泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)體外沖擊波碎石術(shù)

第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石開放手術(shù)

一、腎結(jié)石開放手術(shù)

（一）腎盂切開取石術(shù)

（二）腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)

（三）腎切開取石術(shù)

（四）腎盂切開氣壓沖擊取石術(shù)

（五）腎部分切除術(shù)

（六）腎切除術(shù)

（七）腎造瘦術(shù)

二、輸尿管切開取石術(shù)

三、膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開取石術(shù)

四、尿道結(jié)石尿道切開取石術(shù)

第三節(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

第四節(jié)輸尿管鏡碎石取石術(shù)

第五節(jié)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

一、經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

二、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

第一節(jié)體外沖擊波碎石術(shù)

【適應(yīng)證】

1.腎結(jié)石

⑴單個結(jié)石V2cm。

(2)結(jié)石2s3crm碎石前可留置雙J管。

⑶鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)+體外沖擊波碎石

術(shù)(ESWD+經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(URS)。

⑷腎下盞結(jié)石Vlcm。

⑸難碎結(jié)石(透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結(jié)石)V1.5cm。

(6)孤立腎結(jié)石＞1.5cm,術(shù)前放置雙J管。

2.輸尿管結(jié)石Vlcm。

3.膀胱結(jié)石，病情不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療。

4.尿道結(jié)石不能推人膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。

【禁忌證】

L結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。

2.基質(zhì)結(jié)石。

3.背盞憩室結(jié)石。

【相對禁忌證】

1.腎下盞結(jié)石＞2cm。

2.肥胖者(體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的1倍以上。

3.患者伴有脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位。

4.患者結(jié)石嵌頓。

5.伴有不能治愈的出血性疾病。

6.心、肝功能嚴(yán)重不全。

7.血肌酎265Pmol/L。

8.傳染性疾病活動期。

9.糖尿病未控制。

10.妊娠期。

11.未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢;未育男性尿道結(jié)石，注意保護(hù)睪丸。

【操作方法及程序】

1.體位。

⑴腎及近段輸尿管結(jié)石取仰臥位。

(2)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石取俯臥位。

⑶膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位。

⑷尿道結(jié)石取半坐位。

⑸兒童患者，麻醉后妥善固定，盡量采用定位。

2.定位。陽性結(jié)石采用X線或B超定位，陰性結(jié)石采用B超定位。

3.工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機(jī)器的波源、型號和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目、成

分等情況綜合決定。一般電壓8~10kV,轟擊次數(shù)V3000次。

4.實時間斷采用X線或B超顯示器觀察碎石情況。

5.術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的反應(yīng)，并及時做出相應(yīng)的處理。

【注意事項】

1.術(shù)前做血、尿常規(guī)檢查，做肝、背功能檢查，做心電圖，查出、凝血時間，做

靜脈尿路造影(IVU)及B超檢查，術(shù)前Id服緩瀉藥，當(dāng)日禁早餐。

2.患有感染性結(jié)石或合并尿路感染時，應(yīng)先控制感染，再碎石。

3.雙側(cè)上尿路結(jié)石，分期、分側(cè)行ESWL。

4.復(fù)碎石時間＞1周，ESWL治療＜3次。

5.術(shù)后一般處理，應(yīng)用抗生素、解痙藥，多飲水，口服預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物。

6.結(jié)石分析，制定預(yù)防復(fù)發(fā)的方案。

7.定期復(fù)查，直至結(jié)石排空。

8.并發(fā)癥及其處理。

⑴血尿：通常無須處理。

(2)絞痛：解痙，應(yīng)用止痛藥。

⑶發(fā)熱:靜脈使用抗生素，注意尿路梗阻，應(yīng)積極處理。

(4)石街形成：要積極處理，包括行石街的ESWL、URS、經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)(PCN)

等，解除梗阻，保護(hù)腎功能。

⑸急性腎損傷：包括嚴(yán)重血尿、腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等，須嚴(yán)密

監(jiān)測患者的生命體征，詳細(xì)檢查及積極處理。

⑹消化道出血、穿孔及咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。

⑺其他:皮膚瘀斑、尿潴留等，無須特殊處理或做對癥處理，PCNL和ESWL是

現(xiàn)代泌尿外科治療腎結(jié)石的主要方法。我國大部分腎結(jié)石患者可采用這些方法治療。

各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，選擇治療方法。開放手術(shù)在我國仍占一定的比例。

第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石開放手術(shù)

一、腎結(jié)石開放手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.持續(xù)疼痛。

2.反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿。

3.梗阻導(dǎo)致腎功能損害。

4.無功能的膿腎。

5.反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。

6.復(fù)雜性腎結(jié)石、巨型結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石。

7.結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清異常增高者。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【注意事項】

1.雙側(cè)腎結(jié)石的處理原則

⑴先處理發(fā)生急性梗阻的一側(cè)和手術(shù)治療較安全的一側(cè)。

(2)根據(jù)腎功能情況，雙側(cè)腎功能均較差者，應(yīng)先處理腎功能損害較重的一側(cè)；若

雙腎功能比較好，則先處理損害較輕的一側(cè)。

⑶一側(cè)腎臟有功能，對側(cè)腎臟已完全喪失功能，估計無法保留者，則先治療有功

能側(cè)。

⑷兩側(cè)腎結(jié)石分期手術(shù)的間隔時間為2周至3個月，視已施手術(shù)腎的功能情況，

未行手術(shù)的腎、輸尿管梗阻及感染情況而定,有潛在感染的腎結(jié)石應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

