心血管及炎癥標(biāo)志物的臨床應(yīng)用課件

心血管及炎癥標(biāo)志物臨床應(yīng)用NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)2心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷診斷心力衰竭的首選指標(biāo)NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)BNP（腦鈉肽）3呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的

心力衰竭的典型癥狀4《2012年ESC心力衰竭指南》對于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考慮檢測利鈉肽（BNP或NT-proBNP）:Ⅰ.排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點水平，HF可能性很?。?。Ⅱ.獲得預(yù)后信息?！?014年中國心力衰竭診斷和治療指南》Ⅰ.推薦血漿利鈉肽[BNP或NT-proBNP]測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級)；Ⅱ.利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級）Ⅲ.證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期(9～15個月)心衰住院風(fēng)險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類，B級)。5項目檢查選擇血常規(guī)，尿常規(guī)檢查INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時檢查CRP檢查D-二聚體檢查(患者較長時間住院可能有假陽性)Na，K，尿素氮，血肌酐檢查(藥物治療重點監(jiān)測)CK-MB，cTnT／cTnI檢查動脈血氣分析檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查血糖檢查BNP/NT-proBNP檢查AHF常規(guī)檢查項目6NT-proBNP評價急性呼吸困難患者的截定點病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測中國心力衰竭診斷和治療指南2014；NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識，2011；腎小球濾過率（GFR）<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％.7沒有發(fā)生HF時NT-proBNP水平上升急性情況：急性冠脈綜合征；房性或室性心律失常；肺栓塞；合并肺動脈高壓的COPD；腎功能衰竭；敗血癥等慢性情況：老年人（>75歲）；房性心律失常；左心室肥厚；CKD等；

“假陽性”一詞容易使人誤解，此外即使沒有HF，NT-proBNP水平上升也與各種疾病的不良預(yù)后相關(guān)比如：PE患者NT-proBNP（發(fā)病后24小時）持續(xù)性升高（>7500pg/ml）或治療后降低<50%提示右室功能不全與預(yù)后不良NT-proBNP中國專家共識（2011）；胡大一等，<<心臟病學(xué)實踐2012：規(guī)范化治療>>；8NT-proBNP的連續(xù)檢測可更好判斷心衰患者預(yù)后04Months05001000200015002500死亡率

(%)因HF住院

(%)n=1322高è高25.626.8n=18017.221.1低è高n=36813.610.1高è低n=16188.66.7低è低NT-proBNP(pg/mL)Massonetal,JAmCollCardiol,2008;52:9979急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國心力衰竭診療指南1.00.80.60.40.20.0累計不住院生存（%）降低>30%改變<30%升高>30%時間(天數(shù))0100200NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標(biāo)10心血管事件鏈心血管疾病危險因素（高血壓/高血脂/糖尿病）動脈粥樣硬化血栓形成/心肌梗死心肌缺血心室重構(gòu)心力衰竭ABCD臨床心衰階段前心衰階段前臨床心衰階段難治性終末期心衰階段Lp（a）、Hs-CRP、LDL-CCytokines、LP-PLA2、Adiponectin、PAPP-A、CRPIMA、H-FABP、BNP/NT-proBNPD-Dimer、cTnI/cTnT、NT-proBNPCK-MB、H-FABP、MyoglobinsBNP/NT-proBNP、MMPS、ST-2、HCY、CT-111NT-proBNP與冠心病NT-proBNP是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病患者重要的獨立預(yù)測因子，有助于預(yù)測以后發(fā)生心力衰竭或死亡的風(fēng)險：建議對ACS患者在就診時應(yīng)檢測NT-proBNP，作為患者預(yù)后判斷和治療決策的依據(jù)，并建議在24-72小時后和3個月后復(fù)查NT-proBNP。ACS患者NT-proBNP＞2150pg/ml屬高危患者；AMI病人NT-proBNP＜1115pg/ml預(yù)示左室功能恢復(fù)可能性大；對穩(wěn)定性冠心病患者，建議隔6-8個月測定一次NT-proBNP，作為預(yù)后判斷的參考。對臨床考慮病情有進展時，建議復(fù)查。NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識.2011;2011年心臟病學(xué)實踐；12Mortalityriskat30daysafteronsetofacutecoronarysyndromes,assessedbymeasurementofno,singleandmultiplecardiacbiomarkersACS患者生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)測發(fā)病后30天死亡的相對危險性，三項標(biāo)志物（心肌肌鈣蛋白，BNP/NT-proBNP，hs-CRP）均陰性死亡危險性為1.0,；1,2,3分別表示一，二，三項標(biāo)志物陽性的死亡危險性。

