結(jié)核病的診療課件

此ppt下載后可自行編輯結(jié)核病的診療全球結(jié)核病的流行每1秒新發(fā)一名病例每15秒有一人死于結(jié)核每年接近1％人口感染結(jié)核每年新出現(xiàn)病人800-1000萬每年死亡200-300萬1/3人口（20億）已被或曾被感染；全球2009年結(jié)核病發(fā)病率我國結(jié)核病疫情WHO（2010年）我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)130萬（發(fā)病率96/10萬）涂陽發(fā)病人數(shù)58萬（涂陽發(fā)病率45/10萬）不同機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)(2009)2009年全球結(jié)核病疫情第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查15歲及以上肺結(jié)核患病率：459/10萬傳染性肺結(jié)核患病率：66/10萬TB/HIVTB/HIV雙重感染者：31.2萬TB/HIV病人：2.1萬結(jié)核病人中檢出艾滋?。?.8%艾滋病病人中檢出結(jié)核：13%治療轉(zhuǎn)歸結(jié)核桿菌感染診斷活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被偵測(cè)

X-光/CT掃描顯示正常沒有抗體應(yīng)答診斷困難傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測(cè)只有TST（PPD）機(jī)體被感染受機(jī)體免疫力抑制沒有臨床癥狀終身處于感染狀態(tài)潛伏感染有臨床癥狀具有傳染性結(jié)核桿菌可以通過涂片、培養(yǎng)檢測(cè)出胸部的X-光或CT掃描顯示異常

肺外結(jié)核難以診斷(特別是兒童)活動(dòng)性結(jié)核5%5%再次激活原有的結(jié)核檢測(cè)手段一、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)技術(shù)細(xì)菌學(xué)診斷─涂片、培養(yǎng)免疫學(xué)診斷─抗原、抗體膠體金分子生物學(xué)診斷─PCR二、其它檢測(cè)技術(shù)PPD（TST）實(shí)驗(yàn)影像學(xué)檢查病理學(xué)診斷結(jié)核分支桿菌的進(jìn)化演變，使得現(xiàn)有的結(jié)核檢測(cè)手段仍然不能滿足臨床的要求，具體表現(xiàn)如下:假陰性：免疫力低下或HIV人群，新生兒、老弱人群，藥物影響假陽性：BCG接種人群，其它分支桿菌感染，交叉污染肺外的結(jié)核感染無法明確診斷抗癆治療療效無法評(píng)價(jià)無法排篩結(jié)核感染，造成生物制劑或移植手術(shù)治療后病患免疫力下降，引發(fā)結(jié)核，形成醫(yī)療事故WHO關(guān)于血清學(xué)檢測(cè)聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測(cè)方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。WHOwarnsagainsttheuseofinaccuratecommercialserologicaltestsforpulmonaryandextra-pulmonaryTB.AsubstandardtestwithunreliableresultsTBcanbewronglydiagnosedAserologicaltestfordiagnosingactiveTBdiseaseisbadpracticeProblemsofmisdiagnosisTheinaccurateserologicaltestsarecostlySellingsubstandardtestswithunreliableresultsPPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)（InterferonGammaReleaseAssays，IGRAs）原理：淋巴細(xì)胞受到結(jié)核桿菌特異抗原刺激后釋放的IFN-γ。結(jié)核桿菌特異抗原：早期分泌靶抗原6（EAST-6）和培養(yǎng)分泌蛋白（CFP-10）不受卡介苗接種影響。用于結(jié)核感染診斷2010年美國FDA批準(zhǔn)：QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-SPOT試驗(yàn)（theT-SPOT.TBtest）

γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)被商化，用于結(jié)核感染的檢測(cè)γ干擾素檢測(cè)陰性γ干擾素檢測(cè)陽性TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素方法學(xué)比較——TSTVsT-SPOT.TB假陽性—卡介苗接種—環(huán)境分枝桿菌假陰性—免疫力狀況—年齡（新生兒、老年人）—藥物特異性—不受卡介苗接種影響—不受環(huán)境分枝桿菌影響靈敏度—基本不受免疫力狀況影響—肺外結(jié)核檢出率高—藥物、年齡γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)在歐美國家得到全面推廣，并被寫入診療指南美國（CDC和兒科學(xué)會(huì)）；加拿大（加拿大結(jié)核病委員會(huì)）；巴西（衛(wèi)生部）英國（國家衛(wèi)生和臨床協(xié)會(huì)）；法國（國家衛(wèi)生局）；西班牙（西班牙肺病和胸部手術(shù)協(xié)會(huì)）；德國（德國抗結(jié)核病中央委員會(huì)）；意大利；瑞士（瑞士肺科協(xié)會(huì)）；荷蘭（實(shí)用結(jié)核病控制委員會(huì)）；丹麥（丹麥肺部醫(yī)學(xué)會(huì)）；挪威（挪威公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)）；芬蘭（國家衛(wèi)生和福利協(xié)會(huì)）；愛爾蘭（國家結(jié)核病咨詢委員會(huì)）；葡萄牙；捷克共和國；斯洛伐克；波蘭；保加利亞；克羅地亞澳大利亞（國家結(jié)核病咨詢委員會(huì)、傳染病協(xié)會(huì)和澳大利亞風(fēng)濕病協(xié)會(huì)）；沙特阿拉伯；南朝鮮；日本（日本結(jié)核病預(yù)防協(xié)會(huì)）