2.鹿角形結(jié)石的治療原則鹿角形結(jié)石宜宇期手術(shù)。由于鹿角形結(jié)石的自然過程是

進(jìn)行性的梗阻、感染和腎功能損害，所以，即使無癥狀，此類結(jié)石的存在也是治療的

指征。

（一）腎盂切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】

適用于腎外型腎盂的腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.患者取側(cè)臥位，做腰背部切口。手術(shù)顯露不滿意或術(shù)中遇到困難時，可將第12

肋游離、切除。

2.切開腰背部肌肉及筋膜，顯露腎周。

3.切開腎周筋膜，顯露腎盂，呈V形或縱向切開腎盂，取出結(jié)石。

4.沖洗腎盂并用8號導(dǎo)尿管插入輸尿管，注水證實通暢，然后用可吸收線縫合腎

盂切口。

5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置腎盂輸尿管內(nèi)支架管或腎造瘦管。

【注意事項】

1腎鑄型、多發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)注意病因檢查，如排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的

泌尿系結(jié)石。

2.結(jié)石取出后是否做背或腎盂造矮，或留置內(nèi)支架，取決于手術(shù)對腎臟所造成的

損害程度、有無梗阻、止血是否確切及有無結(jié)石殘留等因素。如對手術(shù)把握不大，應(yīng)

留置腎造屢管。

3.術(shù)后有尿液從傷口漏出是臨床常有的現(xiàn)象，應(yīng)充分引流，并觀察至術(shù)后3周。

如漏出尿液的量不減少則需要做進(jìn)一步的檢查和處理。

4.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持各種引流管通暢。

（二）腎班內(nèi)腎盂切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】

適用于腎內(nèi)型腎盂的腎結(jié)石。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清異常增高者，

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.體位與手術(shù)人路與"腎盂切開取石木"相同，

2.正確分離腎竇內(nèi)腎盂，在腎竇脂肪包膜與腎盂外膜間的疏松組織間隙內(nèi)分離。

3.切開腎竇內(nèi)腎盂，取出結(jié)石。

4.用生理鹽水沖洗腎盂、腎盞，取凈腎盞內(nèi)結(jié)石，再用可吸吸收縫線縫合腎盂切

口。

5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置造瘦管或內(nèi)支架管。

｛三）腎切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】

適用于較大的鹿角形結(jié)石，估計經(jīng)腎盂切口不能取出者；有時手術(shù)需要在阻斷腎

蒂、低溫下進(jìn)行。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.選擇第12肋或第11肋間切口，按常規(guī)方法充分游離腎臟、輸尿管上段及顯

露腎蒂，注意保護(hù)腎包膜的完整。

2.確定腎切口段間線。在腎門后上唇處觸到后段動脈搏動，用示指將其阻斷，顯

示后腎段缺血范圍；可見缺血的后腎段呈發(fā)組色，在腎包膜上用絲線縫合標(biāo)記出前、

后腎段的段間線，這相對無血管的平面線是無萎縮性腎切開術(shù)恰當(dāng)?shù)那锌谖恢谩?/p>

3.阻斷腎血流及局部低溫。阻斷腎血流前，先快速靜脈滴注肌昔2g加10%葡萄

糖溶液40ml或加20%甘露醇250ml滴注以增加腎小球濾過及腎小管內(nèi)液體的滲透

性，保護(hù)腎臟功能。用心耳鉗阻斷腎蒂血流，腎周圍覆蓋冰鹽水降溫。

4.切開腎臟。沿已標(biāo)示的段間線剪開腎包膜，用刀柄分離腎實質(zhì)，顯露腎盂及

后組腎小盞的漏斗部。

5.取石。按照腎盂造影顯示結(jié)石與腎盂腎盞的解剖關(guān)系，確定腎臟切口位置和長

度。切口常不需要與結(jié)石等長，往往可以更短一些，只要結(jié)石被嵌頓的部分取出后,

其余部分即能順利取出.沖洗腎盂。

6.縫合腎盂及腎包膜.開放腎蒂血流，縫扎活動出血點，創(chuàng)面滲血時則用手指

夾持腎臟，壓迫用可吸收線連續(xù)縫合腎盂切口，并加數(shù)針間斷縫合。

7.用尖刀在腎盂戳一小孔，放人10號導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖洗腎盂后，拔除導(dǎo)

尿管，腎盂切口不縫合。亦可從弩盂小切口放人雙J管至膀胱內(nèi)，以提供術(shù)后良好的

引流和減少尿外滲，一般于7d后用膀胱鏡取出，留置引流管一根在腎盂旁。分層縫

合腰部切口。

【注意事項】

除做普通腎手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點：

1.做尿培養(yǎng)及藥敏試驗以了解有無泌尿系感染，即使沒有感染，術(shù)前也應(yīng)用抗生

素3d。如并發(fā)感染，須先治療，待感染控制后才施行手術(shù)。

2.曾做逆行腎盂造影者，除加強抗感染外，應(yīng)于造影1周后才施行取石手術(shù)。

3.備血30C）s600ml。用無菌生理鹽水制備冰塊。

4.備甘露醇25g和肌昔2go

（四）腎盂切開氣壓沖擊取石術(shù)

