STEMI的急診再灌注治療策略

STEMI的

急診再灌注治療策略黃小平患者病癥發(fā)生后5分鐘迅速呼叫120EMS調(diào)度1分鐘轉(zhuǎn)送急診室無PCI能力有PCI能力溶栓30分鐘內(nèi)8分鐘內(nèi)EMS到達(dá)現(xiàn)場爭取12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查院前溶栓治療：EMS－針時間少于30分鐘直接PCI90分鐘內(nèi)后期院內(nèi)治療和二級預(yù)防缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時急診室內(nèi)初始認(rèn)定和處理所有因胸部不適或其他提示STEMI病癥到急診就診的患者，均應(yīng)視為高度優(yōu)先檢別分類的病例。病史采集病史時應(yīng)確定患者既往有無心肌缺血事件發(fā)作。性別、年齡、高血壓、糖尿病、主動脈夾層的可能性、出血的風(fēng)險(xiǎn)、腦血管疾病。體檢幫助診斷和評估病變的范圍、部位和存在的并發(fā)癥。進(jìn)行簡短、重點(diǎn)突出和有限的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，以尋找既往中風(fēng)的證據(jù)。心電圖在急診，12導(dǎo)聯(lián)心電圖處于決定治療路徑的中心位置。所有胸部不適或其他提示STEMI病癥的患者，在到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)應(yīng)完成一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。如初始心電圖不能診斷，但高度疑心者，那么每間隔5~10分鐘重復(fù)記錄。實(shí)驗(yàn)室檢查因?yàn)闀r間在STEMI治療中的關(guān)鍵地位，除心肌損害的血清標(biāo)志物，不應(yīng)等待獲得結(jié)果再作處理。影像檢查對于分辨不清STEMI和主動脈夾層的患者，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以鑒別。常規(guī)處理氧：對所有無并發(fā)癥的，最初6小時內(nèi)補(bǔ)充氧氣是合理的。硝酸甘油：靜脈給與硝酸甘油適用于減輕持續(xù)的缺血性不適感、控制高血壓和治療肺淤血。對于低血壓、心動過緩或過速、或疑心右室梗死者不應(yīng)當(dāng)給。24小時內(nèi)服用過磷酸二酯酶抑制劑的患者，不應(yīng)當(dāng)給。鎮(zhèn)痛藥：嗎啡優(yōu)選。阿司匹林：務(wù)必在24小時內(nèi)給與162~325mg。Β受體阻滯劑：如果沒有禁忌癥，不管是否給與溶栓治療或進(jìn)行PCI，均應(yīng)迅速給與口服Β受體阻滯劑治療。ACEI或ARB：24小時內(nèi)如果沒有低血壓或禁忌癥那么應(yīng)口服ACEI。心力衰竭或不能耐受者給與ARB。血糖的嚴(yán)格控制：在急性階段有理由靜脈應(yīng)用胰島素是血糖恢復(fù)正常。鎂：不應(yīng)常規(guī)靜脈應(yīng)用美劑鈣通道阻滯劑：禁用Nifedipine〔即釋型〕有左心功能減退或房室傳導(dǎo)阻滯者禁用合心爽和異博定。再灌注治療：所有患者均應(yīng)經(jīng)過再灌注治療的快速評價(jià)，并立即實(shí)施。STEMI患者再灌注治療選擇的評估目的：

自患者聯(lián)系醫(yī)療系統(tǒng)到開始溶栓治療的時間應(yīng)少于30分鐘；如果選擇PCI，自患者聯(lián)系醫(yī)療系統(tǒng)到開始球囊擴(kuò)張的時間應(yīng)少于90分鐘。STEMI患者再灌注治療選擇的評估第一步：評估時間及危險(xiǎn)性?自從病癥出現(xiàn)的時間?STEMI的危險(xiǎn)?溶栓治療的危險(xiǎn)?轉(zhuǎn)運(yùn)到有經(jīng)驗(yàn)的PCI實(shí)驗(yàn)室所需的時間第二步：決定是否進(jìn)行溶栓治療或侵入性策略?如果患者于3小時內(nèi)就診，且介入性策略無耽誤，兩種治療策略沒有優(yōu)先順序

