胃十二指腸疾病病人的護理 胃十二指腸疾病病人的護理

外科護理永州職業(yè)技術學院主講老師：蔣爭艷目錄Postoperativenursingplan胃十二指腸疾病第十七章胃十二指腸疾病Gastroduodenaldiseases第一節(jié)胃十二指腸潰瘍病人的護理胃十二指腸潰瘍病人的護理二.熟悉胃十二指腸潰瘍外科治療適應癥、并發(fā)癥和治療原則。三.了解胃、十二指腸的解剖生理特點。一.掌握胃十二指腸潰瘍病人的癥狀、體征和護理措施。學習目標情景導入

王先生，67歲，10天前出現(xiàn)大便帶血，呈黑色，無鮮紅色血。一周前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛，尤以餐后痛為主，近期逐漸加重，無惡心嘔吐，無反酸呃逆，無嘔血，無腹脹腹瀉，無發(fā)熱，發(fā)病以來，病人食欲尚可，體重略有減輕。

體格檢查：T36.5℃，P63次/分，R18次/分，Bp92/61mmHg，神志清醒，面色蒼白，胃鏡示胃體巨大潰瘍，病理示潰瘍。請問：1、該病人當前的主要護理診斷是什么？2、當前應對病人采取哪些護理措施？概述解剖生理胃在腹腔左上方，為弧形囊狀器官，是儲存和消化食物的重要器官。主要生理功能：運動、分泌。概述解剖生理十二指腸呈“C”形，環(huán)抱胰頭，分為球部、降部、橫部和升部。生理功能：接受胃內容物、膽汁、胰液。分泌堿性腸液（含多種消化酶）。吸收少量水、葡萄糖、電解質。分泌激素。概述概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal)又稱為消化性潰瘍,是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。是常見病、多發(fā)病。男多于女。十二指腸多于胃潰瘍

（3~4:1)。概述外科治療主要指征急性穿孔急性大出血：是上消化道出血的最常見原因，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。瘢痕性幽門梗阻。藥物治療無效的頑固性潰瘍。胃潰瘍惡變。病因病理病因幽門螺桿菌感染、胃酸分泌異常、黏膜防御機制破壞、其他（吸煙、飲酒、心理壓力、遺傳等）。一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病理1、病人有潰瘍病史，可因飲食過量，精神過度緊張或勞累等因素誘發(fā)。2、十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁，胃潰瘍穿孔好發(fā)于近幽門的胃

前壁，其余分布在胃竇及其他部位。3、急性穿孔時可引起急性腹膜炎。病因病理病理胃十二指腸潰瘍出血是上消化道出血中最常見的原因，也是消化性潰瘍病人的常見死因。也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎，十二指腸潰瘍大出血好發(fā)于球部后壁。二、胃十二指腸潰瘍大出血病因病理病理潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣性、炎性水腫性及瘢痕性三種。痙攣緩解、炎癥消退后梗阻解除，無須外科手術，瘢痕性幽門梗阻必須手術治療。

早期部分梗阻，胃排空受阻，蠕動增強，胃輕度擴張。胃內容物滯留，胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢進，胃粘膜糜爛、充血、水腫和潰瘍；吸收不良致貧血、營養(yǎng)不良；嘔吐致脫水、低鉀低氯性堿中毒。三、胃十二指腸潰瘍幽門梗阻身體狀況了解年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣等。了解發(fā)病過程、治療、用藥情況，特別是非甾體抗炎藥，如：阿司匹林、吲哚美辛、腎上腺皮質激素、膽汁酸鹽等。有無潰瘍史及胃手術史等。健康史身體狀況癥狀：突然發(fā)生于夜間空腹或飽餐后，持續(xù)性上腹刀割樣劇痛，很快擴散至全腹，常伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗，四肢濕冷。體征：腹式呼吸減弱或消失全腹有腹膜刺激征，腹肌緊張呈“板樣”強直，以左上腹部最明顯。肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快，甚至腸麻痹、感染性休克。X線檢查多數(shù)有膈下游離氣體。腹腔穿刺抽出黃色混濁液體。一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔身體狀況二、胃十二指腸潰瘍大出血癥狀嘔血、黑便突然大量嘔血或解柏油樣大便，嘔血前常有惡心，便血前常突感便意，排便前后常有頭暈、目眩、無力、心悸甚至昏厥。循環(huán)系統(tǒng)改變當失血量超過800ml時，可出現(xiàn)出冷汗、脈搏細速、呼吸淺快血壓降低等休克現(xiàn)象。體征