【適應(yīng)證】

適用于巨大腎盂結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂和腎大盞結(jié)石。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.做腰部斜切口，游離腎背側(cè)及腎下極，顯露上段輸尿管，沿輸咸管往上分離，

暴露腎盂，充分顯露腎竇部腎盂。

2.切開腎盂，用血管鉗輕輕鉗住結(jié)石固定，直視下將氣壓沖擊碎石機(jī)的特殊短粗

治療針直接接觸結(jié)石，連續(xù)脈沖沖擊將結(jié)石分解為數(shù)塊。

3.用取石鉗或血管鉗分塊取出結(jié)石。手指探人腎盂內(nèi)檢查有否殘留結(jié)石，盡可能

顯露相應(yīng)各腎盞，直視下取出結(jié)石。

4.腎盂內(nèi)放人導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，用可吸收線間斷縫合腎盂切

口，放置煙卷引流，分層縫合切口。

（五）腎部分切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.位于腎小盞或上、下極腎盞的結(jié)石，不能從腎盂切口鉗取，且存在明顯的局部

復(fù)發(fā)因素者，應(yīng)做腎盞切除或腎極切除術(shù)。

2.伸人腎盞的腎盂結(jié)石，使腎盞被堵塞而高度擴(kuò)張或存在多發(fā)性小結(jié)石，不

能從腎盂切口鉗取者，除做腎盂切口外，尚需要切除該腎盞或腎極。

3.腎臟形態(tài)學(xué)異常合并結(jié)石，常需要同時切除一部分并發(fā)結(jié)石的、有嚴(yán)重病變的

腎臟。如先天性重復(fù)腎做半腎切除，先天性蹄鐵形腎做峽部切除，先天性腎小盞憩室

做憩室切除等。

4.腎結(jié)石術(shù)后因腎臟本身形成結(jié)石的局部因素未獲得清除而復(fù)發(fā)，例如，腎實質(zhì)

的結(jié)石形成因素：腎乳頭鈣化斑，淋巴囊內(nèi)的鈣粒、微結(jié)石，腎小管細(xì)胞鈣顆粒沉著，

腎皮質(zhì)和髓質(zhì)鈣鹽沉著等。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者。

2+患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.做第12肋切口，游離腎臟及輸尿管上段，游離腎蒂但保留覆蓋腎血管的脂肪

組織。

2.阻斷腎血流及局部低溫。方法與步驟見"腎切開取石術(shù)"。

3.剝離腎包膜。于腎的凸緣切開腎包膜。剝離及翻轉(zhuǎn)包膜，解出腎實質(zhì)。

4.切斷腎極。參照術(shù)前的腎盂造影，確定需要切除的腎盞位置及其與相鄰腎盞的

解剖關(guān)系。切除平面的確定除達(dá)到徹底切除病變的腎盞外，應(yīng)盡可能保留鄰近的腎

盞及其相應(yīng)的腎實質(zhì)。取凈結(jié)石，沖洗腎盂，剪去殘留的腎乳頭，以防止術(shù)后繼續(xù)分

泌尿液。

5.處理腎盞殘端，用可吸收線將腎盞漏斗部連續(xù)縫合,并以數(shù)針間斷縫合加強之。

6.止血。用可吸收線縫扎腎竇部的葉間血管，在結(jié)扎了主要血管后，開放腎蒂阻

斷鉗，用手指夾持腎盞以壓迫止血，并幫助顯示出血點。

7.做腎盂引流切口。由于放置腎造瘦管可誘發(fā)感染，除合并腎積膿者外，不應(yīng)放

置腎造矮管。做一個長約0.5cm的腎盂切口沖洗，如回流液體澄清，腎盂切口不

予縫合。如腎盂尚有少量出血，可從腎盂切口插入10號導(dǎo)尿管沖洗，亦留作術(shù)后引

流及沖洗之用。

8.覆蓋腎斷面。用腸線或細(xì)絲線將腎包膜折疊縫合。

9.固定腎臟。于腎下方將腎周圍筋膜前后兩層縫合以支持腎臟，腎盂旁置引流管

一根、縫合腰部切口。

（六）腎切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.合并膿腎、腎功能嚴(yán)重破壞，對側(cè)腎功能良好。

2.結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。

【禁忌證】

1.患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清K異常增高者，不具備血液凈化條件。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.體位與切口患者取側(cè)臥位，可選用第12肋下切口，第12肋去除切口，第11

肋間切口。

2.游離腎臟先從周圍開始，由淺人深逐漸到達(dá)腎蒂。在腎上、下極或腹側(cè)，注意

有不經(jīng)腎門直接進(jìn)入腎實質(zhì)的異位血管。腎上極與腎上腺緊密粘連，應(yīng)避免撕破。

腎臟全部游離后，輕提下極，即可顯露腎蒂。

3.處理輸尿管在腰大肌前方與脊柱平行處尋找輸尿管，切斷，用7號絲線雙

重結(jié)扎遠(yuǎn)端。沿輸尿管向上分離到腎門。

4.處理腎蒂血管提起輸尿管近端，手指夾持腎動、靜脈，將腎臟托起；上兩把腎

蒂鉗，在兩鉗外側(cè)近腎門處切斷腎蒂。用10號絲線結(jié)扎，再用7號絲線做貫穿縫

扎。

5.縫合切口沖洗創(chuàng)面，腎窩留置膠管引流，縫合切口。

（七）腎造瘦術(shù)

腎結(jié)石積水合并感染成為膿腎，全身情況甚差或?qū)?cè)腎功能損害時，可暫做腎造

瘦術(shù)，待情況改善后，再制定下一步處理方案。

二、輸尿管切開取石術(shù)

自從體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)在臨床上普及應(yīng)用以來，開放性

輸尿管取石的手術(shù)已顯著減少。但輸尿管切開取石術(shù)仍占有一定的地位，尤其適用

于長期停留的嵌頓結(jié)石，輸尿管先天性畸形、息肉或狹窄，結(jié)石并發(fā)難以控制的尿路

感染，結(jié)石阻塞性無尿癥等情況。在未開展或未熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的醫(yī)院，

輸尿管切開取石仍然是常規(guī)的治療方法。各地醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)氐脑O(shè)備、技術(shù)熟練程度、

患者的經(jīng)濟(jì)狀況、患者的要求或術(shù)者的經(jīng)驗以及術(shù)者的習(xí)慣，選擇不同的治療方法。

【適應(yīng)證】

1.非手術(shù)治療2周，結(jié)石未排出者，均建議手術(shù)治療。

2.輸尿管結(jié)石直徑＞0.8cm或表面粗糙呈多角形。

3.結(jié)石嵌頓，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染或伴有腎盂炎、腎積水、腎功能

損害者。

4.腎絞痛而無法控制者。

5.輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石。

【禁忌證】

患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.結(jié)石定位?；颊哂诼樽砬跋扰臄z腹部X線片，確定結(jié)石位置，如為透X線

的結(jié)石，應(yīng)先做逆行輸尿管造影定位。

2.輸尿管下段結(jié)石，術(shù)前需要留置導(dǎo)尿管。

3.術(shù)前清潔洗腸。

【體位與切口】

按結(jié)石所在位置選擇合適的手術(shù)切口及體位：輸尿管上段結(jié)石一般采用腰部斜

切口，結(jié)石位置較低時亦可采用腰部直切口；輸尿管中段結(jié)石一般采用腹部斜切口；

下段結(jié)石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部橫切口。

1.輸尿管上段的顯露腰部切口

⑴患者取側(cè)臥位、

(2)皮膚切口從第12肋骨下緣斜向前下方，達(dá)骼暗中點上3cm處，切口長度

視患者體型及所需游離輸尿管的長度而定。

⑶切開背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，避免損傷上緣的肋下神經(jīng)和下

緣的能腹下神經(jīng)，將腎周筋膜后層向內(nèi)側(cè)游離，于靠近脊椎橫突處切開宵周筋膜,

將腹膜向外方牽開，鈍性分離脂肪組織，顯露輸尿管。

(4)輸尿管上段位于腎脂肪囊內(nèi)，離椎體約3cm.右輸尿管的內(nèi)側(cè)有下腔靜脈、

精索或卵巢血管于腎下極內(nèi)前方跨過輸尿管，于其外側(cè)下行。

2.輸尿管上段的顯露腹直肌旁切口

⑴患者取平臥位，墊高腰部。

(2)于臍旁、腹直肌外緣做一直切口，切開皮膚，皮下組織，腹直肌前、后鞘。

⑶向外側(cè)做腹膜外鈍性分離，用手將腹膜及其內(nèi)臟向內(nèi)推開，直達(dá)輸尿管上段。

⑷觸到結(jié)石后，用組織鉗于結(jié)石上方阻斷輸拔管，必要時穿過一根8號導(dǎo)尿

管，作為牽引之用，并防止結(jié)石上移。

3.輸尿管上段的顯露上腹部正中切口

本方法適用于雙側(cè)先天性腎盂輸尿管積水需要同期施行成形手術(shù)者，腹膜后纖

維增殖癥須做雙側(cè)輸尿管松解及大網(wǎng)膜包裹者。

本方法禁用于患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清k異常增高者；患有心血管系統(tǒng)疾

病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

⑴患者取平臥位，墊高腰部。

(2)做上腹部正中切口，繞過臍部至下腹部，切開腹白線及腹膜，進(jìn)入腹腔。

⑶于升結(jié)腸旁溝切開后腹膜，上達(dá)肝曲上方，于結(jié)腸后方鈍性分離，將其向內(nèi)側(cè)

推開，切開Gerota筋膜(腎筋膜)，顯示右側(cè)輸尿管。

⑷于降結(jié)腸旁溝切開后腹膜，上達(dá)脾曲。于降結(jié)腸后方做鈍性剝離，切開Gerota

筋膜，顯示左側(cè)輸尿管。

4.輸尿管中段的顯露腹部斜切口

⑴患者取平臥位.

