2018年3月癌痛的規(guī)范化用藥

癌痛的規(guī)范化用藥黎城縣人民醫(yī)院胡玲峰2018-3-13第二部分黎城縣人民醫(yī)院主要內(nèi)容癌痛的規(guī)范化治療

癌痛的定義

癌痛的評估

癌痛的藥物治療

癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院1.癌痛的定義2.癌痛的評估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院背景疼痛癌痛癌痛規(guī)范化治療疼痛發(fā)病率高人體第五大生命體征消除疼痛是病人的基本權(quán)利中國癌性疼痛發(fā)病率高達(dá)50%，國外30-50%，晚期癌痛70%癌癥疼痛治療癌癥三階梯止痛治療WHO將癌癥患者疼痛分為四類腫瘤侵犯所致的疼痛（約占80%）抗腫瘤治療所致的痛疼（約占10%）與腫瘤相關(guān)的疼痛（約占8%）非腫瘤因素如治療所致的疼痛（約占8%）癌痛的定義11979年，國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將疼痛定義疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷（或描述的類似損傷）相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2疼痛已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇3消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP）大會與會專家達(dá)成共識4疼痛是一種疾病黎城縣人民醫(yī)院癌性疼痛特點癌痛是全方位疼痛

疼痛劇烈難以忍受

痛苦與癌痛同時存在

社會性疼痛2015NCCN成人癌痛指南

----癌痛管理原則Thereisincreasingevidenceinoncologythatsurvivalislinkedtosymptomcontroandthatpainmanagementcontributestobroadquality-of-lifeimprovement.越來越多的證據(jù)顯示癥狀控制與腫瘤患者生存期相關(guān)有效疼痛管理可以最大程度提高患者生活質(zhì)量Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentiapartofoncologicmanagement.為了最大化患者結(jié)局，疼痛管理應(yīng)作為腫瘤管理的重要組成部分。門診癌痛的規(guī)范化管理是全程管理的重要環(huán)節(jié)門診是連接住院和居家的重要環(huán)節(jié)，推動癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程和全程管理。住院準(zhǔn)確評估快速充分鎮(zhèn)痛規(guī)范化治療患者教育居家門診新患者篩查-早期使用患者隨訪隨訪劑量調(diào)整國外監(jiān)管概況世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年，成立癌癥疼痛治療專家委員會1984年，編寫癌癥疼痛治療指南1986年，出版《癌癥疼痛治療》1998年，兒童癌癥疼痛及姑息治療2000年，國家麻醉藥品管制政策平衡原則2002年，國家癌癥控制計劃2004年，歐洲癌癥控制規(guī)劃策略國內(nèi)監(jiān)管概況國內(nèi)政策發(fā)展情況1990年，開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則。1992年，癌癥疼痛姑息治療培訓(xùn)班及骨干培訓(xùn)班。1998年，癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡由醫(yī)師根據(jù)情況和耐受情況決定劑量。1999年，出版《癌癥患者三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》。2002年，《強阿片類藥物治療慢性非癌痛治療指南》及《癌痛患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2005年，頒布《麻醉藥品和精神藥品管理條例》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。2011年，衛(wèi)生部成立國家癌癥中心，頒布《癌癥疼痛診療規(guī)范》。自2011年起，衛(wèi)生部開始開展“疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動。進(jìn)一步推行三階梯止痛療法創(chuàng)建“疼痛規(guī)范化示范病房”，支持開展臨床相關(guān)業(yè)務(wù)更新觀念，根據(jù)病人的疼痛原因、程度、個體差異，適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑；重視癌痛患者對于止痛藥物的日常需要意見，積極與病人溝通，客觀評價患者的疼痛程度，實施個體化給藥原則；按時給藥，逐步優(yōu)化治療方案。（1）藥物治療，藥物三階梯止痛法，根據(jù)疼痛評估結(jié)果，選擇使用非甾體抗炎藥、弱阿片藥物、強阿片藥物。（2）微創(chuàng)給藥止痛，微創(chuàng)給藥方法包括皮下、靜脈和鞘內(nèi)給藥。（3）癌痛的神經(jīng)阻滯療法（4）癌痛的中醫(yī)藥治療，臨床上常見的有采用內(nèi)服、外敷、針灸等手段，療效肯定，且有持續(xù)性、無成癮性、無耐受性等特點?！?011-2013年癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動方案》原衛(wèi)生部1.癌痛的定義2.癌痛的評估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院癌痛為什么要規(guī)范化治療三階梯治療方案可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除?！鞍┩床荒艿取?、“癌痛患者有權(quán)無痛”等癌痛診療理念。癌痛的概述腫瘤患者最恐懼的癥狀之一顯著影響患者各方面生活質(zhì)量-EPIG調(diào)查結(jié)果（n=573）-67%發(fā)現(xiàn)疼痛與癌癥導(dǎo)致的心里痛苦相關(guān)；-33%表示疼痛有時很難忍以至于他們想死-69%報告日?；顒臃矫嬗欣щy-41%患者表示疼痛影響了他們與家人的關(guān)系疼痛癌痛有多痛?疼痛比例：國際30-50%；中國51-61.6%；晚期高達(dá)75%以上，30%為難以忍受的劇痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存期WHO把嗎啡用量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)2011年醫(yī)用嗎啡消耗量美國占全球的54.8%（人口占5.3%）中國2%（人口占20%）止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因判斷癌痛患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)患者說痛，就是痛患者說有多痛，就有多痛……癌痛評估遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則1.常規(guī)：醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，首次評估在癌痛患者入院8小時必須完成。2.量化：使用疼痛評估表來評價患者主觀感受程度。常用的工具有：數(shù)字評分法（NRS）；臉譜法,主訴評分法（VRS）3.全面:對癌痛患者疼痛病情和相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛“性質(zhì)，強度，部位，心理，社會支持情況，繼往止痛藥物用藥史和藥物不良反應(yīng)情況”，通常使用簡明疼痛評估量表（BPI）。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。4動態(tài)：指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況（包括疼痛程度，性質(zhì)變化，爆發(fā)痛和不良反應(yīng)情況等），記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對癌痛患者動態(tài)評估率≥90%。PS評分是體力狀況評分，反應(yīng)腫瘤病人生存質(zhì)量的。（分為5級）0級活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1級能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)及辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2級能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。3級生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4級臥床不起，生活不能自理。5級死亡。