STEMI的血運(yùn)重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG直接PCI實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行ＰＴＣＡ>30例/年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA>100例/年，有心外科條件。溶栓治療如果存在以下情況，那么普遍推薦應(yīng)進(jìn)行溶栓治療：●早期就診〔自從病癥出現(xiàn)開始及有創(chuàng)治療耽誤的時間在3小時及以內(nèi)；見下〕●侵入性策略無法實(shí)施：a.導(dǎo)管室被占用/不能用；b.血管插管困難；c.缺乏有經(jīng)驗(yàn)的治療室●侵入性策略被耽誤：a.轉(zhuǎn)運(yùn)時間延長；b.〔門－球囊〕-〔門－針〕的時間長于1小時；c.聯(lián)系醫(yī)院－球囊或門－球囊的時間長于90分鐘溶栓治療的適應(yīng)證Ⅰ類1.在無禁忌癥時，對于病癥開始出現(xiàn)的12小時內(nèi)和至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV以上的患者，應(yīng)給予溶栓治療。2.在無禁忌癥時，對于病癥開始出現(xiàn)的12小時內(nèi)及新出現(xiàn)的或推測為新出現(xiàn)的LBBB的患者，應(yīng)給予溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證Ⅱa類1.在無禁忌癥時，對于病癥開始出現(xiàn)的12小時內(nèi)及12導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果均提示真后壁MI的患者，給予溶栓治療是合理的。2.在無禁忌癥時，對于病癥開始出現(xiàn)的12～24小時內(nèi)且有持續(xù)缺血性病癥及至少兩個相鄰胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mV以上的患者，給予溶栓治療是合理的，溶栓治療的適應(yīng)證Ⅲ類1.對于初始STEMI病癥開始于24小時之前，現(xiàn)無病癥的患者，不應(yīng)給予溶栓治療。2.對于12導(dǎo)聯(lián)ECG僅提示ST段壓低的患者，不應(yīng)給予溶栓治療，除非疑心有真后壁MI。溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌癥●任何既往的顱內(nèi)出血〔ICH〕●己知有腦血管結(jié)構(gòu)損傷〔例如動靜脈畸形〕●有顱內(nèi)惡性腫瘤〔原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性〕●3個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)史，除外3小時內(nèi)的急性缺血性中風(fēng)●疑診為主動脈夾層●活動性出血或出血體質(zhì)●近3個月內(nèi)明顯的頭部閉合性或面部創(chuàng)傷溶栓治療的禁忌癥溶栓劑的使用方法〔1〕

尿激酶：為我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，根據(jù)我國的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500~10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國內(nèi)的研究，建議150萬U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500~10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓劑的使用方法〔2〕

重組組織型纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕：國外較為普遍的用法為加速給藥方案〔即GUSTO方案〕，首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg〔不超過50mg〕，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg〔不超過35mg〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60~80s。溶栓劑的使用方法〔3〕

鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異以及我國腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)，應(yīng)用50mgrt-PA〔8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上〕，也取得較好療效，其90min冠狀動脈造影通暢率明顯高于尿激酶〔79.3%VS53.0%，P=0.001〕，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶差異無顯著。再通的判斷

〔1〕冠狀動脈造影：TIMIⅡ～Ⅲ級血流灌注為梗死相關(guān)動脈的開通或再通。〔2〕臨床評價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓開始后2小時內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。②開始給藥后2小時內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%.③溶栓開始后的2～３小時內(nèi)出現(xiàn)與胸痛緩解和〔或〕ST下降相一致的再灌注心律失常。④酶峰前移：CK-MB峰值提前至距發(fā)病后14小時以內(nèi)。⑤單獨(dú)具備1和3不能作為再通標(biāo)準(zhǔn)。臨床判斷的評價(jià)臨床判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，與造影結(jié)果有很好的相關(guān)性。但酶學(xué)檢查或新近開展的肌鈣蛋白檢查是回憶性的，不能更早期地判斷溶栓后冠脈的開通情況。胸痛和心電圖變化有助于早期判斷冠脈開通情況，對于下一步是否采取更為積極有效的治療措施，如補(bǔ)救性的PTCA具有實(shí)用價(jià)值，但帶有一定的主觀因素。并發(fā)癥