⑵皮膚切口由能前上棘內(nèi)上方3cm處斜向內(nèi)下方，長度根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗而定.

⑶切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，于腹膜

后向內(nèi)側(cè)游離至椎體邊緣，即可顯露輸尿管。

⑷輸尿管中段附著于腹膜后方，位于腰大肌前。右側(cè)輸尿管位于回盲部后方，

而左側(cè)輸尿管則靠近乙狀結(jié)腸系膜外緣向下行，跨過器外血管前方而進(jìn)入骨盆內(nèi)。

5.輸尿管下段的顯露下腹部斜切口.

⑴術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱。

(2)患者取平臥位，頭端稍向下傾斜。

⑶皮膚切口由骼前上棘內(nèi)下方3cm處斜向內(nèi)下方，與腹股溝韌帶相平行，達(dá)恥

骨聯(lián)合上緣。

⑷切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱膜；切開腹橫筋膜，于腹膜后

向骨盆方向做鈍性分離，將腹膜向前內(nèi)方牽開，顯露輸尿管.

⑸輸尿管下段貼于盆腹膜后方，由舐骼關(guān)節(jié)處向下內(nèi)方呈弧形走向。女性輸尿管

離膀胱2cm處有子宮血管在其前方跨過，男性則有輸精管跨過。

【操作方法及程序】

1.根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位確定切口。切開腰部或腹部各層組織，于腹膜后進(jìn)行游

離，到達(dá)輸尿管部位。用手指探查，觸到結(jié)石后，將輸尿管輕輕提起，游離結(jié)石部位

的輸尿管后壁，縱行切開輸尿管，將結(jié)石鉗出.

2.從輸尿管切口探查遠(yuǎn)側(cè)管腔,注意有無殘留結(jié)石、息肉或其他病變存在。用8號

或者10號導(dǎo)尿管經(jīng)輸尿管切口向下插入至輸尿管下端或膀胱內(nèi)，經(jīng)此管口注入生理

鹽水，檢查切口下方的輸尿管腔有無堵塞及狹窄。

3.用可吸收線將輸尿管切口間斷縫合，縫線不穿透黏膜。用細(xì)絲線縫合脂肪組織

覆蓋于輸尿管切口。

4.輸尿管切口旁置引流管。施行上段取石術(shù)時須將腎周筋膜切口縫合。用絲線分

層縫合腰部或腹部切口。

【注意事項】

1.處理原則。

⑴一側(cè)腎結(jié)石，對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

(2)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)；條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石。

⑶雙側(cè)輸尿管或孤立腎、輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后

及時手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者，可試行輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘦引流尿液，

待情況改善后再處理結(jié)石。

2.手術(shù)區(qū)引流。輸尿管切開后，切口處必須放置引流管，引流管干術(shù)后3s5d拔

除，更換凡士林紗布引流。

3.術(shù)后使用抗菌藥物防治感染?？拷螂椎妮攲瞎芟露谓Y(jié)石，在取石手術(shù)后需要

留置膀胱尿管3-7d。

三、膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開取石術(shù)

膀胱結(jié)石的手術(shù)治療必須遵循兩個原則：一是取凈結(jié)石；二是糾正形成結(jié)石的原

因和誘因。如合并前列腺增生、膀胱異物和憩室、尿道狹窄，可在取石時一并處理;

合并感染、代謝紊亂和營養(yǎng)失調(diào)者，取石后應(yīng)做進(jìn)一步處理。膀胱結(jié)石巨大，反復(fù)感

染者,須注意腎功能情況。成年患者如無合并其他梗阻性病變,結(jié)石直徑不超過3cm,

可施行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，如膀胱碎石鉗碎石、液電碎石或氣壓彈道碎石，其他情

況則需要施行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

【適應(yīng)證】

1.兒童患有膀胱結(jié)石。

2.巨大的膀胱結(jié)石不宜采用經(jīng)尿道膀胱碎石者。

3.膀胱結(jié)石合并前列腺增生、拔道狹窄、膀胱頸攣縮及膀胱憩室者，在做取石手

術(shù)的同時，應(yīng)矯正梗阻性病變。

4.圍繞膀胱異物的結(jié)石。

【禁忌證】

急性膀胱感染未被控制者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前合并感染者，應(yīng)先使用抗菌藥物控制感染，必要時留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀

胱。合并其他梗阻性疾患，估計施行較復(fù)雜手術(shù)者，備血300?600m。

2.手術(shù)野皮膚消毒后插入導(dǎo)尿管，將生理鹽水150ml注入膀胱內(nèi)。

3.患者取平臥位。做下腹部正中或弧形切口，切開腹白線，分開腹直肌及錐狀肌，

將腹膜反折部向上推開，露出膀胱壁。

4.切開膀胱。用兩個組織鉗鉗夾膀胱頂部并提起，用彎血管鉗于其間戳穿膀胱壁，

撐開戳孔，并將創(chuàng)口向兩側(cè)慢慢撕開，將切口擴(kuò)大。

5.取石、將左手示指伸人膀胱，固定結(jié)石，放人取石鉗，觸到結(jié)石后張開鉗子，

取出結(jié)石。取石時注意避免損傷膀胱黏膜，并檢查結(jié)石是否完整，是否已取盡。

6.探查。用手指探查膀胱，注意有無結(jié)石殘留，有無梗阻性病變存在。沖洗膀胱，

取凈血塊和碎石。

7.放置引流管。一般可留置雙腔導(dǎo)尿管。如膀胱黏膜有損傷，未能徹底止血者,

則應(yīng)留置三腔導(dǎo)尿管，以備術(shù)后行膀胱沖洗用，合并膀胱感染者，尤其是兒童患者,

若導(dǎo)尿管細(xì)而引流不暢，可放置恥骨上膀胱造口管。

8.縫合。用可吸收線做膀胱切口的荷包縫合或間斷縫合，并用絲線或腸線于其

外縫合膀胱周圍筋膜及淺肌層。從導(dǎo)尿管注入生理鹽水100?150ml,檢查膀胱縫合

口有無漏液。膀胱前間隙放置橡皮條或煙卷引流，縫合腹壁切口。

【注意事項】

1.術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢,如有明顯血尿，應(yīng)用生理鹽水間歇或持續(xù)點滴沖洗膀胱。

傷口的引流物于術(shù)后拔除。術(shù)后7d拆線，導(dǎo)尿管于術(shù)后7?10d拔除&如留置膀

胱造口管，則于術(shù)后4d拔除。使用抗菌藥物防治感染。

2.感染引起的繼發(fā)性大出血多丁術(shù)后左右發(fā)生，此時需要用少量生理鹽水反復(fù)沖

洗膀胱，將血塊吸出，必要時在200ml沖洗液內(nèi)加人腎上腺素lmg,以幫助止血。當(dāng)

膀胱排空后，出血?？勺孕型Ｖ?如用上述方法無法排空膀胱及制止出血，即須施行

手術(shù)探查，清除血塊，縫扎膀胱切口的出血點，膀胱黏膜的廣泛滲血則用熱鹽水紗布

壓迫止血。停留導(dǎo)尿管及膀胱造口管，縫合膀胱切口。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)點滴沖

洗及引流膀胱，并使用兩種抗菌藥物控制感染。

3.膀胱切開取石后并發(fā)腹壁傷口漏尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱，瘦孔般于2

?4周后愈合。如長期不愈合，可施行手術(shù)修補屢孔，若有其他梗阻性病變存在，亦

應(yīng)同時矯治。靠近膀胱頸部的瘦孔，若因膀胱壁纖維化增厚，縫合有張力，恥骨后

有死腔形成，可切取一塊帶血管蒂的腹直肌瓣填塞恥骨后間隙，以加強“屏障”。

4.巨大膀胱結(jié)石，尤其是結(jié)石嵌頓于膀胱三角醫(yī)，長期堵塞膀胱頸井壓迫輸尿

管口時，有可能引起上行性輸屜管腎積水、感染及腎功能損害，此種患者在施行取石

手術(shù)后，輸尿管口及壁段輸尿管可能會出現(xiàn)充血、水腫，甚至發(fā)生梗阻性無尿，對

于此類患者,術(shù)中應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至雙側(cè)腎盂引流尿液。此外,確保尿液引流通暢，

術(shù)后密切注意維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

四、尿道結(jié)石尿道切開取石術(shù)

尿道結(jié)石多數(shù)來自上尿路，少數(shù)結(jié)石在尿道狹窄部近側(cè)或尿道憩室內(nèi)形成。小

的前尿道結(jié)石可自行排出或在注入液狀石蠟后擠出。前尿道結(jié)石在注入液狀石蠟后可

用鉗子、錯子將結(jié)石夾出，操作應(yīng)盡量輕柔，避免嚴(yán)重?fù)p傷尿道.后尿道結(jié)石可用尿道

探條將結(jié)石推人膀胱后再行各種碎石治療。

在已熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的醫(yī)院，不論尿道結(jié)石的大小，尿道結(jié)石的部位

均可采用輸尿管鏡或尿道鏡碎石取石，還可同時處理尿道病變。

現(xiàn)代泌尿外科很少采用開放手術(shù)的方法治療尿道結(jié)石。位于舟狀窩的結(jié)石，不

能取出者，可在尿道外口腹側(cè)做縱行切開，取出結(jié)石；陰莖部尿道結(jié)石要避免做尿道

切開取石，以免形成尿?qū)遥舯仨氃陉幥o部切開尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管,

而做膀胱造口使尿流改道；球部尿道結(jié)石以于會陰部切開尿道取石較安全，術(shù)后一

般不致發(fā)生尿道屢或尿道狹窄；后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開會陰部或經(jīng)膀胱切開

后尿道取石。合并尿道憩室或尿道狹窄者，在手術(shù)時可一并處理。

【適應(yīng)證】

1.嵌頓于前尿道的結(jié)石，無法經(jīng)尿道施行取石手術(shù)，在良好麻醉下又不能將其推

回膀胱或經(jīng)腔鏡取石者。

2.位于尿道狹窄部近側(cè)或尿道憩室內(nèi)的結(jié)石。

【禁忌證】

尿道感染未被控制者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前常規(guī)備皮。位于尿道球部的結(jié)石，須于術(shù)前灌腸。