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910無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字評估法（NRS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者1.癌痛的定義2.癌痛的評估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦公認(rèn)的疼痛處理原則及方法進(jìn)行癌痛治療原則：早期、持續(xù)、有效的消除疼痛限制藥物不良反應(yīng)發(fā)生對疼痛及治療帶來的心里負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛的藥物治療WHO三階梯止痛原則——規(guī)范治療的基石三階梯止痛原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)123重度疼痛強阿片類

非阿片

輔助用藥弱阿片類

非阿片

輔助用藥非阿片

輔助用藥輕度疼痛中度疼痛NCCN(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者疼痛的程度由弱到強按順序提高

過量

鎮(zhèn)痛

疼痛Payattentiontodetails三階梯代表藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛代表藥物類型NSAIDS/APAP±輔助性藥物弱阿片類藥物±輔助性藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助性藥物代表藥物阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等可待因、鹽酸曲馬多等硫酸嗎啡、鹽酸羥考酮、芬太尼等NSAIDS類藥物的劑量限制NSAIDS類藥物用藥原則NSAIDS是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。NSAIDS普遍存在天花板效應(yīng)，當(dāng)一定劑量時止痛效果不增加但毒副作用將明顯增加。因此當(dāng)日劑量達(dá)到限制或需要長期使用時考慮更換阿片類藥物。NSAIDS類藥物常見的不良反應(yīng)消化性潰瘍消化道出血血小板功能障礙腎功能損傷肝功能損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。NSAIDS類藥物注意事項！?。∥改c道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs藥物治療治療期間監(jiān)測：基礎(chǔ)血壓、肝、腎功能、血常規(guī)EAPC阿片類藥物癌痛治療指南明確指出輕度癌痛可用第二階梯藥物（弱阿片類藥物）止痛；首次明確提出，中度疼痛可直接采用低劑量強阿片類藥物進(jìn)行初始治療2。

