北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

成人心肺復(fù)蘇北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科張向陽(yáng)歷史CPR=通氣〔圣經(jīng)時(shí)代〕Isis：口對(duì)口通氣復(fù)蘇丈夫〔古埃及〕Elijah：復(fù)蘇小孩的故事200B.C－A.D500，Hebrew人使用口對(duì)鼻通氣復(fù)蘇新生兒A.D175，希臘人Galen首次描述了風(fēng)箱通氣機(jī)制

Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過(guò)來(lái)風(fēng)箱通氣

公元175年出現(xiàn)的風(fēng)箱通氣，指出風(fēng)箱通氣可引起肺擴(kuò)張CPR=通氣+按壓〔18世紀(jì)〕“酒桶〞復(fù)蘇和“馬背〞復(fù)蘇1858年，匈牙利人JanosBalassa胸外按壓復(fù)蘇了一名因結(jié)核喉水腫而窒息的18歲女性1883年，德國(guó)人FranzKoenig在外科教科書(shū)首次描述了胸外按壓酒桶復(fù)蘇

酒桶滾動(dòng)時(shí)，淹溺者的胸部被動(dòng)的受壓和舒張而引起通氣，同時(shí)也巧合地產(chǎn)生胸部按壓馬背復(fù)蘇

患者俯趴在馬背上，在馬跑動(dòng)時(shí)，患者的胸部得到周期性的按壓電除顫時(shí)代〔1960s之前〕1899，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低壓交流電可誘發(fā)室顫，而高壓交流電能終止室顫1940，Wiggers用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)交流電可除顫1947，ClaudeBeck成功應(yīng)用于人體1962，Lown等證實(shí)直流電比交流電除顫平安現(xiàn)代心肺復(fù)蘇〔1960s以后〕Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude心肺復(fù)蘇假說(shuō)：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于自主循環(huán)的恢復(fù)〞1960年他們明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫心肺復(fù)蘇會(huì)議1966，首次召開(kāi)會(huì)議，制定CPR標(biāo)準(zhǔn)1973－1976－1985－1992，AHA會(huì)議1993，成立國(guó)際心肺復(fù)蘇聯(lián)盟〔ILCOR〕2000ILCOR主辦第一次大型會(huì)議，制定CPR國(guó)際指南2005年達(dá)拉斯心肺復(fù)蘇和心血管急救科學(xué)治療推薦意見(jiàn)國(guó)際共識(shí)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和與心血管急救指南急救者的危險(xiǎn)性培訓(xùn)過(guò)程中：感染〔病毒、口腔炎、氣管炎〕；胸痛，過(guò)度通氣等CPR過(guò)程中：極少不良事件推薦意見(jiàn)：人體模型應(yīng)使用常用消毒劑消毒，至少在1min枯燥后可使用急救者不愿或未經(jīng)培訓(xùn)口對(duì)口呼吸，應(yīng)鼓勵(lì)只作胸外按壓的CPR心臟性猝死〔SCA〕美國(guó)冠心病死亡約33萬(wàn)人/年北美心臟性猝死發(fā)生率約0.55/千人，院外死亡約25萬(wàn)人/年大多數(shù)SCA病人病因是心室顫抖心源性猝死者的心律失常VT62%心動(dòng)過(guò)緩17%尖端扭轉(zhuǎn)性室速13%VF8%心臟驟停事件的特征易發(fā)時(shí)間：白天〔8－18點(diǎn)占3/4〕易發(fā)地點(diǎn)：家中〔約2/3〕易發(fā)人群：年齡>50歲的男性〔約3/4〕引發(fā)原因：室顫引起的心臟驟停占2/3院前和院內(nèi)SCA的原因根本相同呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供給，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時(shí)，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象2024/1/2317心跳驟停-意識(shí)突然喪失-大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)-呼吸停止(早期可出現(xiàn)無(wú)效的“嘆氣樣〞或〞抽搐樣〞呼吸動(dòng)作-心電圖表現(xiàn):約85%為室顫,余為PEA和心室停搏-瞳孔固定,皮膚發(fā)紺病人無(wú)反響