2.采用腰麻。屜道陰莖部的結(jié)石采用平臥位，尿道球部的結(jié)石采用吊腿臥位。

3.結(jié)石位于尿道球部憩室內(nèi)，應(yīng)做會陰部倒"Y"形切口。于中線切開球海綿體肌

及擴(kuò)張的尿道壁，顯露結(jié)石。

4.用手指夾持憩室，將結(jié)石擠出。用金屬尿道探子探查尿道有無狹窄。

5.剝離多余的憩室壁，并將其切除，留下約2.5cm寬的尿道壁。用生理鹽水

反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

6.將尿道壁圍繞18號導(dǎo)尿管，用3-0號銘制腸線將創(chuàng)緣連續(xù)或間斷縫合，重

建尿道。

7.用細(xì)絲線縫合尿道周圍的組織。傷口放置橡皮條引流，縫合會陰部切口。

8.做恥骨上膀胱造口。尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管。

9.術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食Id,低潼半流質(zhì)飲食4d。使用抗生素防治感染。術(shù)后24h拔

除會陰部切口的引流物。術(shù)后9sl4d夾住膀胱造口管，如排尿通暢，可拔除膀胱

造口管。

第三節(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

【適應(yīng)證】

1.廣義地講，所有不能排出的腎結(jié)石都是PCNL的適應(yīng)證。由于ESWL的廣

泛應(yīng)用，目前，PCNL主要用于不適合應(yīng)用ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好的結(jié)石

患者。

2.鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以先行PCNU殘余結(jié)石再行ESWU。

3.開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中可以留置腎造疹管，術(shù)后經(jīng)造疼管進(jìn)行取

石碎石術(shù)。

4.孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗的醫(yī)師可以行PCNL。

5.有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、基質(zhì)結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

6.第4腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石，梗阻時間長合并腎積水.ESWL和輸尿管鏡手

術(shù)不成功者，可以考慮行PCNL.。

7.腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開取

石同時進(jìn)行。

【禁忌證】

1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活

動期的患者。

2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。

3.過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的氏度者。

4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。

5.脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有町能引起損傷的患者。

6.糖尿病或高血匝未糾正者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

⑴術(shù)前明確診斷。常規(guī)做腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(1VU)檢查，陰性結(jié)石加

做B超或CT檢查。

⑵常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糖，凝血功能

和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、

枸椽酸、鎂、鉀和肌酎檢查，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激索檢查，查找結(jié)石的病

因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，做結(jié)石分析。

⑶木前交叉配血并備血400ml。術(shù)前Id做腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。

2.麻醉

⑴常用連續(xù)硬膜外麻醉，如杲術(shù)中要進(jìn)行輸尿管插管，加用腰麻。

(2)上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉者，可以考慮全身麻醉。

3.體位

⑴常用俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面。

(2)也可以選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30"臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。

4.手術(shù)步驟

⑴患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸屁管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在

導(dǎo)尿管上，改俯臥位。

⑵選擇腋后線到肩胛線之間肋緣下或第11肋間隙為穿刺點，在C形臂X線機(jī)

或B超的引導(dǎo)下，用18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，

與水平面成30。~60。角，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見尿液流出，可以經(jīng)輸尿

管導(dǎo)管注入生理鹽水或20%復(fù)方泛影葡胺，方便穿刺并證實穿刺針在集合系統(tǒng)內(nèi)，

同時可以觀察結(jié)石與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系。

⑶通過穿刺針鞘放人導(dǎo)絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，插入腎盂或腎盞內(nèi)5?

10cm.用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘留下導(dǎo)絲。

⑷沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力，可以選用筋膜擴(kuò)

張器、金屬同軸擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器、由Fr8開始，逐漸擴(kuò)張，每次增加2號，保

持每次擴(kuò)張深度相同，可以在X線透視下了解擴(kuò)張器的深度。目前，常用微造瘞PC

N,擴(kuò)張至Frl4~FrIS即可，傳統(tǒng)PCN需要擴(kuò)張至Fr24-Fr34o最后把操

作鞘擴(kuò)人腎盂。留置導(dǎo)絲，井由助手專門扶住操作鞘，以免術(shù)中導(dǎo)絲或操作鞘脫出。

⑸經(jīng)操作鞘放人相應(yīng)型號的腎鏡(微造屢可以選用輸尿管鏡)，灌注泵持續(xù)灌洗。

流量200~350ml/mm,壓力V2.94kPa(30cmH2。)，操作鞘出水通暢時，流量和壓力

稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。觀察到結(jié)石后，使用氣壓彈道

碎石機(jī)、欽激光或超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用

取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，經(jīng)操

作鞘放人比操作鞘小2號的腎造瘦管，縫合固定。

⑹術(shù)中如果有較多出血時，應(yīng)該及時終止手術(shù)，留置腎造瘦管，待3?后再行二

期手術(shù)、腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘留結(jié)石時，不必勉強取，可以1—2周后行ESWL

