結核病的診療課件

此ppt下載后可自行編輯結核病的診療全球結核病的流行每1秒新發(fā)一名病例每15秒有一人死于結核每年接近1％人口感染結核每年新出現病人800-1000萬每年死亡200-300萬1/3人口（20億）已被或曾被感染；全球2009年結核病發(fā)病率我國結核病疫情WHO（2010年）我國結核病發(fā)病人數130萬（發(fā)病率96/10萬）涂陽發(fā)病人數58萬（涂陽發(fā)病率45/10萬）不同機構對肺結核患者發(fā)現的貢獻(2009)2009年全球結核病疫情第五次全國結核病流行病學抽樣調查15歲及以上肺結核患病率：459/10萬傳染性肺結核患病率：66/10萬TB/HIVTB/HIV雙重感染者：31.2萬TB/HIV病人：2.1萬結核病人中檢出艾滋?。?.8%艾滋病病人中檢出結核：13%治療轉歸結核桿菌感染診斷活動性結核與潛伏感染接觸活動性結核病患者暴露程度不足，結核桿菌被機體免疫力清除沒有癥狀,結核桿菌仍舊存在而不能被偵測

X-光/CT掃描顯示正常沒有抗體應答診斷困難傳統(tǒng)的結核感染檢測只有TST（PPD）機體被感染受機體免疫力抑制沒有臨床癥狀終身處于感染狀態(tài)潛伏感染有臨床癥狀具有傳染性結核桿菌可以通過涂片、培養(yǎng)檢測出胸部的X-光或CT掃描顯示異常

肺外結核難以診斷(特別是兒童)活動性結核5%5%再次激活原有的結核檢測手段一、實驗室常規(guī)檢測技術細菌學診斷─涂片、培養(yǎng)免疫學診斷─抗原、抗體膠體金分子生物學診斷─PCR二、其它檢測技術PPD（TST）實驗影像學檢查病理學診斷結核分支桿菌的進化演變，使得現有的結核檢測手段仍然不能滿足臨床的要求，具體表現如下:假陰性：免疫力低下或HIV人群，新生兒、老弱人群，藥物影響假陽性：BCG接種人群，其它分支桿菌感染，交叉污染肺外的結核感染無法明確診斷抗癆治療療效無法評價無法排篩結核感染，造成生物制劑或移植手術治療后病患免疫力下降，引發(fā)結核，形成醫(yī)療事故WHO關于血清學檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結核和肺外結核的診斷。WHOwarnsagainsttheuseofinaccuratecommercialserologicaltestsforpulmonaryandextra-pulmonaryTB.AsubstandardtestwithunreliableresultsTBcanbewronglydiagnosedAserologicaltestfordiagnosingactiveTBdiseaseisbadpracticeProblemsofmisdiagnosisTheinaccurateserologicaltestsarecostlySellingsubstandardtestswithunreliableresultsPPDγ-干擾素釋放試驗（InterferonGammaReleaseAssays，IGRAs）原理：淋巴細胞受到結核桿菌特異抗原刺激后釋放的IFN-γ。結核桿菌特異抗原：早期分泌靶抗原6（EAST-6）和培養(yǎng)分泌蛋白（CFP-10）不受卡介苗接種影響。用于結核感染診斷2010年美國FDA批準：QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-SPOT試驗（theT-SPOT.TBtest）

γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)被商化，用于結核感染的檢測γ干擾素檢測陰性γ干擾素檢測陽性TB抗原多肽T細胞活化T細胞γ干擾素方法學比較——TSTVsT-SPOT.TB假陽性—卡介苗接種—環(huán)境分枝桿菌假陰性—免疫力狀況—年齡（新生兒、老年人）—藥物特異性—不受卡介苗接種影響—不受環(huán)境分枝桿菌影響靈敏度—基本不受免疫力狀況影響—肺外結核檢出率高—藥物、年齡γ-干擾素釋放實驗（IGRAs)在歐美國家得到全面推廣，并被寫入診療指南美國（CDC和兒科學會）；加拿大（加拿大結核病委員會）；巴西（衛(wèi)生部）英國（國家衛(wèi)生和臨床協(xié)會）；法國（國家衛(wèi)生局）；西班牙（西班牙肺病和胸部手術協(xié)會）；德國（德國抗結核病中央委員會）；意大利；瑞士（瑞士肺科協(xié)會）；荷蘭（實用結核病控制委員會）；丹麥（丹麥肺部醫(yī)學會）；挪威（挪威公共衛(wèi)生協(xié)會）；芬蘭（國家衛(wèi)生和福利協(xié)會）；愛爾蘭（國家結核病咨詢委員會）；葡萄牙；捷克共和國；斯洛伐克；波蘭；保加利亞；克羅地亞澳大利亞（國家結核病咨詢委員會、傳染病協(xié)會和澳大利亞風濕病協(xié)會）；沙特阿拉伯；南朝鮮；日本（日本結核病預防協(xié)會）