表：用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物1藥物名稱特點和應(yīng)用嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時屬于第二階梯藥物1.李小梅.結(jié)合中國臨床實際——解讀EAPC阿片類藥物癌痛治療指南.醫(yī)學(xué)論壇報，2012.2.AugustoCaraceni,GeoffreyHanks,SteinKaasa,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol2012;13:e58–68.阿片類藥物的鎮(zhèn)痛概念阿片類藥物又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類能緩解疼痛、并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物對機體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)作用的部位主要在神經(jīng)中樞，通過與體內(nèi)各處的特異性阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛等多種藥理作用。嗎啡奧施康定美施康定阿片類藥物藥效學(xué)止痛、純激動劑止痛無極限抗焦慮、鎮(zhèn)痛和致安定作用改善患者情緒，對失眠患者有利

阿片類藥物是治療中、重度疼痛的首選藥物強阿片類鎮(zhèn)痛藥物簡介表藥物半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用時間（h）主要副作用鹽酸嗎啡2.55~30mgq4~6h口服4~5h便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、呼吸抑制等10mgq4~6

皮下、靜滴硫酸嗎啡緩釋片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上鹽酸嗎啡緩釋片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上芬太尼透皮貼劑20.~2725ug/h4.2mg/貼外用72h與嗎啡類相似但程度輕鹽酸羥考酮控釋片4.5~7.510~20mgq12h口服12h與嗎啡類相似不同給藥途徑下阿片類藥物的生物利用度給藥途徑生物利用度口服33%（嗎啡）60%~87%（羥考酮）靜脈給藥100%（所有阿片藥物）皮下給藥80%（氫嗎啡酮）透皮給藥90%（芬太尼）粘膜給藥30%~60%（嗎啡、芬太尼）直腸給藥30%~40%（嗎啡）阿片受體分型、效應(yīng)及藥物作用的比較受體分型激動藥效應(yīng)μ

μ1嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮(zhèn)痛（脊髓以上）、欣快感、依賴性μ2嗎啡、哌替啶、芬太尼等呼吸抑制、心動過緩、胃腸道運動抑制、惡心嘔吐κ嗎啡、哌替啶、納布啡、噴他佐辛、丁丙諾啡鎮(zhèn)痛（脊髓水平）、鎮(zhèn)靜輕度呼吸抑制δ噴他佐辛、烯丙嗎啡鎮(zhèn)痛、血壓下降、欣快、調(diào)控μ受體活性、縮瞳羥考酮與阿片受體作用的特點藥物受體類型μКδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--與嗎啡、芬太尼相比，羥考酮對К受體的親和力更強，而К受體與內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)。嗎啡劑量的分類分類口服嗎啡日劑量靜脈嗎啡日劑量一般劑量<300mg<100mg大劑量300~600mg100~200mg超大劑量>600mg>200mg二階梯為何不用可待因？弱阿片類，標(biāo)準(zhǔn)劑量的NSAIDs產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果比可待因30-60mg更強