處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放人腎鏡，或鏡

下尋找原通道放人腎鏡，不成功則需要重新造瘦。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3s5d,根據(jù)情況可以使用3d止血藥物（多

數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蟠動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。

2.術(shù)后臥床3d,做KUB或B超檢查顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿

管導(dǎo)管和腎造瘦管，2周內(nèi)盡量減少活動。

【并發(fā)癥和處理】

1.術(shù)中出血術(shù)中出血影響操作時，可以暫停予術(shù)，封閉操作鞘，使用止血藥物,

必要時輸血，10?20min后再行手術(shù)。如果出血不能停止，應(yīng)該終止手術(shù)，留置腎造

瘦管，并夾閉30~60min,待二期再行PCN。

2.腎集合系統(tǒng)損傷腎盂和腎盞的黏膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能自行停止，在腎

穿刺擴(kuò)張時，注意寧淺勿深，碎石時要視野清晰，與黏膜始終保持一定的距離，腎盞

結(jié)石不易暴露時，不必勉強，以免損傷盞頸血管。碎輸尿管結(jié)石時，注意不要暴力進(jìn)

入輸尿管，可以沿輸尿管導(dǎo)管逐漸進(jìn)入，以免損傷輸尿管。

3.術(shù)中寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起

菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。注意術(shù)中應(yīng)用抗生素，灌洗液壓力不要過大,

注意出水通暢，定期取出腎鏡放水，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可以靜脈推注10-20mg地塞米

松，注意灌洗液的加溫和手術(shù)室保暖。

4.術(shù)中鄰近臟器損傷術(shù)中胸膜損傷可能與穿刺點選擇過高有關(guān)，穿刺時注意不

要過高，在呼氣末屏氣后迸針，能夠減少胸膜損傷的機(jī)會，如果出現(xiàn)液氣胸，需要放

置胸腔閉式引流，肝、脾和結(jié)腸損傷的機(jī)會不大，術(shù)前注意有無肝脾大，手術(shù)操作時

注意穿刺和擴(kuò)張不要太深，必要時輔以X線或B超等檢查，避免肝脾結(jié)腸的損傷,

一旦出現(xiàn)損傷，須行開放手術(shù)。

5.術(shù)后出A少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造矮管刺激或術(shù)中的輕微損傷

造成的，無須處理、大量出血可能是由于假性動脈屢或動靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射

介人做高選擇性腎動脈栓塞止血。

6.腎孟輸尿管連接部狹窄手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，木后可能引起狹

窄，如果出現(xiàn)損傷，應(yīng)留置雙J管，定期復(fù)查，如果出現(xiàn)狹窄，可以行腎盂輸尿管內(nèi)

切開。

第四節(jié)輸尿管鏡碎石取石術(shù)

【適應(yīng)證】

L中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。

2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌

頓，盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖問腎盂，留置輸尿管支架管再行

ESWL或PCN。

【禁忌證】

L全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活

動期的患者。

2.結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。

3.尿道狹窄擴(kuò)張不成功。

4.患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。

5.身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，

可以考慮用軟性輸尿管鏡。

6.女性月經(jīng)期。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

⑴術(shù)前明確診斷。常規(guī)做KUB和IVU檢查，必要時做逆行造影協(xié)助診斷，陰性

結(jié)石加做CT檢查。

(2)常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，屁常規(guī)，屜培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糖，凝血功能

和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、

枸檬酸、鎂、鉀和肌醉檢查，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病

因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，做結(jié)石分析。

⑶術(shù)前Id腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。

2.麻醉

⑴常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

(2)上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。

3+體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線

上。

4,手術(shù)步驟

⑴常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，用0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道放人膀胱鏡，找

到輸尿管開口，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管

口如果比較緊，可以用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或用氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從Fr6擴(kuò)張到Frl2

?也可以先行留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管，3d后再行輸屁管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的

輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡。

(2)拔出膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口放人輸尿管鏡至

膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.S,找到輸尿管口后，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿

管開口，灌注泵稍微加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑人輸

尿管口，輸尿管口有時比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿

管。

⑶在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。

輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢,

有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆

腔段輸尿管由于舐骨作用，放鏡時有"爬坡"的感覺，男性患者由于舐骨岬更向前突,

"爬坡"更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入?？缭谨姥芴幙梢娧懿珓印Ｑ貙?dǎo)絲找到結(jié)

石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎

石機(jī)或秋激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用

取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時，可以

先用秋激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。

如果輸尿管鏡放人困難，不要勉強，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。

(5)結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放人雙J管，1個月后拔

除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3~7d后拔除。留置導(dǎo)尿

管，3?7d后拔除。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3s5d,腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。

2.做KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙j管1個月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3

?7d后拔除。

【并發(fā)癥和處理】

1.輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，木后留置導(dǎo)管后

可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔,盡量減少損傷。

2.輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)

絲時,強行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后,盡量減少注水沖洗，

盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。

3.輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫(<5

mm)可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿

管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較

大結(jié)石時，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。

4.術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染

或腎積膿時，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。

如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時可先行腎造窿。術(shù)中

和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。

5.術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所

致，對癥處理后可很快緩解。

6.輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損

傷。

7.膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。

第五節(jié)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

一、經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】

1.