感染中毒性休克終課件

感染中毒性休克診斷及治療進(jìn)展12熟悉的陌生2

在美國(guó)，每個(gè)全身性感染病人平均花費(fèi)5萬美元，每年總共花費(fèi)約170億美元。全身性感染的死亡率達(dá)20-50％不等。全身性感染是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，全身性感染的死亡率仍約30％，如果合并休克，死亡率迅速升高到50％

。在我國(guó)其感染死亡率更高。概述:3原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范的培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)，不能早期及時(shí)對(duì)感染中毒性休克作出診斷和治療，在患者處于MODS時(shí)才將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），給予集束化治療的時(shí)間過晚。

2、ICU醫(yī)師對(duì)SSC《指南》的知曉或依從程度不高；對(duì)實(shí)施集束化治療策略的具體措施有所顧慮。

3、醫(yī)療條件參差不齊。

4感染中毒性休克：1.基本概念、診斷2.病理生理3.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4.治療原則主要內(nèi)容5一、基本概念及診斷依據(jù)6

休克：指有多種強(qiáng)烈的致病因素作用機(jī)體急性循環(huán)功能衰竭，以微循環(huán)灌注和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是常見的重癥。7休克的定義71975年Meil等根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)提出新的分類:低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過敏、中毒心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸休克的分類8尋找感染的依據(jù)。。。91.發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（＜36℃）；2.呼吸急促（＞20次/分或PaCO2<32mmHg）3.心動(dòng)過速（心率＞90次/分）4.白細(xì)胞增高（＞12.0×109/L）,或白細(xì)胞（＜4.0×109/L），幼稚白細(xì)胞＞10%；符合上述2條或以上稱為SIRS。

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)10感染SIRS膿毒血癥胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他菌血癥真菌血癥其他

SIRS可以有感染所致，也可以非感染所致11全身性感染(sepsis）：

由細(xì)菌感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的臨床過程。即sepsis=SIRS+infection12感染中毒性休克在全身嚴(yán)重感染患者給以足夠的液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。低灌注臨床表現(xiàn)（但不限于）:乳酸中毒、少尿、急性意識(shí)障礙、四肢厥冷及皮膚花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒。主要包括：SIRS+病原學(xué)+休克+低灌注的依據(jù)。13頑固性感染中毒性休克感染中毒性休克持續(xù)1小時(shí)，同時(shí)經(jīng)輸液與給升壓藥等治療無效。14

關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克;BE<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克;尿量是生命器官灌注的可靠指征;如心動(dòng)過速、BE負(fù)值加重、少尿(＜0.5ml/h/kg），應(yīng)診斷休克15二、感染中毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)16循環(huán)容量仍在循環(huán)系統(tǒng)之內(nèi)。血壓下降主要是血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常,阻力血管的擴(kuò)張。導(dǎo)致組織灌注不良的基本原因是血流分布異常。17三、感染中毒性休克的治療原則18糾正休克19早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:中心靜脈壓(cvp)8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)>0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%20接收患者6小時(shí)治療方案CVP>8-12MAP>65Hct>30%或SatO2>70%輸液→達(dá)標(biāo)不→升壓達(dá)標(biāo)不→輸紅細(xì)胞懸液

達(dá)標(biāo)不→多巴酚丁胺胺達(dá)標(biāo)不→鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)達(dá)標(biāo)21

液體療法1、液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療。2、采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善。2、對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，行以下實(shí)驗(yàn)：22補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液后，判斷中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率、尿量等情況。被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)：雙下肢抬高45度，2分鐘可增加300-500ML回心血量。2324晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇成功。重要的不是液體種類，而是數(shù)量，晶體液更便宜，膠體在血管內(nèi)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)蘇需要的量少些。兩種液體的優(yōu)缺點(diǎn)，長(zhǎng)期爭(zhēng)論。25血管加壓類藥物容量復(fù)蘇后給升壓藥；適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇是成功的、正確的使用升壓藥的先決條件；最佳時(shí)機(jī)是血管腔隙“灌滿”最差時(shí)機(jī)是血管腔隙

