腹主動(dòng)脈瘤治療策略(全文)

腹主動(dòng)脈瘤治療策略（全文）引言

??腹部主動(dòng)脈瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）經(jīng)歷破裂的患者死亡率仍然很高，經(jīng)過不懈努力，AAA在過去20年中已經(jīng)大幅下降。癥狀發(fā)生前的選修性AAA修復(fù)是防止破裂和動(dòng)脈瘤相關(guān)猝死的最有效手段。本文將回顧腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈解剖學(xué)的定義，以及流行病學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制，自然病史，篩查，臨床特征和診斷，管理和手術(shù)修復(fù)的概述。

定義和主髂動(dòng)脈解剖

??腹主動(dòng)脈瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是最常見的真性動(dòng)脈瘤。一般定義，真性動(dòng)脈瘤為比正常主動(dòng)脈直徑大50％的動(dòng)脈段全層擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈處也可以發(fā)生假動(dòng)脈瘤，通常是由于創(chuàng)傷性或感染性病因?qū)е拢瑢?shí)際臨床中并不常見。正常主動(dòng)脈直徑隨著年齡、性別和體況而不同，一般認(rèn)為，成人人腎下主動(dòng)脈的平均直徑約為2.0cm；95％的成年人主動(dòng)脈直徑≤3.0cm。因此，對(duì)于大多數(shù)患者而言，若腎下主動(dòng)脈最大直徑≥3.0cm則可被認(rèn)為AAA發(fā)生。直徑本身不僅可衡量AAA的存在，尤其在男性患者中，直徑還對(duì)近遠(yuǎn)期破裂風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測作用。有學(xué)者提出，主動(dòng)脈放指數(shù)（aorticscalingindex,ASI）的概念，通過直徑（cm）/體表面積（m2）計(jì)算，用于預(yù)測特別是女性患者AAA的破裂風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，一般說小動(dòng)脈瘤為直徑＜4.0cm者，中動(dòng)脈瘤的直徑介于4.0和5.5cm之間，大動(dòng)脈瘤直徑＞5.5cm，巨大AAA直徑≥6.0厘米。

??AAA的自然史是逐步擴(kuò)張的，其變化絕大多數(shù)緩進(jìn)，許多因素對(duì)其進(jìn)展有促進(jìn)作用，比如動(dòng)脈瘤直徑等，有研究指出持續(xù)吸煙是AAA持續(xù)擴(kuò)張的重要因素。由于腎動(dòng)脈等臟器動(dòng)脈的處理對(duì)AAA來說比較重要，臨床也依此對(duì)AAAs描述。比如：腎上AAA，指動(dòng)脈瘤涉及一個(gè)或多個(gè)內(nèi)臟動(dòng)脈的起源，但不延伸到胸腔內(nèi)。平腎AAA，指腎動(dòng)脈起源于動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈，但腸系膜上動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈不是動(dòng)脈瘤。近腎AAA，動(dòng)脈瘤起源于腎動(dòng)脈起源之外，腎動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈不是動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈起始部距離AAA極近。腎下AAA，動(dòng)脈瘤起源于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，有一段非腎動(dòng)脈主動(dòng)脈延伸到腎動(dòng)脈起源的遠(yuǎn)端，即所謂瘤頸。AAA最常累及腎和腸系膜下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈段；約5％累及腎臟或內(nèi)臟動(dòng)脈；高達(dá)40％的AAA與髂動(dòng)脈瘤有關(guān)。胸腹動(dòng)脈瘤起源于胸部，可能涉及內(nèi)臟或腎臟血管，在臨床屬于另外一大類疾病。

??腹主動(dòng)脈是腹膜后結(jié)構(gòu)，以膈肌的中央處為開始，并延伸到其分叉到第四腰椎水平為雙側(cè)髂總動(dòng)脈。后腹部腹膜覆蓋腹主動(dòng)脈前方，并在與空腸交界處反射至后外側(cè)十二指腸。主動(dòng)脈位于中線的左側(cè)，毗鄰下腔靜脈。主動(dòng)脈分支包括：左右膈下動(dòng)脈，左右中腎動(dòng)脈，腹腔干，腸系膜上動(dòng)脈，左右腎動(dòng)脈，左右生殖動(dòng)脈，下動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈，左右髂總動(dòng)脈，中骶動(dòng)脈和成對(duì)的腰動(dòng)脈（L1－L4）。髂總動(dòng)脈分叉入骨盆入口處的髂外動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈分出骨盆內(nèi)臟的前后分支，為骨盆的肌肉組織供血。髂外動(dòng)脈通過腹股溝韌帶下方，延續(xù)為股骨動(dòng)脈。

