1癌痛規(guī)范化治療之醫(yī)生篇

山西省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會青委會常委中國生命關(guān)懷協(xié)會醫(yī)院人文建設(shè)專業(yè)委員會委員山西省老年醫(yī)學(xué)血液學(xué)會委員長治市抗癌協(xié)會委員長治醫(yī)學(xué)會腫瘤內(nèi)科專業(yè)委員委員2018年被評為山西省“三晉英才”優(yōu)秀青年人才楊偉

癌痛規(guī)范化治療

—醫(yī)生篇

長治市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科疼痛醫(yī)生楊偉

說一個疼痛故事假如......1.認(rèn)識癌痛5.治療原則

2.治療障礙

6.認(rèn)識嗎啡3.改變理念7.消除顧慮

4.癌痛評分

8.無痛人生

目錄

1.認(rèn)識癌痛什么是癌性疼痛（癌痛）？惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛，簡稱癌痛癌痛存在于癌癥的任何一個時期，包括早期！三種原因：直接由癌癥造成的疼痛與癌癥相關(guān)的疼痛以及其他疾病引起的疼痛與癌癥治療相關(guān)的疼痛

特殊人群

如影隨形

爆發(fā)痛

癌性疼痛的特點(diǎn)癌痛對患者的影響

生理方面行動力下降肌力下降免疫力下降注意力下降降低治療依從性影響吃飯、睡眠

軀體其他癥狀治療的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、疲乏、失眠、焦慮、抑郁、瞻望

社會方面懼怕醫(yī)院或療養(yǎng)院懼怕疼痛擔(dān)憂家庭和資金交流能力下降工作能量下降

心理方面患者抑郁或焦慮機(jī)率明顯增高

背景：癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者1,2積極治療期1,2腫瘤晚期1,2完成治療患者325%33%33%75%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.中國癌癥及癌痛負(fù)擔(dān)中國癌癥發(fā)病及死亡調(diào)查（2015）癌癥新發(fā)病例429.2萬/年癌癥死亡人數(shù)281.4萬/年

（據(jù)國家癌癥中心注冊處72地登記處數(shù)據(jù)估計）中重度癌痛225.12萬

（137.32萬未獲足夠止痛治療）

2.治療障礙中國2015年醫(yī)用嗎啡消耗量為1672kg，人均消耗量為1.21mg，遠(yuǎn)低于全球人均消耗量5.42mg。中國嗎啡消耗量變化(kg)

2015年全球羥考酮消耗量（mg/人）排名國家人均羥考酮消耗量1美國194.4109mg2澳大利亞104.6081mg3加拿大97.3845mg………46中國………85個國家2015年羥考酮全球人均消耗量為11.4mg

中國強(qiáng)阿片類藥物人均消耗量低0.6906mgSources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2016.Availableat:/global.

中國麻醉藥品人均消耗在世界的排名年度20072008200920102011201220132014201520162017中國排名103

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95InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport(2008-2018)用百分?jǐn)?shù)法讓患者評價過去24小時內(nèi)疼痛的緩解程度，并將疼痛緩解程度分為四級，即：<30％、30％～49％、50％～79％及80％以上一項共收集121份有效自評問卷的回顧性隊列研究，調(diào)查癌痛患者的整體疼痛控制情況，評估并比較疼痛和無痛腫瘤患者的焦慮抑郁及影響因素。結(jié)果分析阿片類藥物劑量不足是導(dǎo)致癌痛治療率高緩解率低的首要原因一項回顧性隊列研究分析：

阿片類藥物劑量不足是導(dǎo)致癌痛治療率高緩解率低的首要原因

影響癌痛治療的障礙缺乏癌痛教育，對癌痛評估不足，“嗎啡恐懼癥”，不愿意開阿片類藥物處方不愿報告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無法治療，擔(dān)心成癮對癌痛治療重視不夠，對醫(yī)生控制，藥品管理過嚴(yán)，不保證臨床需要面對癌痛病人

3.改變理念世界醫(yī)學(xué)界對癌痛的關(guān)注1980年WHO：召開專家委員會尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案1982年WHO：意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)1986年WHO：編寫出版“癌癥疼痛的治療”“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則1990年中國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出：疼痛列為第五大生命體征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識（NCCN指南）：重度疼痛應(yīng)作為急診國際理念的共識消除疼痛是基本的人權(quán)Painreliefisabasichumanright！

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR19872001年第二屆亞太疼痛管理研討會WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)

4.癌痛評估“金標(biāo)準(zhǔn)”患者的主訴癌性疼痛不同表現(xiàn)形式鈍痛脹痛困痛刺痛麻木......數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）疼痛評估方法無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

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910NRS數(shù)字分級法兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估

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面部表情量表（VAS）

無痛

有點(diǎn)痛

輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛患者主訴簡易分級法(VRS法)0級無痛I級(輕度)有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干擾II級(中度)疼痛明顯不能忍受要求用止痛劑睡眠受干擾III級(重度)疼痛劇烈不能忍受睡眠受嚴(yán)重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位＞4分阿片類

5.治療原則

NSAIDs/APAP±輔助性藥物可根據(jù)個體需要加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物起始即用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛±非阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）神經(jīng)阻滯PCA硬膜外給藥神經(jīng)毀損

止痛治療原則—按階梯給藥輕度中度重度疼痛

劑量滴定的基本知識1、劑量對比奧施康定：嗎啡=1：1.5~22、嗎啡半衰3.5~4h3、解救劑量24h總量的10%~20%4、評估時間口服60min；皮下30min；靜脈15min5、藥量對比口服：注射=3:16.認(rèn)識嗎啡阿片類----嗎啡類和羥考酮類嗎啡是毒品嗎啡是女神7.消除顧慮

成癮性

成癮概率0.03%鎮(zhèn)痛感

欣快感

呼吸抑制疼痛嗎啡天然拮抗劑

呼吸抑制

過度鎮(zhèn)靜惡心嘔吐便秘阿片類封頂非甾體無天花板

無極量

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)

NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(yīng)）藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<2.4g

塞來西布200mg/日<400mg

氨酚羥考酮羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg<

7片

非諾洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/