無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸〔終末嘆氣應(yīng)看作無(wú)效呼吸〕，應(yīng)開(kāi)始CPR

急救人員應(yīng)詢問(wèn)旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征的表現(xiàn)，特別注意“臨終呼吸〞的識(shí)別,并將其作為心搏驟停的標(biāo)志。出現(xiàn)VF，PEA，心臟停搏的ECG改變，也可確診為心臟驟停。心搏驟停10~15秒鐘，意識(shí)喪失。心搏驟停20秒鐘，腦電活動(dòng)呈等電位線。心搏驟停30~60秒鐘后，呼吸停止。心搏驟停60秒鐘后，瞳孔散大。心搏驟停5~7分鐘后，不可逆腦損傷。19TIMEISLIFE!生存鏈—

CPR成功的關(guān)鍵

盡早識(shí)別、呼救：?jiǎn)?dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)

盡早CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

盡早電除顫：CPR+3-5min內(nèi)的電除顫可↑生存率49-75％

盡早ACLS：盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持

核心內(nèi)容

CPR三個(gè)階段ABCD

最初階段：第一個(gè)ABCD

A

開(kāi)放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫第二階段：第二個(gè)ABCD

A

氣管插管B

正壓通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應(yīng)用第三階段：第三個(gè)ABCD

A

氣道控制B

高濃給氧C

體征評(píng)估D

鑒別預(yù)后

心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)根本階段◆根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)◆高級(jí)生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕◆持續(xù)生命支持〔prolongedlifesupport,PLS〕根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)A

開(kāi)放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫A(Assessment+Airway)判斷意識(shí)和開(kāi)放氣道1、判斷有無(wú)意識(shí)〔<10秒〕①搖動(dòng)肩部，②呼喚名字，2、呼救假設(shè)確定無(wú)意識(shí)，立即呼救！同時(shí)，撥打120/999注意：告知Who何人When何時(shí)Where何地What何事Why何因How如何3、放置體位身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng)，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)，解開(kāi)衣物、領(lǐng)帶等4、暢通呼吸道⑴、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道⑵、去除口腔異物、假牙等〔帶手套〕←2005指南不推薦B：抬舉下頜A：仰頭舉頦去除口腔異物B(Breathing)人工呼吸1、判斷有無(wú)呼吸〔<5秒〕在開(kāi)通氣道的前提下①眼看：胸廓起伏②面感：有無(wú)氣流③耳聽(tīng)：有無(wú)氣流的聲音

2、假設(shè)確定無(wú)呼吸，立即實(shí)施人工呼吸

①口對(duì)口人工呼吸

捏閉鼻孔、口對(duì)口、自然吸氣、適力吹入

海平面，吸入的空氣中氧含量為21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時(shí)潮氣量較正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的PaO2保持在75mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，可提供機(jī)體維持生命所需要的氧。③口對(duì)管人工呼吸簡(jiǎn)易呼吸囊是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具。與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高，操作簡(jiǎn)便。尤其是病情危急，來(lái)不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供給，改善組織缺氧狀態(tài)。一、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。其中氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下。操作程序—11.評(píng)估：(1)適應(yīng)證：呼吸停止或呼吸微弱，肺通氣量明顯缺乏者；呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時(shí)。(2)禁忌證：如活動(dòng)性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。操作程序—2

2.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量10～15L/min〔供氧濃度為40%～60%〕3.開(kāi)放氣道，去除異物，松解病人衣領(lǐng)，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。操作程序—3

4將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。假設(shè)氣管插管或氣管切開(kāi)病人使用簡(jiǎn)易呼吸器，應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。

5.⑴雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間局部，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開(kāi)，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開(kāi)始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。

5.⑵

單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。

用右手?jǐn)D壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復(fù)原形，病人呼出氣排入大氣。重復(fù)擠壓動(dòng)作。

