暈厥病案討論PPT醫(yī)學課件

暈厥待診35歲男性，公務(wù)員。因“頭暈、心累2天，暈厥2次”入院?，F(xiàn)病史：入院前2天，在做下蹲運動站起后突感頭暈、黑蒙，隨后暈厥，全身冷汗、面色蒼白，約1分鐘后醒轉(zhuǎn)，醒后感頭暈、心累、心悸，無抽搐、口吐白沫，無黑便，無偏癱，無頭痛嘔吐，無胸痛。隨即到我院就診，就診時在上廁所大便后，起身步行時再次出現(xiàn)暈厥、出冷汗，持續(xù)數(shù)十秒后自行醒轉(zhuǎn)，仍感頭暈、心累、心悸，無其余不適，急診行頭顱CT未見異常，由急診科轉(zhuǎn)入。病史介紹既往史：入院前10天有可疑“感冒”史，余無特殊。入院查體：T36.5°C，P102次/min，R20次/min，BP100/78mmHg，神清，口唇略蒼白，頸靜脈無充盈，肝頸征陰性，雙肺清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率102次/min，律齊，P2>A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，右上腹輕壓痛、無反跳痛，肝肋緣下可及，脾未捫及，雙下肢水腫可疑，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。三大常規(guī)WBC10.62×10e9/L，中性74.6%，余正常。大小便正常。生化AST59U/L，ALT55U/L，腎功電解質(zhì)正常。凝血功能PT31.8秒，PT%19.3%INR2.53,APTT72.4秒輸血全套正常血沉52mm/h腹部B超正常胸片雙肺未見斑片影，心影大小形態(tài)正常。目前診斷和下一步計劃直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*迷走神經(jīng)性：恐懼、疼痛、激動頸動脈竇性?情境性咳嗽排尿后胃腸刺激緩慢性病竇綜合征AV阻滯? 快速性室速室上速離子通道病主動脈狹窄急性心梗心房粘液瘤肥厚型心肌病?肺動脈高壓

主動脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥原因不明=大約10%60%15%10%5%藥物導(dǎo)致的血容量不足交感神經(jīng)障礙原發(fā)性自主神經(jīng)異常繼發(fā)性自主神經(jīng)異常（淀粉樣變性、糖尿?。炟实脑虿∈诽攸c分析青年男性，主要表現(xiàn)：暈厥，伴頭暈，心累。既往無暈厥史，發(fā)病前10天有可疑“感冒”史。暈厥在活動時出現(xiàn)，且活動時有心累感。心率偏快，P2>A2，右上腹壓痛。凝血指標異常，下壁、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

肺動脈高壓、肺栓塞？肥厚型心肌??？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？體位性低血壓、心律失常？……立臥位血壓測定：收縮壓差值小于10mmHg。心肌損傷標志物和心肌酶：正常心電監(jiān)護：竇性心動過速，心率110-120次/min，未見早搏、心動過緩等其余心律失常。心臟彩超：右室稍大，三尖瓣、肺動脈舒張壓增高，右室收縮壓增高

肥厚型心肌??？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？體位性低血壓？……××××肺動脈高壓、肺栓塞？自身抗體譜:陰性。凝血功能復(fù)查：

PT15.1秒;APTT23.2秒;PT%:51.7%D二聚體20.3ug/ml↑FDP54.2ug/ml↑血氣分析（吸氧）：

PH7.47；PO2：58mmHg；PCO2：35mmHg，SaO2：92%雙源CT：左肺主干及雙肺多葉多段肺動脈分支栓塞，尤以雙下肺為多，左肺下葉基底段部分肺組織實變，提示肺梗塞可能性大。診斷：急性肺栓塞下一步治療選擇：

1.溶栓+抗凝？

2.抗凝？2008ESC急性肺栓塞診治指南EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。流行病學◆

美國每年發(fā)病率達60萬?！艏s10%在1小時內(nèi)死亡，余下的仍有1/3死亡?！粑覈狈Υ_切的流行病學資料，但估計總?cè)藬?shù)高于美國。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

Circulation2003,107(23Suppl.1):19肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸頭暈D二聚體

敏感性95％，特異性40％；陰性可排除診斷。靜脈加壓超聲對診斷DVT的敏感性達90％，特異性達95%。心臟超聲顯示肺動脈高壓，檢測有無右室功能障礙，利于危險分層肺通氣/灌注核素掃描

具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高。多層螺旋CT特異性96%，敏感性達83%，可作為PE的一線確診手段肺動脈造影診斷的金標準肺栓塞診斷方法ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺梗塞心電圖T波倒置特點V1-V4最常見，且V2-V3導(dǎo)聯(lián)倒置深度大于V4。T波倒置呈尖銳對稱性倒置。多在2-4小時開始出現(xiàn)，再通越早，恢復(fù)越好。出現(xiàn)順序V1-V4，恢復(fù)順序V4-V1。肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

右肺動脈干內(nèi)的血栓2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。2008年急性肺栓塞危險分層和治療早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + aa溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ ++

(3％-15％)－ +－住院治療

－

－+

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者呼吸支持鼻導(dǎo)管、面罩吸氧、BiPAP、氣管插管。

避免做氣管切開。循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，間羥胺或腎上腺素（1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險出血風險出血累計發(fā)生率為13%，顱內(nèi)出血/致命性出血發(fā)生率為1.8%。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開始）長期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（IA）

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36

451.2

1.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46

701.5

2.3維持原劑量71

902.3

3.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（依諾肝素，克賽）or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