腹部體征不明顯。稍有腹脹，輕壓痛，腸鳴音亢進。身體狀況三、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻癥狀嘔吐宿食與腹部脹痛：是幽門梗阻的主要表現(xiàn)。進食后上腹不適、飽脹感及陣發(fā)性胃收縮痛，伴噯氣、惡心與嘔吐。嘔吐常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味；嘔吐后自覺腹脹緩解。水、電解質及酸堿平衡失調及營養(yǎng)不良：脫水、電解質紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。體征

有營養(yǎng)不良性消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型和蠕波，可聞

及振水聲。輔助檢查一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增加。1、實驗室檢查：80%膈下有游離氣體。2、影像學檢查：80%膈下有游離氣體。3、診斷性腹腔穿刺：輔助檢查二、胃十二指腸潰瘍大出血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容，若短期內反復測定可見進行性下降。1、實驗室檢查：可鑒別出血的原因和部位，出血24小時內胃鏡檢查陽性率達70%～80%。2、胃鏡：輔助檢查三、胃十二指腸潰瘍幽門梗阻空腹注入鹽水700ml，30分鐘后回吸,若回吸超過350ml，提示幽門梗阻。1、鹽水負荷試驗：可見胃內大量潴留的胃液和食物殘渣。2、胃鏡：X線鋇餐造影檢查若6h內還有1/4鋇劑為胃潴留，24h仍有為瘢痕性幽門梗阻。3、X線鋇餐造影：輔助檢查一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔1、空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，可采

用非手術治療。2、若經(jīng)非手術治療6～8小時后病情不見好轉反而加重者，應改手術治療。輔助檢查一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔1、單純穿孔縫合術：2、胃大部分切除術：3、迷走神經(jīng)切斷術：4、胃空腸吻合術：切除原理：切除胃竇部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)；切除了潰瘍本身和好發(fā)部位。處理原則一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔1、畢?式胃大部分切除術：處理原則一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔2、畢Ⅱ式胃大部分切除術：切除原理：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。優(yōu)點：潰瘍復發(fā)率下降。處理原則一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔2、迷走神經(jīng)切斷術：切除原理：（1）消除了頭相胃酸分泌。（2）消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素

分泌從而阻斷了胃相胃酸分泌。處理原則二、胃十二指腸潰瘍大出血1、非手術治療：大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療可止血。

一般處理：臥床休息，吸氧，使用鎮(zhèn)靜劑。補液、輸血。

藥物止血：使用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水止血，H2受體拮抗劑等。2、手術治療：見書P219。處理原則三、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻為手術的絕對適應癥，術前準備有：1、禁食、胃腸減壓以溫鹽水洗胃，直至洗出澄清為止。2、糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況。3、維持水電解質平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。術式：以胃大部切除術為主，也可行迷走神經(jīng)干切除術加胃竇部切除術。護理診斷體液不足急性疼痛1234體液不足營養(yǎng)失調：低于機體需要量潛在的并發(fā)癥：術前+術后焦慮/恐懼5護理措施一、術前護理（1）飲食和營養(yǎng)：擇期手術病人飲食應少量多餐，給予高蛋白、

高熱量、富

含維生素、易消化、無刺激的食物。（2）用藥護理：按時應用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，觀察藥物療效。護理措施一、術前護理（3）急性穿孔病人的護理：嚴密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜

刺激征、腸

鳴音變化等。伴有休克者應平臥，禁食、禁飲、胃腸減壓，可減少胃腸

內容物繼續(xù)流入腹腔。輸液，應用抗生素，作好急癥手術準備。護理措施一、術前護理（4）潰瘍大出血病人的護理：取平臥位，暫時禁食，輸液、輸血

按時應用止

血藥物，觀察和記錄嘔血、便血量和循環(huán)血量變化。若出血仍在繼續(xù)者

應急癥手術。護理措施一、術前護理（5）幽門梗阻病人的護理：非完全性梗阻者可進無渣半流質，輸液、輸血，糾

正營養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒。術前3天，每晚用300～500ml溫等

滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥有利于術后吻合口愈合。護理措施一、術前護理（6）準備行迷走神經(jīng)切斷術病人的護理：術前測定病人的胃酸，包括夜間12小

時分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分泌量，以供選擇手術方法參考。（7）心理護理：穿孔及大出血病人，及時安慰，緩解緊張、恐懼心理。護理措施二、術后護理1、休息與活動血壓平穩(wěn)后取低半臥位，臥床期間，協(xié)助病人翻身鼓勵病人術后早期活動。2、維持體液平衡禁食期間，維持水、電解質平衡，及時應用抗生素，記錄24h出入水量。護理措施二、術后護理3、飲食護理拔除胃管當日可飲少量水或米湯；第2日進半量流質飲食；

第3日進全量流質飲食；第4日進半流質飲食，以稀飯為好；第10-14進軟食。少進牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐。護理措施二、術后護理4、病情觀察

監(jiān)測生命體征，每30分鐘一次。5、引流管的護理

妥善固定，保持通暢，觀察并記錄引流液的量、色和性狀。護理措施二、術后護理6、早期并發(fā)癥的觀察和護理：術后胃管不斷吸出新鮮血液。若24h后仍出血不止，為術后出血。術后胃出血多可采用非手術療法，包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血。若非手術療法不能達到止血效果時，應手術止血。（1）術后胃出血護理措施二、術后護理6、早期并發(fā)癥的觀察和護理：發(fā)生在術后7～10天，多為進食流質數(shù)日、情況良好的病人，在改進半流質或不易消化的食物后突然發(fā)生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。一般均能經(jīng)非手術治療治愈。（2）胃排空障礙護理措施二、術后護理6、早期并發(fā)癥的觀察和護理：多發(fā)生在術后1周左右。貧血、水腫、低蛋白血癥的病人更易發(fā)生。如病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應及時通知醫(yī)生。（3）吻合口破裂或瘺護理措施二、術后護理6、早期并發(fā)癥的觀察和護理：一般多發(fā)生在術后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、發(fā)熱、腹膜刺激征及白細胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。應立即手術處理，分別于十二指腸內和腹腔置管，術后予以持續(xù)減壓引流同時糾正水、電解質的失衡；應用抗生素抗感染。（4）十二指腸殘端破裂：BillrothⅡ式胃大部切除術后早期的最嚴重并發(fā)癥。護理措施二、術后護理6、早期并發(fā)癥的觀察和護理：（5）術后梗阻：多見于BillrothⅡ式胃大部切除術后，根據(jù)梗阻部位分為：1）輸入袢梗阻；2）輸出袢梗阻；3）吻合口梗阻。護理措施二、術后護理1）輸入袢梗阻：有急、慢性兩種類型。急性完全性梗阻(輸入袢急性梗阻一般就是完全性的）嘔吐無膽汁，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，多手術。膽汁來自于十二指腸，因為膽總管開口在十二指腸大乳頭，由十二指腸進入空腸近端（即輸入袢），急性完全輸入袢梗阻時不能流入胃。護理措施二、術后護理1）輸入袢梗阻：有急、慢性兩種類型。慢性不完全性梗阻（輸入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）嘔吐全是膽汁，吐后癥狀緩解，非手術為主。輸入袢慢性不全性梗阻時，膽汁不能排入胃，進食后胃蠕動增強，食物很快從胃排空，同時，膽汁分泌增加，輸入袢壓力增大，當壓力達到一定程度時，沖破梗阻，形成噴射性嘔吐膽汁，吐后梗阻解除，癥狀緩解。護理措施二、術后護理2）輸出袢梗阻：嘔吐物既有膽汁，又有食物。護理措施二、術后護理3）吻合口梗阻：嘔吐物為食物，無膽汁。與急性完全性輸入袢梗阻一樣，嘔吐物不含膽汁，鑒別可胃鏡檢查，單純從癥狀上難以區(qū)分。護理措施二、術后護理7、遠期并發(fā)癥的觀察和處理：（1）傾倒綜合征：1）早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后30分鐘內，表現(xiàn)為心悸、心動過速、出汗、