操作程序—4

6使用時(shí)注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。

〔1〕一般潮氣量8～12ml/kg〔通常成人400～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起〕，以通氣適中為好，有條件時(shí)測(cè)定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量，防止通氣過(guò)度?！?〕呼吸頻率成人為12～16次/分?？焖贁D壓氣囊時(shí)，應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協(xié)調(diào)性。在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時(shí)間，以防在患者呼氣時(shí)擠壓氣囊。操作程序—5

6.使用時(shí)注意潮氣量、呼吸頻率、I:E等?！?〕吸呼時(shí)間比成人一般為1:1.5～2；慢阻肺、ARDS者頻率為12～14次/分，I:E為1:2～3，潮氣量略少。7.觀察及評(píng)估病人。使用過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病人對(duì)呼吸器的適應(yīng)性，胸腹起伏、皮膚顏色、聽(tīng)診呼吸音、生命體征、氧飽和度。頸動(dòng)脈★體表距離心臟最近的動(dòng)脈；★橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈血壓依次遞減約10mmHg：即：能觸及橈動(dòng)脈：說(shuō)明動(dòng)脈壓能觸及股動(dòng)脈：說(shuō)明動(dòng)脈壓能觸及頸動(dòng)脈：說(shuō)明動(dòng)脈壓臨界：腦動(dòng)、靜脈必須＞、腦血流(CBF)>50%才能維持和恢復(fù)意識(shí)；CBF>20%，可維持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg2024/1/2347自身發(fā)生完全性FBAO時(shí)，患者可一手握拳，用拳頭拇指?jìng)?cè)抵住腹部劍突下臍上腹中線部位，另一只手抓緊拳頭，用力快速將拳頭向上、向內(nèi)沖擊膈肌如果不成功，患者應(yīng)快速將上腹部抵壓在一塊堅(jiān)硬的平面上，如椅背、桌緣、走廊欄桿，然后用力沖擊腹部，直到把氣道內(nèi)異物去除為止2024/1/234849異物卡喉窒息的急救(Heimlich手法)自救及昏迷者施救的手法有意識(shí)妊娠終末期孕婦或過(guò)度肥胖者采用胸部沖擊法方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，將胸部環(huán)繞起來(lái)。一只拳的拇指那么放在胸骨中線，應(yīng)注意避開(kāi)劍突和肋骨下緣，另一只手抓住拳頭，向后沖擊，把異物沖擊出來(lái)如患者失去意識(shí)：?jiǎn)?dòng)EMS系統(tǒng)2024/1/235051部位：兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上。姿勢(shì)：伸直上肢，身體重力垂直下壓。幅度：45cm，搏動(dòng)有效(應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈)。頻率：100次／min；壓/通比例=30:2。周期：30次為1周期，雙手位置固定。間隔：壓、松時(shí)間比例為1:1，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。連貫：盡量減少中斷按壓；每2min換人。平面：堅(jiān)實(shí)外表“胸泵學(xué)說(shuō)〞步驟1：沿肋弓向中間滑移步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓可產(chǎn)升60mmHg-80mmHg的動(dòng)脈壓；舒張壓很低，頸動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓很少超過(guò)40mmHg；心輸出量可能僅是正常心輸出量的1/4或1/3〔持續(xù)延長(zhǎng)CPR會(huì)減少〕；100次/分鐘，最滿意程度的前向血流。2024/1/23582024/1/2359無(wú)論單人或雙人，按壓/通氣比例為30:2。目的:簡(jiǎn)化教學(xué)和不間斷按壓；強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性：急救者應(yīng)“用力按壓、快速按壓〞〔每分鐘100次的速率〕，保證胸廓充分彈回和胸外按壓間歇最短化對(duì)無(wú)目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5組〔約2分鐘〕心肺復(fù)蘇，特別是在事發(fā)地點(diǎn)由呼叫到EMS抵達(dá)反響時(shí)間超過(guò)4到5min時(shí)2024/1/2360電擊后不立即檢查心跳或脈搏，而是立即繼續(xù)胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在5組〔約2分鐘〕心肺復(fù)蘇后進(jìn)行；推薦所有的急救措施，包括氣管插管或喉部面罩氣道、靜脈給藥以及對(duì)患者重新評(píng)價(jià)時(shí)，均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化。推薦無(wú)脈性心臟驟停治療期間應(yīng)限制對(duì)脈搏的檢查；VF/無(wú)脈性VT治療時(shí)，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進(jìn)行胸外按壓：新式除顫器首次電擊具有很高的成功率;如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改善心肌氧供和血供，使得隨后進(jìn)行的電擊更可能除顫成功2024/1/2361胸外按壓有效的指標(biāo)⑴周圍大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)摸到搏動(dòng)，肱動(dòng)脈血壓在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；⑶擴(kuò)大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復(fù)；⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。D(Defibrillation)除顫心跳驟停的三種ECG表現(xiàn)

