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文檔簡介

牙齒敏感的癥狀和治療方法協(xié)議書甲方：XXXX牙科診所地址：XXXXXX聯(lián)系方式：XXXXX乙方：患者姓名地址：XXXXX聯(lián)系方式：XXXXX鑒于甲方為乙方提供牙齒敏感的癥狀和治療方法的相關(guān)服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)內(nèi)容甲方將向乙方提供有關(guān)牙齒敏感的癥狀和治療方法的相關(guān)咨詢和診療服務(wù)，具體包括但不限于：1.了解乙方的牙齒敏感情況及相關(guān)癥狀；2.提供專業(yè)的牙科咨詢，解答乙方對牙齒敏感癥狀的疑問；3.制定個(gè)性化的治療方案，并向乙方提供相應(yīng)的牙科治療服務(wù)；4.根據(jù)乙方的牙齒敏感情況，提供相應(yīng)的治療建議和后續(xù)管理方案。第二條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方向乙方提供的咨詢服務(wù)免費(fèi)；2.甲方向乙方提供的牙科治療服務(wù)根據(jù)具體項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由甲方提前向乙方說明，并經(jīng)雙方確認(rèn)。第三條協(xié)作義務(wù)1.甲方保證提供的咨詢和診療服務(wù)符合牙科專業(yè)的要求，提供準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠的信息；2.乙方應(yīng)遵守甲方的治療方案和建議，積極配合治療過程；3.乙方需按時(shí)前往甲方牙科診所接受治療服務(wù)，如有變更需提前告知甲方。第四條隱私保護(hù)1.甲方將嚴(yán)格保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方透露；2.乙方同意甲方將其個(gè)人隱私和醫(yī)療信息用于相關(guān)病歷記錄和醫(yī)學(xué)研究。第五條解約與終止1.本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致，可隨時(shí)解除，解除協(xié)議需以書面形式提前通知對方；2.在協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)履行已約定的義務(wù)，未履行的義務(wù)仍然有效。第六條爭議解決本協(xié)議如有任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可通過訴訟方式解決，提交本協(xié)議簽訂地的有管轄權(quán)的法院裁決。第七條其他約定1.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或變更，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進(jìn)行；2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為______年，過期自動(dòng)解除。甲方（蓋章）：

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