WHO和ECDCT-SPOT.TB的高特異性與靈敏度，給到臨床準確、快速的診斷結果特異性美國FDA臨床研究數據：特異性97.1%(297/306)國內臨床研究數據：特異性94.1%(478/508)靈敏度美國FDA臨床研究數據：靈敏度95.6%(175/183)國內臨床研究數據：特異性95.3%(624/655)T-SPOTTBWTTB-IGRA生產廠家英國oxford

immunotec北京萬泰許可證CE、FDA、SFDASFDA原理檢測產生IFN-γ細胞的比例檢測上清中IFN-γ的含量細胞分離白細胞分離不需特定操作環(huán)境細胞培養(yǎng)室及細胞培養(yǎng)箱普通實驗室，普通恒溫箱技術需求細胞分離/培養(yǎng)WTispot檢測普通Elisa檢驗檢測性能*靈敏度：85%-97%特異性：86%-100%靈敏度：82%-93%特異性：94%-100%復星VS萬泰T-SPOT.TB在肺結核治療中結果分析結核治療效果評估——RibeiroS,DooleyK,etal.BMCInfectDis,2009方法：在肺結核治療中，用T-SPOT.TB方法評估治療效果。在治療開始前，治療16周和24周后，分別計數ESAT-6和CFP-10刺激產生的斑點數。圖1.所有研究對象ESAT-6,CFP-10和總RD1在治療前，16周后和24周后的平均斑點數（n=58）在24周完整療程后，ESAT-6,CFP-10和總RD1產生的平均SFCs分別從42.7,41.2和83.8降到23.3,23.2和46.5。T-SPOT.TB試驗中檢測的由RD1特異T細胞產生的γ-干擾素與肺結核患者在治療中的結核桿菌量直接相關。T-SPOT.TB技術被用于結核感染的篩查，結核病輔助診斷，療效評價等1、結核病輔助診斷/療效評價“菌陰”結核病患者的輔助診斷肺外結核的鑒別診斷抗癆治療的療效評價2、免疫力低下/受抑制患者的結核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結核病的輔助診斷4、結核密切接觸者/高危人群的結核感染篩查結核病患者的家屬/醫(yī)務工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點T-SPOT.TB的臨床應用兒童結核診斷血液科，神經內科，骨科等肺外結核診斷血透，移植前的結核篩查HIV并發(fā)結核IBD，克羅恩病與結核分辨呼吸與結核診斷及療效跟蹤風濕免疫用藥前排篩結核發(fā)熱感染結核排篩結核引發(fā)不孕試管嬰兒手術前結核篩查科室應用傳染/感染科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海華山醫(yī)院等——2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結核感染排篩——診斷陰性結果95%以上可排除結核感染——診斷陽性結果證明結核感染，要確認是否是疑似病變部位有暴露性結核則需要根據臨床癥狀，接觸史以及胸片等其它手段綜合判定發(fā)熱感染結核排篩風濕免疫科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海仁濟醫(yī)院等——生物制劑/免疫抑制劑使用前的結核篩查——肺結核與肺間質病的鑒別診斷——結腦”和“狼腦”的鑒別診斷寫入由全國風濕病學權威署名的英夫利西單抗治療前結核預防與管理專家建議風濕免疫用藥前排篩結核科室應用呼吸科/結核科臨床開展的代表性醫(yī)院：上海肺科醫(yī)院等——呼吸系統(tǒng)疾病與結核鑒別診斷——胸水/心包積液鑒別診斷——肺外結核輔助診斷——2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結核感染排篩呼吸與結核科室應用消化科——腹水待查——腸結核的鑒別診斷——發(fā)熱待查——生物制劑治療前結核篩查（克羅恩病，炎癥性腸?。㊣BD，克羅恩病與結核分辨科室應用兒科——兒童肺結核的輔助診斷——兒童肺外結核的鑒別診斷卡介苗（BCG）接種——PPD結果不準確兒童肺結核——干咳不排痰，其它方法幾乎無法診斷肺外結核多兒童結核診斷科室應用移植，HIV感染者并發(fā)結核臨床開展的代表性醫(yī)院：上海公共衛(wèi)生中心等——在移植手術前排篩結核，以避免術后病患免疫力下降后引發(fā)暴露性結核，引起醫(yī)患糾紛?！狧IV病人容易并發(fā)結核病。上海華山醫(yī)院在2008年中華感染病雜志就已發(fā)表過“酶聯免疫斑點法在診斷艾滋病合并結核病”IBD，克羅恩病與結核分辨科室應用其它科室——神經內科，結核性腦膜炎的輔助診斷——腎內科，腎結核的鑒別診斷，血透患者的結核篩查——內分泌科，糖尿病患者的結核篩查——血液科，血液病治療前的結核篩查（血液病合并活動性結核）——生殖中心，盆腔結核造成