△心室顫抖：成人占80%，常見(jiàn)原因?yàn)锳MI，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功?！餍氖异o止：常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。(心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功?！鳠o(wú)脈電活動(dòng)〔心電機(jī)械別離〕常見(jiàn)于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭〞狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功。D(Defibrillation)除顫拳擊除顫

用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒(méi)有除顫設(shè)備的緊急情況。方法：手握空心拳，約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等〔能量≈10-30j〕觀察心電圖變化；假設(shè)無(wú)效，那么立即改行胸外心臟按壓。注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。其他胸外按壓方法--咳嗽CPR有研究報(bào)告，在心導(dǎo)管室對(duì)發(fā)生VF病人，置仰臥位，做心電監(jiān)護(hù)囑病人每1～3秒鐘反復(fù)咳嗽，可使平均動(dòng)脈壓維持在

>100mmHg

長(zhǎng)達(dá)90秒鐘

1、電除顫：胸外除顫：成人200/300/360J，

胸內(nèi)除顫：成人20~80J，AED的應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器〔AED〕具有心律分析和除顫指令系統(tǒng)的自動(dòng)體外除顫器，操作者在指令的指導(dǎo)下按下電擊按鈕，實(shí)施除顫自動(dòng)分析心臟節(jié)律分析體表心電圖信號(hào)，頻率、幅度、波形、過(guò)濾裝置檢測(cè)QRS樣信號(hào)、無(wú)線電波、電極松脫、接觸不良等AED使用方法用兩個(gè)電極片將AED與病人相連AED自動(dòng)分析心律查看并離開(kāi)無(wú)關(guān)人員按照除顫器語(yǔ)音和/或屏幕發(fā)出指令實(shí)施人工除顫AED的除顫評(píng)價(jià)診斷室顫程序的特異性為100％，粗顫的敏感性為90－92％，細(xì)顫的敏感性稍差A(yù)ED的診斷程序不適用于安裝起搏器的病人自動(dòng)體外除顫器〔AED〕推薦經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的基層和專業(yè)急救者使用AED不推薦也不否認(rèn)私人置備AED院內(nèi)使用AED有利于早期除顫除顫每延遲1分鐘成功率下降10%02040608010012345678910除顫前延擱時(shí)間%存活率電極的位置保證電極間能有最大電流通過(guò)兩電極間不能有導(dǎo)電糊單相波除顫單相波除顫：除顫電流向一個(gè)方向流動(dòng)首次360J〔2005年指南〕反復(fù)除顫后胸壁阻抗下降，相同的除顫能量可產(chǎn)生更高的電流雙相波除顫雙相波除顫：除顫時(shí)電流向正反兩個(gè)方向流動(dòng)150J雙相波除顫可以獲得200J單相波除顫臨床效果可減少對(duì)心肌損害雙相波除顫在能量≤200J是平安有效的除顫成功的定義除顫后VF終止≥5秒首次除顫成功率：雙相波：90％以上如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比另一次電擊可能獲益更大不應(yīng)延遲CPR去檢查心律和脈搏

與2000年指南的主要區(qū)別主要變化2000年指南2005年指南通氣－按壓比例15：230：2除顫能量單向200J、300J、360J逐次遞增單向360J，雙向150-200J，直線雙向波120JVF患者搶救順序先除顫先實(shí)施5輪CPR高級(jí)生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕A

氣管插管B

機(jī)械通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應(yīng)用2024/1/2384插管示意圖85確定高級(jí)氣道位置呼出二氧化碳食道檢測(cè)器〔EDD〕共識(shí)：沒(méi)有確定氣道導(dǎo)管位置的最正確方法機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)類型選擇參數(shù)調(diào)節(jié)氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥

藥物治療

心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!