無力、面色蒼白等，伴惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)病人經(jīng)調整飲食后，癥狀可減輕或消失。包括少量多餐，避免過甜、過咸過濃流質，宜進低糖、高蛋白飲食。暫時限制飲水進餐后平臥10～20分鐘。多數(shù)病人在術后半年到1年內能逐漸自愈。護理措施二、術后護理7、遠期并發(fā)癥的觀察和處理：（1）傾倒綜合征：

2）晚期傾倒綜合征又稱低血糖綜合征：為高滲食物迅速進入小腸、快速吸收，

由于高血糖使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應性低血糖。

表現(xiàn)為餐后2～4小時，病人出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、眩暈、出汗、脈細弱

甚至暈厥，也可導致虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。護理措施二、術后護理7、遠期并發(fā)癥的觀察和處理：（2）堿性反流性胃炎：上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體及體重減輕。一

般應用胃粘膜保護劑、胃動力藥物及膽汁酸結合藥物。（3）潰瘍復發(fā)。（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血等。（5）殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術術后5年以上，殘留胃發(fā)生

的原位癌。好發(fā)于術后20-25年。護理措施三、健康指導飲食宜定時定量，少食腌、熏食品，避免過冷、過燙、過辣及油煎炸食物。

用藥指導：避免服用對胃黏膜有損傷的藥物。例如：阿司匹林、吲哚美辛、皮質類固醇等。1飲食指導。2

出院指導。3情景回顧

王先生，67歲，10天前出現(xiàn)大便帶血，呈黑色，無鮮紅色血。一周前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛，尤以餐后痛為主，近期逐漸加重，無惡心嘔吐，無反酸呃逆，無嘔血，無腹脹腹瀉，無發(fā)熱，發(fā)病以來，病人食欲尚可，體重略有減輕。

體格檢查：T36.5℃，P63次/分，R18次/分，Bp92/61mmHg，神志清醒，面色蒼白，胃鏡示胃體巨大潰瘍，病理示潰瘍。請問：1、該病人當前的主要護理診斷是什么？2、當前應對病人采取哪些護理措施？第二節(jié)胃癌病人的護理胃十二指腸疾病Gastroduodenaldiseases胃癌病人的護理二.熟悉胃癌的病因、分類、和治療原則。三.能運用所學知識，對胃癌病人實施整體護理。一.掌握胃癌病人癥狀、體征、手術前后護理措施。學習目標情景導入

郭先生，65歲，1年前開始自覺體力下降，做家務時耐力降低，近半年自感有所消瘦，體重下降了3kg左右。體格檢查：T36.7℃，P68次/分，R17次/分，Bp92/64mmHg，神志清醒。胃鏡示胃竇可見一不規(guī)則潰瘍型病灶，病理示低分化腺癌。請問：1、該病人目前主要護理問題是什么？2、病人術前應做哪些準備？概述護理胃癌概述源自胃粘膜上皮細胞的消化道腫瘤。在我國消化道惡性腫瘤中排第一位。好發(fā)年齡50歲以上，男女2:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。病因病理病因胃癌環(huán)境和飲食生活因素。幽門螺桿菌感染（HP感染)：60%以上。癌前疾?。何赶⑷猓ㄓ绕涫窍倭觯?、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及殘胃。癌前病變：胃粘膜上皮的異性增生。4.遺傳和基因等。