流行病學(xué)

??在發(fā)達(dá)國家AAA的患病率估計(jì)在2％至8％之間，男性高于女性，在50歲以上成年人，男性發(fā)病率為4％至8％，女性為1％至1.3％。AAA患病率隨著年齡增長是不斷增加的，其中男性表現(xiàn)更為顯著。超聲篩查研究表明，48％的老年男性具有隱匿性AAA。AAA的發(fā)病率在60歲以上的個(gè)體中急劇上升，因此隨著人口老齡化程度的不斷演進(jìn)，AAA的患病率可能會(huì)大幅增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近十年來在美國每年估計(jì)約有7000名患者死于AAA破裂。與九十年代相比，AAA相關(guān)的死亡率下降了近50％。這當(dāng)然與成年人吸煙率普遍下降，對(duì)人群疾病的篩查，早期疾病的認(rèn)識(shí)及防控等，而且特別在老年患者中AAA的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用等力量發(fā)揮重要作用。

危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

??明確的臨床危險(xiǎn)因素與AAA的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。與動(dòng)脈瘤疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高齡；男性；吸煙；種族；動(dòng)脈粥樣硬化；高血壓；AAA家族史；以及其他大動(dòng)脈瘤（如髂，股，腘等）。AAA風(fēng)險(xiǎn)降低則與以下因素有關(guān)：女性；糖尿病。

??腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤病變是一種多因素的系統(tǒng)過程，通常被認(rèn)為是由于血管壁生物學(xué)的改變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)蛋白和管壁強(qiáng)度的下降的結(jié)果。同一患者可發(fā)生多處大血管（如主動(dòng)脈，股，髂，腘）動(dòng)脈瘤，說明病因類似。在AAA的發(fā)展和進(jìn)展中認(rèn)為重要的病因?qū)W包括基質(zhì)金屬蛋白酶，炎癥介質(zhì)和遺傳因素；另外，生物力學(xué)，如動(dòng)脈壁跨壁壓力，也被認(rèn)為發(fā)揮作用。

??通過對(duì)AAA自然病史的了解，可以知道醫(yī)生優(yōu)化其疾病管理及治療策略。AAA的病變的自然進(jìn)展是逐漸擴(kuò)張的，其進(jìn)展速度亦是不斷變化。AAA平均每年擴(kuò)張約0.30.5厘米），繼續(xù)吸煙者和女性。除此之外，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)的其他因素包括：近期手術(shù)，不受控制的高血壓及增加主動(dòng)脈壁應(yīng)力的因素。

篩查

??篩選研究顯示，50歲以上的個(gè)體AAA的發(fā)生率可高達(dá)7％。然而，篩選中確定的大多數(shù)AAA比較小，直徑≤3.5厘米的高達(dá)50％的AAA在隨訪期間均保持穩(wěn)定。已經(jīng)有大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)具有腹部超聲篩查出的AAA進(jìn)行人群進(jìn)行了評(píng)估。65歲以上男性的AAA篩查可有效降低AAA相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)；然而，對(duì)于AAA低風(fēng)險(xiǎn)人群來說，篩查AAA在人群整體死亡率面前并無絕對(duì)優(yōu)勢。因此，一般建議對(duì)65歲至75歲的男性進(jìn)行考慮進(jìn)行一次AAA篩查，若抽煙未戒煙則建議篩查；若從未吸煙，但有一級(jí)親屬曾歷經(jīng)過AAA修復(fù)或死于AAA者，亦應(yīng)建議篩查，余情況則應(yīng)具體問題具體分析。

臨床表現(xiàn)

??無癥狀：絕大多數(shù)AAA患者無癥狀。患者多通過或篩查，或在常規(guī)體檢時(shí)，或因其他疾病行影像學(xué)檢查，或在評(píng)估其他一些無關(guān)的病癥時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)AAA。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)者僅僅通過查體，也并不能排除大多數(shù)無癥狀的AAA。

??有癥狀但無破裂：癥狀性AAA是指可歸因于動(dòng)脈瘤的許多癥狀。癥狀的發(fā)展可能表明AAA瘤體正在迅速擴(kuò)大，已經(jīng)變得足夠大以壓縮周圍的結(jié)構(gòu)，或者，動(dòng)脈瘤存在炎性或感染性等狀況。AAA的患者癥狀最常見為腹部，背部或側(cè)腹部的疼痛，有部分學(xué)者認(rèn)為為AAA破裂的征兆。AAA還可以呈現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如肢體缺血（急性或慢性）或其他全身性表現(xiàn)（發(fā)熱、周身不適）。在腹痛患者中，必須排除動(dòng)脈瘤的破裂。

??破裂性AAA：破裂AAA的臨床表現(xiàn)在癥狀和時(shí)間過程方面不盡相同?；颊咴谂R床表現(xiàn)為破裂之前，可能并不知道自己患有AAA。只有20％至30％的患者出現(xiàn)AAA破裂就診于急診時(shí)，具有已知AAA的病史。近一半的破裂AAA患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，低血壓和搏動(dòng)性腹部腫塊等經(jīng)典表現(xiàn)。雖然破裂的AAA的體征和癥狀多較明顯，但有些其他表現(xiàn)使得依舊使得AAA破裂難以及時(shí)被識(shí)別。比如，腹膜后破裂的患者，很有可能將其癥狀歸因于其他原因，并延遲就醫(yī)的過程。即使交友急診醫(yī)師判斷，大約有30％，將AAA診斷為腎絞痛，粘膜穿孔，憩室炎，胃腸道出血和腸缺血。

診斷

??AAA診斷的確立，有賴于在高?；颊呋蝮w格檢查的基礎(chǔ)上考慮有AAA的患者，進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)評(píng)估。體格檢查是有效的診斷較大AAA（＞5.5厘米）的方法。體格檢查應(yīng)同時(shí)完整檢查外周動(dòng)脈血管，以評(píng)估血栓栓塞或其他外周動(dòng)脈瘤的癥狀。對(duì)于診斷無癥狀性AAA來說，常規(guī)獲得實(shí)驗(yàn)室對(duì)診斷無癥狀A(yù)AA并無幫助。但是，應(yīng)在有全身癥狀（如發(fā)熱，體重減輕）患者中進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血培養(yǎng)和紅細(xì)胞沉降率，以評(píng)估AAA或炎性動(dòng)脈瘤的感染原因。

??基于臨床癥狀或體征懷疑為AAA，或偶然地在非血管學(xué)影像檢查中發(fā)現(xiàn)AAA，均應(yīng)行確定性的影像學(xué)檢查。對(duì)于無癥狀的AAA，首選腹部超聲檢查，對(duì)主動(dòng)脈直徑＞3.0cm者具有接近100％的靈敏度和特異性。腹部超聲是非侵入性的，是保守治療的中小動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行多次影像檢查的理想選擇。但是，超聲判別受技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)及水平的限制。

??計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是對(duì)癥狀性AAA的首選檢查。對(duì)比增強(qiáng)CT造影檢查對(duì)破裂性AAA的診斷并不是必須的，但確實(shí)規(guī)劃手術(shù)修復(fù)的必要條件。在癥狀超過1小時(shí)的患者中，CT掃描發(fā)現(xiàn)的結(jié)果通常是明顯的（例如腹膜后血腫，對(duì)比劑外滲）。腹部CT的其他發(fā)現(xiàn)可能與不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤或“即先兆破裂”（例如新月體征，主動(dòng)脈壁鈣化中斷，主動(dòng)脈瓣）相關(guān)。

??腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（和MR成像）也可用于診斷和監(jiān)測無癥狀的AAA。但是，這些措施在臨床中多用于術(shù)前規(guī)劃手術(shù)和術(shù)后隨訪主動(dòng)脈移植物狀況。

治療策略

??AAA根據(jù)其直徑及是否存在癥狀進(jìn)一步?jīng)Q定其治療策略。在多數(shù)情況下，應(yīng)該接受不能明確歸因于其他病因的患者，應(yīng)進(jìn)行觀察以及進(jìn)一步的血管評(píng)估。出巨大AAA外，無癥狀的動(dòng)脈瘤在建議再門診進(jìn)行評(píng)估。

??1.破裂AAA。

??應(yīng)及時(shí)為大多數(shù)患者提供的修復(fù)治療，患者的初始評(píng)估和管理的時(shí)間，應(yīng)依據(jù)患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定。

??有經(jīng)典癥狀/破裂跡象（低血壓，側(cè)腹/背部疼痛，脈搏質(zhì)量）的已知AAA患者，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者（持續(xù)復(fù)蘇狀態(tài)下）應(yīng)立即送往手術(shù)室，并立即控制出血、心肺復(fù)蘇、并修復(fù)動(dòng)脈瘤。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，疑似但不知道患有該疾病的，理想情況下可進(jìn)行影像評(píng)估，但并不必須。在大多數(shù)情況下，容積復(fù)蘇應(yīng)提供維持心理和血壓和脈率的穩(wěn)定所需的最少量。

