán)，應(yīng)選中管理角色列表中的角色后，通過對功能菜單6醫(yī)療管理等各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)及文件傳輸6.5.1.2與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間結(jié)算費(fèi)用的數(shù)據(jù)傳輸、信息認(rèn)證應(yīng)按自然月度為周期定期開展。6.5.2.5對大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)中不利于日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作開文件、發(fā)送郵件，查詢被發(fā)布對象是否收閱及收閱時7.1.2.1醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)由操作員在醫(yī)度明細(xì)報(bào)表。報(bào)表應(yīng)有醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、復(fù)核人、單位的電子簽致認(rèn)證失敗的情況。如發(fā)現(xiàn)問題，通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7操作員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理-醫(yī)療管理信息發(fā)布業(yè)務(wù)模塊下，實(shí)時查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)上7.1.4.1醫(yī)療稽核業(yè)務(wù)由操作員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管7.1.4.2操作員根據(jù)稽核部門提供的稽核結(jié)果，批量上傳定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險稽核7.2.2.1醫(yī)療結(jié)算由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的操作員按用戶角色登陸結(jié)算系統(tǒng)，在醫(yī)療機(jī)請、醫(yī)保醫(yī)師申請及單位信息變更申請等相關(guān)7.2.4.1醫(yī)療稽核由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的操作員按用戶角色登陸結(jié)算系統(tǒng)，在醫(yī)療機(jī)87.2.4.2操作員實(shí)時查詢醫(yī)療保險經(jīng)