“空虛”26

1、在低血容量沒有得到完全糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注（將MAP保持在≥65mmHg

）。2、將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染中毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）。27

正性肌力藥物在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺。28糖皮質(zhì)激素1.指征：氫化可的松只給血壓對(duì)輸液與升壓藥反應(yīng)很差的成人膿毒癥休克病人。2.有氫化可的松，則不選用地塞米松。3.停用升壓藥，同時(shí)停用氫化可的松4.每日劑量不大于300mg，療程3-5天。5.無休克的膿毒癥不給予糖皮質(zhì)激素。29重組人活化蛋白C降低死亡率，改善器官功能障礙、減少炎癥介質(zhì)，改善凝血機(jī)制。

30血液制品使用1、一旦成人組織低灌注緩解，如血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）。有研究顯示，感染中毒性休克患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。31控制感染32病原學(xué)診斷在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療。33在ICU要求1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療（早）。最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌、真菌、病毒）的一種或多種藥物，廣譜聯(lián)合使用（重拳猛擊）。每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用（精）?？股氐氖褂?4推薦療程一般為7-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。如果被確定由非感染因素引起，推薦立即停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)。351.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)感染中毒性休克者，建議采取聯(lián)合治療。2.對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。3.應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委熁蚪惦A梯治療。聯(lián)合用藥36

感染源控制

1a、應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重感染中毒性休克患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在。包括外科引流或病灶的清除(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、壞死性腸梗阻等)，及摘除可能引起感染的醫(yī)療器具等

37四、感染中毒性休克的支持治療38

A機(jī)械通氣

39建議為：ALI/ARDS患者有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用應(yīng)低平臺(tái)壓、小潮氣量通氣，PEEP正壓，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），做好停機(jī)拔管計(jì)劃及評(píng)估。40B鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1、機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。41C血糖控制

1、對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的感染中毒性休克合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖。2、所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。3、眾多研究表明患者平均血糖水平與死亡率及其他并發(fā)癥關(guān)系，提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145-180mg/dl。（8~10mmol/L）

八九不離十的原則。42D腎臟替代治療1、對(duì)感染中毒性休克合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡。43E碳酸氫鹽治療

對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用。使用碳酸氫鈉無法糾正感染中毒性休克低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。并且碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣等并發(fā)癥。44F預(yù)防深靜脈血栓形成1、對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）預(yù)防深靜脈血栓（DVT），除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等。2、對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD），除非有禁忌證。45G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）風(fēng)險(xiǎn)。46I支持限度的考慮應(yīng)與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)。增強(qiáng)免疫的藥物如免疫球蛋白等。47感染中毒性休克管理的基石：

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療廣譜抗生素保護(hù)重要的臟器重組人活化蛋白C

總結(jié)48對(duì)于嚴(yán)重全身感染患者，早期目標(biāo)指導(dǎo)治療及早期足量經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可減低嚴(yán)重全身感染和感染性休克的病死率、縮短住院天數(shù)、減少血管活性藥物用量、減少住院費(fèi)用。有研究表明嚴(yán)重全身感染標(biāo)準(zhǔn)化治療在急診科、ICU和普通病房各自執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)總體上ICU在治療過程中執(zhí)行得更好，病死率顯著下降，因此對(duì)于急診科或者普通病房的嚴(yán)重全身感染患者，一旦確診即要及時(shí)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，同時(shí)應(yīng)該盡早轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。49患者，女，60歲。因發(fā)熱、腹瀉4天，尿少3天入院。入院前10天發(fā)熱，體溫最高39℃，無咳嗽。伴腹瀉，為黃色稀便，量中等，每日2~3次。入院前3天出現(xiàn)尿少，尿色為茶色尿，眼瞼、下肢水腫。查體：BP80/40mmHg，P130次/min，T37.8℃，R32次/min。精神反應(yīng)弱，嗜睡，軀干、四肢可見散在淤斑，壓之不褪色。雙眼瞼水腫，咽充血，心肺未見異常。腹軟，肝脾不大，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢輕度水腫。入院后急查血常規(guī)：WBC20.64×109/L