A為心肌梗死死亡，B為心力衰竭死亡13非心臟手術(shù)的心血管事件風(fēng)險ESC/ESA非心臟手術(shù)指南-心血管評估與管理，2014.14NT-proBNP與其他疾病《蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南（2013年版）》：《2013年中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南》：15臨床科室患者臨床應(yīng)用急診科急性呼吸困難患者快速診斷/排除心衰內(nèi)科急性呼吸困難患者心衰患者高危人群（糖尿病、高血壓、冠心?。┠I功能不全患者診斷和排除心衰心衰患者的預(yù)后和危險分層心衰患者的治療監(jiān)測高危人群的心血管風(fēng)險早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)腎損害患者的心血管疾病ICU骨科手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后心功能篩查外科兒科先天性心臟病患者輔助診斷兒童先天性心臟病先天性心臟病的預(yù)后腫瘤科放化療患者放化療患者心功能的監(jiān)測血液科16心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白肌酸激酶同工酶肌紅蛋白17心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性18胸痛或胸部不適的原因19全球心肌梗死的統(tǒng)一定義

歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義：

通過檢測心臟生物標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白）含量的上升或下降，檢測值至少一次在第99百分位以上，并至少出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為心肌梗死：?出現(xiàn)局部缺血的癥狀；?局部缺血引起的心電圖的變化：ST-T段的改變或新的LBBB或新的Q波的形成；?新出現(xiàn)的心肌存活量的下降或局部室壁活動異常的影像學(xué)證據(jù)；?血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓；20肌鈣蛋白升高缺血性非缺血性

ACS非ACS冠脈非冠脈典型AMISTEMINSTEMI缺血全腦缺血灌注不足心胸外科手術(shù)需氧量增加（穩(wěn)定冠心病損傷）高血壓（小血管）痙攣栓塞操作過程相關(guān)的，如PCI，心胸手術(shù)等可卡因/甲基安非他明系統(tǒng)性心源性CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手術(shù)惡性腫瘤應(yīng)激性心肌病浸潤性疾病PE蒽環(huán)類中毒鈍性胸壁損傷腎衰竭膿毒癥卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血分析性異嗜性抗體干擾性物質(zhì)2122《2012年美國心臟病學(xué)院基金會關(guān)于肌鈣蛋白檢驗分析和統(tǒng)計的專家共識》Ⅰ肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果并不提示任何病因。Ⅱ有助于鑒別缺血誘導(dǎo)的心肌損傷和非特異性心肌損害的一個特性是，心臟生物標(biāo)志物的動態(tài)變化。肌鈣蛋白的升高水平在適當(dāng)?shù)娜娱g隔內(nèi)相對恒定(如6～9h的基線和12～24h再次抽血檢驗)，更可能由慢性疾病導(dǎo)致，如腎衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉樣變性疾病。ⅢNACB建議與基線值相比，3-6h20％的變化提示心肌梗死，升高(一種肌鈣蛋白的升高)或降低(一種肌鈣蛋白的降低)。Ⅳ患者癥狀發(fā)作時間不明確或檢驗前ACS可能性低的臨床情況，應(yīng)該避免依賴單次肌鈣蛋白測值診斷，建議以系列檢驗取代單次測值。23不同類型心肌標(biāo)志物比較24肌紅蛋白（Myo）主要生理功能肌肉組織中儲存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損即從心肌細(xì)胞直接進入血液循環(huán)。分子量小、快速進入血液、1-2h后就開始升高，1天左右降至正常腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高陰性作為排除AMI的依據(jù)觀察AMI早期溶栓，血管是否再通，預(yù)測再梗死25肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。26影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動慢性乙醇中毒27中華醫(yī)學(xué)會心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議所有疑似ACS患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物。在診斷評估可疑MI患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)，ECG和生化標(biāo)志物。檢測心肌肌鈣蛋白后，診斷AMI時不再應(yīng)用乳酸脫氫酶，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等心肌酶譜的測定。心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物。對多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小時后連續(xù)采血檢測。如果前面兩次的檢測結(jié)果都正常，而臨床上強烈懷疑心肌梗死，則在入院12-24小時再檢測一次用于確診。28入院就診初始評估ECG心臟標(biāo)志物診斷治療監(jiān)測胸痛可疑ACS（臨床癥狀，病史和體格檢查）ST段持續(xù)抬高ST段壓低/T波倒置正?；蛘呶创_定肌鈣蛋白測試cTnI/CK-MB/Myo測試cTnI(-)且胸痛<6h入院6-9h重新采血檢測三合一濃度變化cTnI↑或者兩次CK-MB

↑胸痛>6h且cTnI—,但CK-MB↑或Myo↑胸痛>6h且cTnI—且CK-MB—且Myo—STEMINSTEMIUA再灌注侵入非侵入后續(xù)檢測cTnI/CK-MB/Myo濃度變化及ECG胸痛患者管理策略NACB檢驗醫(yī)學(xué)實踐指南：急性冠脈綜合征的臨床特征和生物標(biāo)志物的應(yīng)用,2009.29科室患者臨床應(yīng)用心內(nèi)科胸痛或胸部不適患者心肌損傷患者心功能不全患者心肌梗死患者休克，中毒，燒傷或其他功能異常各種胸痛原因鑒別診斷診斷心肌損傷ACS早期診斷、危險分層及預(yù)后評估治療藥物的臨床療效監(jiān)測急診科ICU兒科心肌炎、手術(shù)兒童治療期間心肌損傷監(jiān)測血液科放化療患者放化療造成的心肌損傷監(jiān)測腫瘤科腎內(nèi)科終末期腎?。‥SRD）患者CKD患者AKI患者腎功能不全造成的心肌損傷監(jiān)測外科骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌損傷的監(jiān)測30降鈣素原（PCT）31降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素32PCTPCT在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子33影響PCT合成的因子

