急性胰腺炎診療常規(guī)

概述急性胰腺炎是指多種病因(如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術(shù)及外傷因素及其他因素等)引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病。急性胰腺炎分為輕癥胰腺炎和重癥胰腺炎。輕癥胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥。重癥胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭。臨床表現(xiàn)1.癥狀(l)腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。(2)腹脹：在重癥者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起。(3)惡心嘔吐：發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。(4)發(fā)熱：常源于急性炎癥。多為中度熱：38一39℃之間，一般3一5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。臨床表現(xiàn)(5)黃疽：原因可能為并存膽管結(jié)石引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疽，黃疽越重，提示病情越重，預(yù)后不良。(6)手足抽搐：為血鈣降低所致。如血清鈣＜1.75mmol/L，則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。(7)全身并發(fā)癥：休克、肺不張、胸腔積液(可能與病情嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良)、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病。臨床表現(xiàn)2.體征(l)腹部壓痛及腹肌緊張：在上腹或左上腹部，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張。重型者腹內(nèi)滲出液多時(shí)，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。臨床表現(xiàn)2)腹脹：重型者腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，滲出液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對(duì)診斷很有意義。

(3)皮膚淤斑：部分患者臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色淤斑(Cullen征)或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色淤斑(GreyTumer征)，此類淤斑在日光下方能見(jiàn)到，故易被忽視，為晚期表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)(4)少數(shù)患者因脾靜脈栓塞而出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓相應(yīng)體征。(5)腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。(6)其他相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。臨床表現(xiàn)3.輔助檢查(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為(10一20)Xl0^9/L，之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)更高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分患者尿糖增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。(2)強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。(3)脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天，其敏感性和特異性均優(yōu)于血淀粉酶。(4)推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。臨床表現(xiàn)(4)在發(fā)病初期24-48小時(shí)行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。(5)推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。建議患者去外院檢查。診斷要點(diǎn)1.病前多有暴飲暴食或酗酒史，我國(guó)急性胰腺炎常與膽囊炎、膽石癥和膽道蛔蟲(chóng)有關(guān)。2.必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本病。3.在胰腺炎急性發(fā)作時(shí)胰酶釋放人血，早期升高，持續(xù)3一4天，故對(duì)急性胰腺炎的診斷不應(yīng)局限在淀粉酶升高至正常的3-4倍，而應(yīng)在腹痛出現(xiàn)時(shí)就給予重視。診斷要點(diǎn)4.超聲檢查可顯示胰腺腫大，但僅在20％一30%的患者中存在。超聲檢查的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石和膽總管擴(kuò)張，還可顯示與胰腺無(wú)關(guān)的病理征象。5.推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法并按CT表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)。治療方案及原則1.盡快測(cè)定以下指標(biāo)：(1)血尿淀粉酶，（推薦脂肪酶測(cè)定）。(2)血、尿常規(guī)。(3)糞便隱血。(4)肝、腎功能。(5)血糖、血脂、血清電解質(zhì)。治療方案及原則2.胸、腹部X光，腹部B超，有條件者推薦去外院做腹部CT檢查。3.監(jiān)測(cè)(1)心電圖、血壓、血氧飽和度。(2)重癥患者建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。(3)動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。4.禁食、胃腸減壓5.補(bǔ)液治療方案及原則6.鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時(shí)，在嚴(yán)密觀察下可考慮使用鹽酸哌替啶，不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑。7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物。奧曲肽。(2)H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療方案及原則8.抗生素的應(yīng)用輕癥非膽源性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素，膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。抗生素應(yīng)用原則：抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)并能有效通過(guò)血胰屏障者；甲硝唑、喹諾酮類為一線藥物，有胰腺壞死者推