WHO和ECDCT-SPOT.TB的高特異性與靈敏度，給到臨床準(zhǔn)確、快速的診斷結(jié)果特異性美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)靈敏度美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：特異性95.3%(624/655)T-SPOTTBWTTB-IGRA生產(chǎn)廠家英國oxford

immunotec北京萬泰許可證CE、FDA、SFDASFDA原理檢測(cè)產(chǎn)生IFN-γ細(xì)胞的比例檢測(cè)上清中IFN-γ的含量細(xì)胞分離白細(xì)胞分離不需特定操作環(huán)境細(xì)胞培養(yǎng)室及細(xì)胞培養(yǎng)箱普通實(shí)驗(yàn)室，普通恒溫箱技術(shù)需求細(xì)胞分離/培養(yǎng)WTispot檢測(cè)普通Elisa檢驗(yàn)檢測(cè)性能*靈敏度：85%-97%特異性：86%-100%靈敏度：82%-93%特異性：94%-100%復(fù)星VS萬泰T-SPOT.TB在肺結(jié)核治療中結(jié)果分析結(jié)核治療效果評(píng)估——RibeiroS,DooleyK,etal.BMCInfectDis,2009方法：在肺結(jié)核治療中，用T-SPOT.TB方法評(píng)估治療效果。在治療開始前，治療16周和24周后，分別計(jì)數(shù)ESAT-6和CFP-10刺激產(chǎn)生的斑點(diǎn)數(shù)。圖1.所有研究對(duì)象ESAT-6,CFP-10和總RD1在治療前，16周后和24周后的平均斑點(diǎn)數(shù)（n=58）在24周完整療程后，ESAT-6,CFP-10和總RD1產(chǎn)生的平均SFCs分別從42.7,41.2和83.8降到23.3,23.2和46.5。T-SPOT.TB試驗(yàn)中檢測(cè)的由RD1特異T細(xì)胞產(chǎn)生的γ-干擾素與肺結(jié)核患者在治療中的結(jié)核桿菌量直接相關(guān)。T-SPOT.TB技術(shù)被用于結(jié)核感染的篩查，結(jié)核病輔助診斷，療效評(píng)價(jià)等1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)“菌陰”結(jié)核病患者的輔助診斷肺外結(jié)核的鑒別診斷抗癆治療的療效評(píng)價(jià)2、免疫力低下/受抑制患者的結(jié)核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結(jié)核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結(jié)核病的輔助診斷4、結(jié)核密切接觸者/高危人群的結(jié)核感染篩查結(jié)核病患者的家屬/醫(yī)務(wù)工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB檢測(cè)的臨床意義與缺點(diǎn)T-SPOT.TB的臨床應(yīng)用兒童結(jié)核診斷血液科，神經(jīng)內(nèi)科，骨科等肺外結(jié)核診斷血透，移植前的結(jié)核篩查HIV并發(fā)結(jié)核IBD，克羅恩病與結(jié)核分辨呼吸與結(jié)核診斷及療效跟蹤風(fēng)濕免疫用藥前排篩結(jié)核發(fā)熱感染結(jié)核排篩結(jié)核引發(fā)不孕試管嬰兒手術(shù)前結(jié)核篩查科室應(yīng)用傳染/感染科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海華山醫(yī)院等——2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排篩——診斷陰性結(jié)果95%以上可排除結(jié)核感染——診斷陽性結(jié)果證明結(jié)核感染，要確認(rèn)是否是疑似病變部位有暴露性結(jié)核則需要根據(jù)臨床癥狀，接觸史以及胸片等其它手段綜合判定發(fā)熱感染結(jié)核排篩風(fēng)濕免疫科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海仁濟(jì)醫(yī)院等——生物制劑/免疫抑制劑使用前的結(jié)核篩查——肺結(jié)核與肺間質(zhì)病的鑒別診斷——結(jié)腦”和“狼腦”的鑒別診斷寫入由全國風(fēng)濕病學(xué)權(quán)威署名的英夫利西單抗治療前結(jié)核預(yù)防與管理專家建議風(fēng)濕免疫用藥前排篩結(jié)核科室應(yīng)用呼吸科/結(jié)核科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海肺科醫(yī)院等——呼吸系統(tǒng)疾病與結(jié)核鑒別診斷——胸水/心包積液鑒別診斷——肺外結(jié)核輔助診斷——2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排篩呼吸與結(jié)核科室應(yīng)用消化科——腹水待查——腸結(jié)核的鑒別診斷——發(fā)熱待查——生物制劑治療前結(jié)核篩查（克羅恩病，炎癥性腸?。㊣BD，克羅恩病與結(jié)核分辨科室應(yīng)用兒科——兒童肺結(jié)核的輔助診斷——兒童肺外結(jié)核的鑒別診斷卡介苗（BCG）接種——PPD結(jié)果不準(zhǔn)確兒童肺結(jié)核——干咳不排痰，其它方法幾乎無法診斷肺外結(jié)核多兒童結(jié)核診斷科室應(yīng)用移植，HIV感染者并發(fā)結(jié)核臨床開展的代表性醫(yī)院：上海公共衛(wèi)生中心等——在移植手術(shù)前排篩結(jié)核，以避免術(shù)后病患免疫力下降后引發(fā)暴露性結(jié)核，引起醫(yī)患糾紛。——HIV病人容易并發(fā)結(jié)核病。上海華山醫(yī)院在2008年中華感染病雜志就已發(fā)表過“酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法在診斷艾滋病合并結(jié)核病”IBD，克羅恩病與結(jié)核分辨科室應(yīng)用其它科室——神經(jīng)內(nèi)科，結(jié)核性腦膜炎的輔助診斷——腎內(nèi)科，腎結(jié)核的鑒別診斷，血透患者的結(jié)核篩查——內(nèi)分泌科，糖尿病患者的結(jié)核篩查——血液科，血液病治療前的結(jié)核篩查（血液病合并活動(dòng)性結(jié)核）——生殖中心，盆腔結(jié)核造成