用藥目的●增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳●提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件●控制心律失常●糾正酸中毒，等給藥途徑

●靜脈●骨髓●氣管●心內(nèi)(未提及)

選用藥物●一線藥物●二線藥物

一線藥物腎上腺素〔首選〕

任何原因所致心跳驟停。心跳停博、通氣和給氧無(wú)反響導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過(guò)緩、3次電除顫無(wú)效的室顫、無(wú)脈室速、無(wú)脈電活動(dòng)等。

標(biāo)準(zhǔn)量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO無(wú)法建立，可2-2.5mg/次氣管內(nèi)注入；大劑量：0.1-0.2mg/kg〔不推薦，在1㎎無(wú)效時(shí)可用〕非驟停心律，初始劑量1ug/min,維持量2-10ug/min

一線藥物

2、血管加壓素〔次選〕

用于心跳停博、無(wú)脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。

用法：劑量40U，IV/IO，必要時(shí)可重復(fù)一次。

對(duì)VF/VT40U與腎上腺素1mg在1小時(shí)存活率，出院存活率無(wú)差異。對(duì)無(wú)脈電活動(dòng)(PEA)，血管加壓素未被證明有效。二線藥物

1、阿托品可用于心跳停博或PEA。

用法：心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mgIV，假設(shè)無(wú)效，可每3-5分鐘重復(fù)使用〔最大總量為3mg〕。給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快)；★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈〔穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇〕；★不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。

給藥途徑：二、骨髓復(fù)蘇過(guò)程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、平安、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(Ⅱa類推薦)。對(duì)各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時(shí)間超過(guò)90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)。穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘。

注意：●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2min。故應(yīng)在用藥后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒?！后w：首選→NS▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍〔Poiseuille’s流體力學(xué)公式〕●骨髓：推注10~15mlNS確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度?！駳夤埽红o脈用量×1-2倍+10mlNS將藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹(shù)。腎上腺素、阿托品、利多卡因，血管加壓素復(fù)蘇效果的評(píng)估心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè)自主心跳呼吸恢復(fù)瞳孔縮小、對(duì)光反射恢復(fù)PETCO2監(jiān)測(cè)PETCO2突然增加，并超過(guò)5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象腦復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè)腦功能恢復(fù)的順序大致為心跳→呼吸→對(duì)光反響→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺(jué)反響→頭部轉(zhuǎn)動(dòng)→四肢活動(dòng)→聽(tīng)覺(jué)反響→意識(shí)恢復(fù)→視覺(jué)恢復(fù)腦組織占體重的2%，但是血、氧的需求量非常大：15%心輸出量20%氧耗量能量?jī)?chǔ)藏能力低下正常情況下腦組織的血流情況為：50ml/100g腦組織/分—如體重70kg,那么腦血流情況為：2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min心跳驟停后，細(xì)胞損傷的進(jìn)程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：10秒----腦氧儲(chǔ)藏耗盡20-30秒----腦電活動(dòng)消失4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)----腦組織均勻性溶解大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)神經(jīng)元耐受缺血缺氧的平均時(shí)間為15分心肌較腦組織耐受時(shí)間長(zhǎng)低血流量〔正常血流量的10%~15%〕對(duì)腦組織有害，但比完全沒(méi)有血流要好心跳停止前低體溫對(duì)復(fù)蘇有益血糖異常有害腦復(fù)蘇措施：

(1)亞低溫療法：人工冬眠+物理降溫(2)脫水療法：甘露醇+利尿劑(3)激素運(yùn)用：短期大劑量沖擊(4)高壓氧治療：有效(5)鈣拮抗劑：尼莫地平(6)輕度血液稀釋：Hct30％(7)腦代謝營(yíng)養(yǎng)劑(8)其它：肝素