惡心/嘔吐的發(fā)生率高

撲熱息痛/可待因混合制劑，與單純撲熱息痛相比較，鎮(zhèn)痛效果無差異，但可待因可使便秘加重

可待因需在肝臟激活細(xì)胞色素P450、2D6轉(zhuǎn)換為嗎啡才起作用，其轉(zhuǎn)換率很低：白種人5-10%非洲人2-17%亞洲人2-7%

可待因代謝快，具有多種有害的代謝產(chǎn)物選擇純阿片受體激動劑，盡量不選混合激動劑選擇半衰期較短的藥物，避免使用半衰期較長的藥物芬太尼貼劑只推薦用于阿片耐受患者哌替啶、布桂嗪—不推薦用于癌痛治療不要使用安慰劑第三階梯用藥芬太尼貼劑的說明書（一）本品的初始劑量應(yīng)依據(jù)患者目前使用阿片類藥物的劑量而定建議本品用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的說明書（二）本品不應(yīng)用于急性痛和手術(shù)后疼痛的治療，因為在這種情況下不能在短期內(nèi)調(diào)整芬太尼的劑量，并且可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的威脅生命的通氣不足對于未使用過阿片類藥物的患者治療初期即使是以最低劑量使用本品時，此類患者仍有發(fā)生嚴(yán)重或威脅生命的肺通氣不足的危險本品推薦用于阿片耐受患者阿片類藥物耐受：是指持續(xù)一周或更長時間，每日按時服用嗎啡60mg或者羥考酮30mg或其它阿片類藥物等效止痛劑量為耐受。阿片類未耐受患者：未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長期服用的患者。阿片類耐受患者：把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長期服用的患者。什么是阿片耐受患者？鹽酸哌替啶的藥理作用阿片受體激動劑作用機制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/8~1/10作用持續(xù)時間：2~4小時體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長極量：150mg/次，600mg/日哌替啶為什么不適用于癌痛治療1、其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/102、作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h3、注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h4、反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化5、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/26、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍7、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍8、去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作9、在體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積后，可能導(dǎo)致腎臟毒性反應(yīng)或心律失常10、哌替啶注射給藥，藥物較快在腦內(nèi)達(dá)高濃度，比較易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加成癮性。11、口服吸收差，生物利用度低。阿片類藥物滴定1.

滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制避免藥物治療窗避免高藥物濃度副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量2.

滴定適用患者群未使用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已使用過強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量的患者由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預(yù)的患者3.滴定所要掌握的數(shù)據(jù)靜脈注射15分鐘后評估皮下注射30分鐘后評估口服給藥60分鐘后評估嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%嗎啡不能肌肉注射阿片類藥物劑量換算硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時）芬太尼透皮貼劑（微克/小時）羥考酮緩釋片（毫克/12小時）302515-20605030-40羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度的1.5-2倍：嗎啡:羥考酮=1.5~2:1口服:非口服方式給藥=3:1嗎啡：芬太尼=2mg/天：1ug/h阿片類藥物滴定（一）

NCCN未使用阿片類藥物患者1.

初始劑量選擇：5~15mg即釋嗎啡片或者2~5mg嗎啡針2.

口服給藥1小時后評估；靜脈注射15分鐘后評估；皮下注射30分鐘后評3.

NRS評分不變加倍增加（0.5倍或1倍）原給藥劑量；NRS評分改變維持原給藥劑量；NRS降至3分以下則不給藥并繼續(xù)觀察疼痛情況。舉例：4.

下一次疼痛出現(xiàn)時給予上一次有效劑量（最后一次給藥劑量）并重復(fù)（3）的步驟5.

計算前24小時阿片類藥物的總量并轉(zhuǎn)換成奧施康定。例：黃××，男，55歲，因“結(jié)腸癌術(shù)后1年6月，腰背部及右上腹部痛1月”于2015.06.2516:15入院，3年前行結(jié)腸癌手術(shù)。病理：結(jié)腸中-低分化腺癌，浸潤漿膜層（3.5×3.0×2.5cm）,淋巴結(jié)0-15轉(zhuǎn)移，定期隨訪未見異常，患者自行服用吲哚美辛腸溶片，效果不佳。疼痛部位：腰背部陣發(fā)性，脹、刺痛，右上腹脹痛，活動后加重疼痛原因：內(nèi)臟、骨、神經(jīng)疼痛類型：傷害感受性+神經(jīng)病理性疼痛程度：NRS評分最大8分，靜息下NRS評分6分心理狀況：焦慮、情緒低落、不愿與人交流，飲食差，睡眠困難進(jìn)入阿片類藥物滴定（二）NCCN使用過阿片類藥物患者滴定1.初始劑量選擇：前24h阿片類藥物10%~20%換算成等劑量的嗎啡即釋片或嗎啡針劑2.重復(fù)（

未使用阿片類藥物患者）的流程3.計算前24小時阿片類藥物的總量并轉(zhuǎn)換成奧施康定。（三）

奧施康定為背景的滴定1.