顱內(nèi)出血：為急性心肌堵塞溶栓治療的一個嚴(yán)重并發(fā)癥。美國一回憶性研究結(jié)果顯示：31732例中發(fā)生顱內(nèi)出血的有455例，發(fā)生率為1.43%。獨(dú)立預(yù)示因素有：①年齡≥75歲②女性③黑人④有中風(fēng)史⑤血壓≥160mmHg⑥抗凝過量〔INR≥4或APTT≥24〕⑦體重低于中值。顱內(nèi)出血的處理Ⅰ類

1.在再灌注治療期間及之后，尤其是在最初治療之后的24小時內(nèi)，神經(jīng)學(xué)狀態(tài)改變的發(fā)生就應(yīng)該視為由ICH所制，直到證明其他可能。溶栓藥物應(yīng)當(dāng)中斷，直至腦部圖像掃描顯示無ICH證據(jù)。2.臨床情況提示ICH的STEMI患者，應(yīng)該由神經(jīng)科和/或神經(jīng)外科或血液科會診。3.ICH患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況，給予輸注冷疑蛋白、新鮮凍干血漿、魚精蛋白和血小板。顱內(nèi)出血的處理Ⅱa類ICH患者，以下是合理的：a.將血壓及血糖水平最優(yōu)化。b.使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和過度通氣以降低顱內(nèi)壓。c.考慮神經(jīng)外科去除ICH。溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不管應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多到達(dá)85%，到達(dá)TIMI3級血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于剩余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。直接PCI的適應(yīng)證〔中華醫(yī)學(xué)會〕直接PCI本卷須知靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率50－85％剩余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％局部病人不宜溶栓出血史過敏靜脈溶栓與介入治療的比較STEMI:TIMI血流與死亡率

GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞

TIMI1:通過

TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流

STEMI:溶栓的TIMI3級血流率

ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級血流率最多只能到達(dá)63%STEMI:PCI

的

TIMI3級血流率

AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級血流率到達(dá)90%以上!直接PCI和溶栓療法的比較

—23個隨機(jī)研究的匯萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001KeeleyetalLancet2003;361:13-20首診到無條件PCI或基層醫(yī)院的AMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略：溶栓治療？直接PCI？從再灌注的“時間性〞角度考慮

〔EalierReperfusion)病癥發(fā)作<12hr發(fā)作<3hr:溶栓=直接PCI發(fā)作<3hr：有條件PCI醫(yī)院→首選PCI發(fā)作≥3-12hr:PCI優(yōu)于溶栓→首選PCI發(fā)作<12hr：轉(zhuǎn)送PCI優(yōu)于就地溶栓“D2B〞時間>90min：首選溶栓治療“D2B—D2N〞時間>60min：首選溶栓治療再灌注策略靜脈溶栓直接PCI時間時間—危險(xiǎn)和獲益從再灌注的“有效性〞角度考慮

〔BetterReperfusion)

“D2N〞時間<30min“D2B〞時間<90min“D2B—D2N〞時間<60min>90%患者到達(dá)TIMI2~3級血流85%送到心導(dǎo)管室的患者，即刻完成PCI沒有心源性休克的患者，校正危險(xiǎn)的住院死亡率<7%直接PCI患者的急診CABG率<2%從再灌注的“可行性〞角度考慮

AMI轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，堵塞面積較大-YES！溶栓失敗，12小時內(nèi)-YES！心源性休克，36小時內(nèi)-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi)-？轉(zhuǎn)院的可行性和平安性〔PRAGUE1+2〕共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)轉(zhuǎn)院是平安、可行的PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率STEMI:轉(zhuǎn)院PCI與就地溶栓ESC,2002

轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率溶栓治療或急診介入治療＜3小時兩者療效無顯著性差異

急診介入治療≥3小時急診介入優(yōu)于溶栓急診介入治療或轉(zhuǎn)院急診介入治療3~12小時急性心肌梗死的治療時間窗ACC/AHA2004年急性心肌梗死治療指南與溶栓相關(guān)的PCI類型

溶栓立即PCI

延遲PCI血管開通血管未開通挽救性PCI

輔助性PCI易化PCI適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A挽救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B急診PCI心源性休克IABP后12-36小時STEMI:挽救性PCI和急診PCI

—2005年ESC指南溶栓失敗后挽救性PCI溶栓治療后仍有明顯胸痛、ST段抬高無顯著回落、臨床提示未再通者，盡快進(jìn)行急診冠脈造影，假設(shè)TIMI血流0~2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI。