神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀

頭暈及眩暈1神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀頭暈及眩暈、頭痛、暈厥、癱瘓、昏迷、抽搐疼痛、肌萎縮、不自主運(yùn)動(dòng)、癡呆、語言障礙、睡眠障礙、顱內(nèi)壓增高、麻木、視力障礙等。21、頭暈的相關(guān)概念2、機(jī)體平衡的解剖生理3、發(fā)病機(jī)理4、頭暈的分類5、常見的疾病6、問診和體檢的主要內(nèi)容3一、頭暈與眩暈的概念眩暈：是一種對自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺。感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重。頭暈：僅表現(xiàn)為頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感。失衡：不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕：漂浮、暈或搖擺感暈厥前的黑蒙感：一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺45二、感受機(jī)體平衡的解剖生理平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡三聯(lián)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的整合作用平衡三聯(lián)

迷路前庭系統(tǒng)--耳視覺系統(tǒng)--眼本體覺系統(tǒng)--頸671、平衡三聯(lián)迷路前庭系統(tǒng)，是機(jī)體維持平衡，和感知與外界環(huán)境間相互關(guān)系的結(jié)構(gòu)。把頭的直線和角運(yùn)動(dòng)力轉(zhuǎn)換成反射性地控制體位和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)。自內(nèi)耳迷路，經(jīng)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、腦干內(nèi)有關(guān)纖維，交叉到對側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，直到大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回后上半部，顳頂交界處，島葉的上部）的整個(gè)神經(jīng)通路81、平衡三聯(lián)視覺--來自視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)眼球活動(dòng)有關(guān)的沖動(dòng)，為機(jī)體提供軀體的位置、運(yùn)動(dòng)機(jī)周圍環(huán)境間關(guān)系的信息，利于維持平衡。本體覺--由體位、反射和隨意運(yùn)動(dòng)引起，來自關(guān)節(jié)和肌肉的本體覺沖動(dòng)，維持平衡（頸部來的沖動(dòng)，對維持頭和身體其他部位相對位置的平衡尤其重要）92、內(nèi)耳迷路內(nèi)耳迷路由5個(gè)感覺器官組成兩個(gè)球狀囊和橢圓囊斑感受頭部直線運(yùn)動(dòng)。耳石是埋于膠質(zhì)中的鈣質(zhì)，由“斑”支持，靜止和直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，由重力作用改變位置。三個(gè)半規(guī)管感受頭部的角加速運(yùn)動(dòng)。附于半規(guī)管壁的“嵴”為半規(guī)管的感覺受體，管內(nèi)液體的流動(dòng)使這些受體活化1011三、發(fā)病機(jī)理1、平衡三聯(lián)中前庭系統(tǒng)、視覺、本體覺，三種任一受損，均可引起頭暈。視覺、本體覺傳送平衡信息，且與前庭系統(tǒng)聯(lián)系密切。引起的頭暈的程度輕、時(shí)間短。常被其他癥狀掩蓋。12三、發(fā)病機(jī)理迷路前庭系統(tǒng)極易受累①前庭神經(jīng)核是腦干中最大的核團(tuán)，最易受損②該區(qū)血供深穿支較小，內(nèi)聽動(dòng)脈的迷路支和小腦前下、后下動(dòng)脈均為終動(dòng)脈，血管腔突然地、甚至微小的改變，或血壓下降，均可影響迷路前庭系統(tǒng)功能。13三、發(fā)病機(jī)理

2、當(dāng)異常興奮的空間關(guān)系感覺沖動(dòng)傳入腦干時(shí)，能活化鄰近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響到迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和孤束核時(shí)，可致惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心動(dòng)過緩、血壓下降等表現(xiàn)。14三、發(fā)病機(jī)理3、前庭器官是產(chǎn)生病理性眩暈的主要原因。眩暈綜合征：是前庭功能障礙表現(xiàn)。眩暈、迷走興奮表現(xiàn)（惡心、嘔吐）眼球震顫、平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)15四、頭暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等161718五、頭暈及眩暈常見的疾病1、后循環(huán)缺血（PCI）2、良性位置性眩暈（BPPV）3、前庭神經(jīng)元炎4、美尼爾病5、慢性腦供血不足6、精神心理性7、頸性眩暈8、其他19后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗塞。約占缺血性卒中的20%。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊。因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。1、后循環(huán)缺血（2006.09）2021后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。22癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))232、良性位置性眩暈（BPPV）又稱內(nèi)耳耳石癥。為眩暈最常見的病因。