奧施康定為什么能滴定：奧施康定含有38%的即釋成分，且即釋部分起效與達(dá)峰時間與嗎啡即釋片一致。而緩釋部分又能維持8~12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對于重度疼痛患者較NCCN滴定有處方劑量少，病人依從性好的優(yōu)點。2.奧施康定滴定適用人群：中度疼痛患者(3<NRS<7)3.

未使用阿片類藥物患者初始計量選擇：10mg

q12hpo的奧施康定（含有3.8mg的即釋羥考酮相當(dāng)于5.7mg~7.6mg的嗎啡即釋片）4.

1h后評估患者疼痛情況若①

NRS不變增加奧施康定即釋部分劑量或者加倍50%~100%的即釋嗎啡②

NRS降低，但>3，重復(fù)奧施康定即釋部分相同劑量即釋嗎啡③

如2~3個周期后效果不佳考慮靜脈滴定或者后續(xù)止痛治療④

NRS評分<3，不給藥⑤

12h后再次給予相同劑量的奧施康定⑥

計算前24小時所有阿片類藥物的總量換成成奧施康定5.

已使用阿片類藥物患者初始計量選擇：計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以26.

重復(fù)（4.1h后評估患者疼痛情況）的流程。⑦

舉例：為什么奧施康定被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？

口服劑型

1h快速起效，12h持續(xù)強效

10mg,40mg完美組合，易于滴定

覆蓋2、3階梯

不良反應(yīng)少，長期使用的安全性耐受性良好羥考酮對κ受體作用更強，治療內(nèi)臟痛效果好爆發(fā)痛及處理1.

爆發(fā)痛定義：在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，PresistentPain）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作(即≥3分的疼痛均可作為爆發(fā)痛)。2.

爆發(fā)痛的處理：給予全天阿片類藥物總劑量的10%~20%的即釋嗎啡，NRS7分以上的疼痛屬于腫瘤急癥可考慮嗎啡針劑處理。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“321及早鎮(zhèn)痛”①疼痛評分控制在3分以下②24小時內(nèi)爆發(fā)痛<2次③1天內(nèi)完成滴定，控制疼痛阿片類藥物如何調(diào)整劑量

1.

基礎(chǔ)疼痛加量原則（門診）：

疼痛強度加量幅度輕度疼痛NRS:1~3分增加25%中度疼痛NRS:4~6分增加25%~50%重度疼痛NRS>6分增加50%~100%2.

病房加量原則：①

示范醫(yī)院宗旨：無痛是病人的權(quán)利，及時處理患者的疼痛情況。②

及時處理患者的爆發(fā)痛③

若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛>3次/天，將爆發(fā)痛處理的即釋嗎啡的劑量換算成長效制劑增加阿片類藥物的劑量④

若患者連續(xù)幾天出現(xiàn)2次/天的爆發(fā)痛(劑量末疼痛)，則考慮將爆發(fā)痛處理的即釋嗎啡的劑量換算成長效制劑增加阿片類藥物的劑量3.阿片類藥物停用原則如需減少或停用阿片類藥物，應(yīng)采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。輔助類藥物抗驚厥藥抗抑郁藥非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素雙磷酸鹽類藥物增強阿片類藥物止痛效果、減輕副作用產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待阿片類制劑的副作用便秘惡心嘔吐呼吸抑制嗜睡及過度鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢瞻望不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)該排除可能引起類似臨床癥狀的其它原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理（一）便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約90%-100%，一般不能形成耐受。

專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑

預(yù)防：多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療：評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑必要時灌腸（二）惡心，嘔吐專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，請同時給予胃復(fù)安！原因服用阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時給予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：昂丹司瓊等（三）呼吸抑制

