不良事件匯報課件

護理安全管理2015年4月至2016年4月我科不良事件匯總標本漏檢1例腦脊液標本24小時未送檢給藥錯誤4例患者身份識別錯誤1例給藥劑量錯誤3例跌倒2例患者上衛(wèi)生間跌倒2例重點分析：“標本漏檢”事件一、事件發(fā)生的過程：

患者馮玉鑫、漢族、19歲，于2016年1月20日入院，診斷為：結核性腦膜炎。于1月25日17時行腰椎穿刺術，留取腦脊液標本置于護士站標本放置盒內，辦公班護士貼好條碼電話通知護工站送檢。18時45分辦公班與責任護士下班。次日上午12點主管醫(yī)生詢問標本送檢情況，護理人員均未查詢告知已送檢，下午16點主管醫(yī)生在標本盒內發(fā)現(xiàn)腦脊液標本仍未送檢。二、不良事件發(fā)生后應急措施1.接到主管醫(yī)生的反饋，責任護士立即查看標本，條碼與醫(yī)囑查對無誤，上報科主任和護士長，經(jīng)醫(yī)生同意立即將標本送檢，檢驗24小時內可以室溫存放的項目，針對24小時內室溫存放有影響的項目，護士長與科主任溝通，主管醫(yī)生擇日與家屬溝通重新穿刺。2.護士長及時以二級不良事件上報護理部。四、不良事件發(fā)生后應對處理措施1.全體護士召開分析討論會，針對發(fā)生的不

良事件進行根因分析。全科護士進行了發(fā)言。2、原因分析管理因素警示教育不夠薄弱環(huán)節(jié)督導不到位安全管理培訓不到位責任組長質控不到位認知因素責任心不強風險意識差護士不重視（責任護士對所管病人的特殊檢查不重視）依賴于護工其他因素設備不完善（紙盒存放不規(guī)范）環(huán)境因素（護士站沒有放置標本的有利位置）行為因素未落實交接送檢流程（白班與中班無交接，與護工站無交接，只是電話通知）對醫(yī)生的詢問不關注四、不良事件發(fā)生后應對處理措施2.提出防范及整改措施（1）全員加強安全教育力度，提高護理風險防控意識。（2）明確責任護士職責及責任組長的監(jiān)控

職責，每天下班前責任組長對本組病人的工作落實情況進行檢查，核查醫(yī)囑的執(zhí)行力度。（3）業(yè)務學習加強安全管理方面及標本檢測等相關方面的講課，提高護士的專業(yè)素質及對重點病人的觀察能力。（4）加強重點環(huán)節(jié)的管理（交接班時段、標本送檢流程的落實），護士長要做到重點檢查。①標本抽出后立即送檢，避免遺留到下一班。②因特殊原因不能送檢的，責任護士負責通知主管醫(yī)生后再做處理。③全員均要重視各類體液標本，尤其是節(jié)假日，一旦發(fā)現(xiàn)未處置的標本，每個人有責任及義務進行追溯核查。（6）具體措施：更換標本放置地點，更新標本放置架，標識醒目。老標本放置盒新標本放置架制定體液標本登記交接本特殊送檢標本及胸腹水登記本詳細登記標本內容并雙簽字（5）通過整改措施，我們完善了重點標本的管理、送檢流程及科內安全管理預警及獎罰制度。標本由責任護士保管，在規(guī)定地點放置告知辦公護士遵醫(yī)囑打印條碼，電話通知護工站責任護士查對后詳細填寫交接登記本責任護士與護工站交接雙簽字護工站超過30分鐘未到達，由責任護士自行送檢辦公與責任護士再次核對標本與登記本

體液標本管理、送檢流程

五、經(jīng)驗教訓及心得體會通過此次不良事件的討論分析及整改后，我們有效的整改了標本漏送、遲送的情況，為患者做好服務的同時，也增加了醫(yī)生對我們的信任。現(xiàn)在全員對標本的管理意識加強，防范意識也明顯增強，全員能規(guī)范嚴格執(zhí)行標本送檢流程及規(guī)范，落實交接班制度。護理工作是一項嚴謹認真的細節(jié)工作，需要全員有較高的責任心及風險意識，需要大家懷有一顆為病人著想的心。護理工作不是獨立的，需要相互監(jiān)督、相互提醒、相互幫助。我想和大家分享的是，當不良事件發(fā)生后，你面對的，不僅僅是指責，還有理解；在抗擊不良事件的道路上，你不是孤單的，不是凄苦的，更不是孤軍奮戰(zhàn)。但是，必須說明的是：理解是支持，是幫助，而絕不是接受，更不是縱容。4.當不良事件發(fā)生后，管理者不會不重視客觀條件上的種種不足和紕漏，但作為我們護士自身，要更多的考慮主觀上是否有失誤，是否有可以借鑒的東西。

建議大家做到以下幾點：

1、加強責任心，珍視生命，無愧于護士的神圣使命。2、充分認識自己，了解自己的優(yōu)缺點，在工作中揚長避短。3