特發(fā)性或原發(fā)性的BPPV占50～70%，愈后好。

老化、內(nèi)耳供血不足、頭部外傷、中、內(nèi)耳疾病等均可引起耳石脫落

24囊斑的超微結(jié)構(gòu)囊斑主由毛細(xì)胞構(gòu)成

毛細(xì)胞上的果凍樣物質(zhì)為耳石膜耳石膜上有耳石25睡眠不足、疲勞、飲酒可為誘因。臨床特點(diǎn)：處于某一特定的頭位或體位時(shí)突發(fā)出現(xiàn)眩暈伴眼震。歷時(shí)短暫（數(shù)十秒至1分鐘），可伴惡心、嘔吐。重復(fù)變換頭位仍可誘發(fā)，但逐漸不再出現(xiàn)。無耳蝸癥狀。常見為后半規(guī)管耳石和水平半規(guī)管耳石。診斷：旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)治療：手法復(fù)位。26垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV

Dix-Hallpike位置試驗(yàn)27水平半規(guī)管BPPV的仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽性28治療：主要為手法復(fù)位。但須謹(jǐn)慎。后半規(guī)管的改良的Epley方法29水平半規(guī)管BPPV的Babecue翻滾復(fù)位303、前庭神經(jīng)元可能為病毒感染前庭周圍器官、前庭神經(jīng)元及前庭神經(jīng)。多于30-50歲，病前有發(fā)熱、上感或泌尿系感染史。表現(xiàn)為明顯眩暈，轉(zhuǎn)頭可加劇，數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)到高峰，后漸減輕。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐、持續(xù)眼震。多無耳鳴、耳聾等。在過了12—18個(gè)月后出現(xiàn)后續(xù)發(fā)作；后續(xù)發(fā)作多較輕，持續(xù)時(shí)間較短。病程數(shù)日到6周。31又稱內(nèi)耳眩暈病，多于50歲左右起病。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。反復(fù)發(fā)作性眩暈，每次數(shù)小時(shí)聽力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯，聽力障礙多為單側(cè)。耳鳴耳悶漲感溫度試驗(yàn)，半規(guī)管功能低下4、梅尼埃病325、慢性腦供血不足慢性腦血管功能不全：又稱慢性腦循環(huán)不足（CCCI），是腦動(dòng)脈硬化癥的代名詞。于1990年由日本學(xué)者提出，指由于腦動(dòng)脈循環(huán)障礙引起的頭重、頭暈等自覺癥狀波動(dòng)性消長，但臨床表現(xiàn)和CT等影像學(xué)診斷均未發(fā)現(xiàn)有提示血管性或其他腦器質(zhì)性病變的改變，而且也不屬于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）范疇的一種疾病。33診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)由于腦循環(huán)障礙引起的各種自覺癥狀（頭重、頭暈感等）波動(dòng)性消長2)無腦部局灶性神經(jīng)體征3)多數(shù)伴有高血壓4)眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變5)在腦灌流動(dòng)脈可聽到血管雜音。另外還有(1)CT、MRI檢查未見血管性器質(zhì)性病變；(2)腦血管造影或經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變；(3)腦循環(huán)測定顯示腦血流減低；(4)年齡在60歲以上；(5)確切排除可引起上述自覺癥狀的其他疾病。346、精神性眩暈或頭暈“眩暈”時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估35頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的7、頸性眩暈：極少368、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病：眩暈型偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤、小腦出血、腦干腦炎、腦寄生蟲病、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、藥物源性眩暈、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。非神經(jīng)系統(tǒng)疾病：高血壓、全身性感染、休克早期、貧血等。37六、問診及體檢主要內(nèi)容1、起病形式：急性、慢性2、是否存在視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)3、是否伴有耳蝸癥狀：耳鳴、聽力下降4、眩暈持續(xù)的時(shí)間及發(fā)生的頻率5、伴隨癥狀：獨(dú)自站立行走、惡心、嘔吐、面色蒼白6、鑒別的陰性癥狀：短時(shí)人事不省7、體檢：眼球震顫、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)驗(yàn)）最主要是排除后循環(huán)缺血38診斷思路頭暈持續(xù)時(shí)間首次或者復(fù)發(fā)頭暈伴隨癥狀緩解復(fù)發(fā)因素392009頭暈診斷流程建議（一）聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他40200