病因病理病理胃癌大體分型：1、早期胃癌；2、進展期胃癌。組織類型：上皮性腫瘤、類癌。癌腫部位：胃竇50%，其次賁門，胃體較少。病因病理病理胃癌1、早期胃癌：僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內為原位癌。隆起型(息肉型)；淺表型(胃炎型)；凹陷型(潰瘍型)；直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。病因病理病理胃癌病因病理病理胃癌2、進展期胃癌：超過黏膜下層，侵入肌層為中期；達漿膜下層或超過漿膜向外浸潤為晚期胃癌。進展期胃癌的Borrmann分型(國際)BorrmannⅠ型(結節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)。病因病理Ⅰ型結節(jié)型癌Ⅱ型潰瘍局限型Ⅲ型潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團塊Ⅳ型：彌漫浸潤型

Ⅳ型：彌漫浸潤型

彌漫的胃腺癌“皮革樣”外觀病因病理病理胃癌胃癌的轉移途徑：直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹膜轉移淋巴轉移：為主要途徑。按淋巴引流方向轉移經(jīng)胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結，經(jīng)肝圓韌帶轉移到臍周。身體狀況一、癥狀早期胃癌：無明顯癥狀。進展期胃癌：疼痛和體重減輕最常見?？捎校荷细共贿m，餐后飽脹；上腹隱痛、食欲減退、乏力、消瘦、惡心、嘔吐、惡病質、進食哽噎感、嘔血和黑便。身體狀況二、體征早期：上腹部壓痛。晚期：上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大?？赊D移至骨骼時，可有骨骼疼痛；轉移至胰腺可有持續(xù)性上腹痛并放射到背部。輔助檢查可有貧血，大便隱血試驗持續(xù)性陽性。1、實驗室檢查：早期：黏膜相異常；進展期：腫塊、潰瘍、彌漫浸潤。2、X線鋇餐檢查：為目前最可靠的診療手段。早期：黏膜色澤灰暗或顆粒狀；進展期：凹凸不平、污穢腫塊或滲血潰瘍。3、纖維胃鏡檢查：胃癌處理原則胃癌高危人群盡早檢查：1、40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者。2、原因不明的消化道慢性失血者。3、短期內體重明顯減輕，食欲減退者。處理原則胃癌治療方法：以手術為主的綜合治療。1、手術治療：根治性手術、姑息性切除術。2、其他治療：全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應調節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:腹腔灌注療法、動脈介入治療等。處理原則胃癌表阿霉素滲漏5-fu靜滴后的情形注射部位紅、腫、痛，局部皮膚破潰可觸及索狀靜脈

護理診斷胃癌護理診斷、護理措施（略）參考胃癌術后護理。情景導入

劉先生，56歲，有胃潰瘍病史多年，反復用藥治療至今。訴近期藥物治療效果不佳，飲食差，伴消瘦、乏力明顯。今日前來醫(yī)院就診，門診擬“胃潰瘍癌變待查”入院。請問：1、術前協(xié)助醫(yī)生采取哪些檢查措施？2、對其術前應做哪些準備？達標測試1、患者，男性。畢(Billroth)II式胃大部切除術后1個月，常于進食10-20分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹，惡心、心悸、頭暈、乏力，應首先考慮給予患者。A、行胃腸減壓。B、鎮(zhèn)靜劑。C、調節(jié)飲食及餐后平臥20-30分鐘。D、以流質飲食為主。E、禁食、輸液。達標測試2、病人，男，37歲，患胃潰瘍9余年。行畢II式胃大