病毒感染時，釋放IFN-γ和IL-1β，前者阻斷了PCT的釋放；而細(xì)菌感染時只有IL-1β，造成了PCT的大量釋放。

AdaptedfromLinscheidetal.200334對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于

細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRPPCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物35在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519；快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，2-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在早期診斷和疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢36PCT（ng/ml）臨床意義處置建議＜0.1正常值——0.1-0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)?？赡転榫植扛腥窘ㄗh查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖谄渌腥?，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大型手術(shù)等。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。2-10很可能為膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（＞4d）：建議重新考慮膿毒癥治療方案。≥10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒癥性休克。常伴有器官功能障礙，具有高度死亡風(fēng)險。建議每日檢測PCT以評價治療效果。37

懷疑膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克檢測PCT應(yīng)用PCT診斷膿毒癥

發(fā)熱，白細(xì)胞升高，低血壓等<0.5ng/ml≥0.5ng/mland<2ng/ml>2ng/ml復(fù)查PCT(12-24小時)排除膿毒癥膿毒癥可能確診膿毒癥如果強烈懷疑尋找局部感染灶；如果PCT<0.1ng/ml，基本排除嚴(yán)重細(xì)菌感染；尋找引起炎癥的其他原因?qū)ふ腋腥驹?；開始抗生素治療/膿毒癥針對治療；3818歲男性，從印度旅游回來；正常健康的青年人，無基礎(chǔ)疾?。凰偷郊痹\部時，有發(fā)燒、頭痛、腹痛癥狀，無腹瀉。初診報告：血壓=115/70(正常)心率=70/min(正常)體溫=40°C(高)身上有昆蟲咬傷膿毒癥診斷的臨床病例39調(diào)查的第一次結(jié)果WBC:15.5x109/L(高)CRP:222mg/L(高)瘧疾檢測:陰性胸部X-射線:正常尿分析:陰性腹部超聲圖:正常 腰椎穿刺:正常初步診斷很有可能是細(xì)菌感染，但是沒有明確的感染源；PCT數(shù)值:168ng/mL（非常高）PCT檢測確認(rèn)了細(xì)菌感染，所以開始使用抗生素，病人住院接受觀察。計劃第二天將病人轉(zhuǎn)到傳染病部門。40從急診部轉(zhuǎn)入傳染病部之前檢查生命特征：但是，情況惡化了：血壓:85/60mmHg(非常低)心率:80/mn(高)取消轉(zhuǎn)入傳染病部門，開始實施緊急治療-對可疑傷寒癥采用液體復(fù)蘇和抗生素治療。立即轉(zhuǎn)入重癥護理部并將診斷改為重度膿毒癥。三天后，血培養(yǎng)呈陽性：產(chǎn)膿鏈球菌最終診斷：從皮膚起源的重度膿毒癥較高的PCT檢測結(jié)果表明病人出現(xiàn)膿毒性癥狀，而且極有可能是重度膿毒癥41

檢測PCT應(yīng)用PCT監(jiān)測膿毒癥病情變化

膿毒癥患者PCT水平每天下降30-50%復(fù)查PCT(12-24小時)感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時復(fù)查PCT，直至水平降至<0.5ng/mlPCT水平維持在高水平，

或持續(xù)升高感染沒有控制進一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時)42

強烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強烈建議使用抗生素考慮使用PCT來追蹤病程如果開始使用抗生素：抗生素治療的指導(dǎo)方針<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

基本沒有細(xì)菌感染的可能性

可能存在需要治療的細(xì)菌感染細(xì)菌感染的可能性不大

很可能存在需要治療的細(xì)菌感染（1）如果用于測定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6–12小時再檢測一次以進一步確診；（2）對于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT<0.25ng/ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（1）停用抗生素,使用上述相同的臨界值（2）在病程第3，5，7天重新測量PCT（3）如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，ARDS）；（4）門診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時間：>0.25-0.5ng/mL：...3天>0.5-1.0ng/mL：.....5天>1.0ng/mL：...........7天43外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者

PCT濃度變化此類患者一般在48-72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升，但是72小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。44新生兒的PCT參考范圍

在剛出生的前兩天PCT值有一個生理學(xué)的增長。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同。在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。

成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時間（以小時計）PCT[ng/mL]0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的正常范圍（覆蓋所有測量值的95％）膿毒癥新生兒

Vs健康的新生兒45PCT可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒嚴(yán)重?zé)齻和肝龈斡不疨CT略微增加/假陰性感染早期

(6-12小時后重新檢測)之前進行過有效的抗生素治療肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體等)局部感染

(腎炎、腹腔內(nèi)感染等)PCT檢測46PCTCRP人體合成位置全身各組織細(xì)胞主要來自于肝細(xì)胞血液動力學(xué)2-6小時快速分泌8-24小時穩(wěn)定6-8小時分泌3-7天穩(wěn)定