通暢呼吸道給氧、對癥治療補液、疼痛刺激、必要時人工呼吸使用阿片拮抗劑：納洛酮等避免疼痛危象救治時應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題必要時洗胃。治療：臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少<8次/分、潮式呼吸，紫紺，嗜睡狀甚至昏迷，針尖樣瞳孔（羥考酮過量時瞳孔散大），嚴(yán)重時心動過緩、呼吸暫停、血壓下降、骨骼肌松弛、深昏迷→死亡

（四）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜

預(yù)防：治療：原因：長期疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀加重，警惕藥物過量初次劑量不宜過高；調(diào)整劑量按25-50%幅度逐漸增加；老年人應(yīng)注意滴定用藥劑量。減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，改變給藥途徑更換阿片類藥物必要時使用咖啡因、哌醋甲酯、右旋安非他明等表現(xiàn)：思睡、嗜睡（五）尿潴留預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑治療：①誘導(dǎo)自行排尿

②導(dǎo)尿③更換鎮(zhèn)痛藥物（六）瘙癢預(yù)防：避免加重藥物性瘙癢的不良刺激治療：對癥使用抗組胺藥物更換為另一種阿片類藥物注意：皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣選擇質(zhì)地松軟的棉制品。(七)譫妄

評估原因更換阿片類藥物

使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量

考慮使用氟哌啶醇、奧氮平或利培酮等肝功能不全患者的阿片類藥物應(yīng)用嗎啡在肝功能異常的患者中長期應(yīng)用需慎重！1.

肝功能不全患者對嗎啡總體清除率下降。2.

由于肝臟代謝能力下降，首關(guān)消除效應(yīng)下降，生物利用度上升，導(dǎo)致嗎啡血藥濃度上升，出現(xiàn)藥物蓄積，毒副反應(yīng)發(fā)生率上升。3.

肝功能不全患者不能及時將嗎啡轉(zhuǎn)化成M6G的活性代謝物，所以嗎啡的首次劑量往往需要增加，不容易掌握劑量。

羥考酮在輕中度肝功能不全的患者中應(yīng)用比較安全

羥考酮在重度肝功能不全患者中血藥濃度變化過大，需謹(jǐn)慎使用。芬太尼透皮貼可能是目前中重度肝功能不全患者的最佳選擇芬太尼在肝臟中代謝產(chǎn)物無活性常見阿片類藥物在肝功能不全患者中的應(yīng)用常見阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項在嚴(yán)重肝功能不全患者中給藥方式的調(diào)整嗎啡謹(jǐn)慎應(yīng)用，監(jiān)測患者神志在嚴(yán)重肝功能不全患者中，原藥不能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物給藥間隔時間延長為原藥的兩倍可待因禁用在嚴(yán)重肝功能不全患者中，可待因無法轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用羥考酮謹(jǐn)慎應(yīng)用，監(jiān)測毒、副反應(yīng)在嚴(yán)重肝功能不全患者中，原藥不能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化為無活性的代謝產(chǎn)物起始劑量可調(diào)整為原來的2/3~1/2，隨后滴定劑量可降至原來的1/3芬太尼較為安全肝臟血供比肝功能更影響芬太尼的代謝通常不需要調(diào)整劑量腎功能不全患者阿片類藥物的應(yīng)用

2012年歐洲姑息治療學(xué)會（EAPC）指出對于嚴(yán)重腎功能損傷患者（腎小球過濾<30ml/min）應(yīng)慎用阿片類藥物。此時若患者為阿片類藥物未耐受患者應(yīng)首選芬太尼或丁丙諾啡皮下或靜脈給藥，從小劑量起始，之后緩慢滴定劑量。阿片類藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象：曲馬多緩釋片與羥考酮緩釋片同時使用芬太尼透皮貼劑和硫酸嗎啡緩釋片同時使用哌替啶針劑或布桂嗪針劑用于癌痛爆發(fā)痛的處理癌痛藥物選擇注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁，嗎啡針等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛（有封頂效應(yīng)）兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用（副作用大）復(fù)方制劑不宜長期用于