臨床診斷學概論：心臟檢查

第一篇

臨床診斷學概論山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科藥紅梅

第3章體格檢查

第五節(jié)胸部及肺檢查心臟檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

內(nèi)容一、視診二、觸診三、叩診四、聽診一、視診

檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，必要時視線與胸廓同高視診

1、心前區(qū)隆起、扁平胸、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形2、心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，搏動范圍直徑為2.0-2.5cm心尖搏動增強：

1）心臟疾?。鹤笮氖曳屎?）心臟外：甲亢、發(fā)熱、貧血一、視診▲▲▲二、觸診

觸診的手法：右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動右手全手掌右手小魚際示中指指腹二、觸診1、心尖搏動2、震顫：指心臟搏動時，用手觸診而感覺到的一種細小振動，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。機制：與雜音相同（漩渦）3、心包摩擦感：急性心包炎時心包膜纖維素滲出表面粗糙所致?！?、叩診目的：確定心界的大小及形狀

絕對濁音界：不被肺掩蓋的部分實音相對濁音界：反應心臟實際大小濁音

心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖叩診正常心濁音界注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm右界（cm）肋間左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9▲四、聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)（二）聽診順序（三）聽診內(nèi)容▲（一）心臟瓣膜聽診區(qū)概念：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導至胸壁最易聽清的部位與瓣膜的解剖部位并不完全一致（一）心臟瓣膜聽診區(qū)5個聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）：心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左或右緣▲（二）聽診順序(逆時針)二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）→三尖瓣區(qū)▲1、心率2、心律3、心音4、心臟雜音5、心包摩擦音（三）聽診內(nèi)容▲1、心率概念：每分鐘心跳的次數(shù)正常范圍：60~100次/分心動過速：＞100次/分心動過緩：＜60次/分▲2、心律概念：心臟跳動的節(jié)律（1）竇性心律不齊：吸氣時心率增快呼氣時心率減慢（2）期前收縮：規(guī)律心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇

▲標志機制：瓣膜起源學說特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1弱較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期、快速充盈期之末血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，左側(cè)臥，呼氣末S4心室舒張末期、收縮期前心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)3、心音3、心音S1與S2：正?？陕牭絊3：部分青少年S4：病理性心音聽診最基本的技能是區(qū)分第一心音和第二心音，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。

▲4、雜音概念：心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音（1）產(chǎn)生機制（2）特性及聽診要點（3）臨床意義▲（1）雜音產(chǎn)生機制

正常血流為層流，在血流加速、異常血流通道、血管管徑異常等情況下，產(chǎn)生湍流或漩渦，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，發(fā)生振動所致?！?）最響部位和傳導方向2）心動周期中的時期3）性質(zhì)4）強度與形態(tài)（2）雜音特性及聽診要點▲三尖瓣病變主動脈瓣關(guān)閉不全動脈導管未閉肺動脈瓣病變房間隔缺損二尖瓣病變主動脈瓣狹窄室間隔缺損

最響部位：提示病變位置

肥厚性梗阻性心肌病▲收縮早中期雜音收縮晚期雜音▲3）性質(zhì)

主要決定于雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)柔和、粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、哈氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等3）性質(zhì)

吹風樣雜音（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全

隆隆樣雜音（低調(diào)）：二尖瓣狹窄

嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣關(guān)閉不全

機器樣雜音：動脈導管未閉

樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂▲4）強度與形態(tài)

即雜音的響度及其在心動周期中的變化強度的影響因素：①狹窄程度②血流速度③壓力階差④心肌收縮力強度的表示：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，只分為輕、中、重雜音級別為分子，6為分母

雜音強度分級級別響度特點震顫1很輕很弱，易被初學者所忽視無2輕度能被初學者聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響，聽診器離開胸壁可及明顯MS隆隆樣AR嘆氣樣AS噴射性PDA機器樣MR吹風樣4）強度與形態(tài)雜音形態(tài)：①遞增型：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音②遞減型：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音③遞