??對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AAA可以破裂患者，應(yīng)立即進(jìn)行腹部影像學(xué)（優(yōu)選計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）主動(dòng)脈造影），以確定修復(fù)前的破裂情況，排除其他潛在病因?yàn)楦雇春偷脱獕旱脑?，確定腔內(nèi)修復(fù)是否可行。

??開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)破裂動(dòng)脈瘤。開放和腔內(nèi)技術(shù)都可以成功應(yīng)用于破裂的AAA治療。破裂AAA的腔內(nèi)修復(fù)可能比開放性修復(fù)有一些優(yōu)點(diǎn)；然而，它不是普遍可用的，技術(shù)的選擇最好由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定。由于意想不到的解剖特征或器械相關(guān)問題，從腔內(nèi)轉(zhuǎn)換到開放性修復(fù)可能性增加。

??2.有癥狀無破破裂的AAA

??對(duì)于有癥狀（腹部/背部/背部疼痛，血栓栓塞）的患者，若不能明確地將癥狀歸因于另一種病因，則無論動(dòng)脈瘤直徑如何，都應(yīng)該積極行動(dòng)脈瘤修復(fù)。對(duì)于有癥狀的AAA患者，首要任務(wù)是要確定是否有任何直接關(guān)注的動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂或即將發(fā)生的破裂風(fēng)險(xiǎn)，這可通過臨床癥狀或體征或某些放射學(xué)表明動(dòng)脈瘤的不穩(wěn)定的特征（例如，破裂鈣化，不對(duì)稱）提示。

??在沒有明顯破裂的情況下，AAA患者被認(rèn)為有癥狀或有可能出現(xiàn)即將發(fā)生的破裂跡象的患者應(yīng)接受觀察和進(jìn)一步評(píng)估。如果患者即將手術(shù)，則應(yīng)在同一次住院期間完成修復(fù)。如果患者預(yù)期進(jìn)行修復(fù)，則需要確定開放式外科手術(shù)或腔內(nèi)途徑是否更合適。重點(diǎn)是要基于主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)評(píng)估。

??3.無癥狀A(yù)AA

??無癥狀A(yù)AA的治療是基于對(duì)患者破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，與圍手術(shù)期發(fā)病率和與修復(fù)相關(guān)的死亡率的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)相比。當(dāng)破裂風(fēng)險(xiǎn)超過修理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議進(jìn)行修復(fù)。相反，如果修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)大于破裂的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取保守。

??破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要取決于診斷時(shí)動(dòng)脈瘤的直徑和患者的合并癥。隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)年度破裂風(fēng)險(xiǎn)與中小型動(dòng)脈瘤（＜5.5厘米直徑）患者的修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)相似或較低。AAA修復(fù)的直徑界定并不是絕對(duì)的，可能取決于患者的動(dòng)脈瘤的身高和位置。需要考慮的其他因素包括患者的年齡和性別，更快的擴(kuò)張率和其他外周動(dòng)脈瘤的存在。

??4.藥物治療

??在觀察期間，藥物療法的目的是降低心血管疾病主動(dòng)脈擴(kuò)張。然而除了戒煙之外，沒有證據(jù)可以有效地降低AAA擴(kuò)大的速度，并且可能通過外推來破壞風(fēng)險(xiǎn)。

修復(fù)方法

??動(dòng)脈瘤修復(fù)可以使用開放手術(shù)或腔內(nèi)技術(shù)完成。無癥狀、癥狀性和破裂AAA的修復(fù)，開放性修復(fù)相比，腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。選擇性AAA修復(fù)后的長期死亡率在不同修復(fù)方式之間沒有顯著差異。選擇開放還是腔內(nèi)修復(fù)，則應(yīng)基于患者的年齡、圍手術(shù)期并發(fā)癥率和死亡率的危險(xiǎn)因素、解剖學(xué)因素以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮。鑒于需要終身監(jiān)視腔內(nèi)修復(fù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的年輕患者可能從開放性手術(shù)修復(fù)中獲益更多，而老年患者和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可能更有利于腔內(nèi)修復(fù)，只要其主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)適當(dāng)。

??1.開放性手術(shù)修復(fù)

??開放性動(dòng)脈瘤修復(fù)包括用管或分叉假體移植物，一般通過中線腹部或腹膜后切口，更換病變主動(dòng)脈段。通過開放式AAA修復(fù)的技術(shù)改進(jìn)，諸如急性腎衰竭，遠(yuǎn)端栓塞，傷口感染，結(jié)腸缺血，假動(dòng)脈瘤形成，主動(dòng)脈十二指腸瘺，移植物感染和圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥在常規(guī)選擇性手術(shù)后并不常見，但是，這些并發(fā)癥仍是緊急開放AAA修復(fù)術(shù)常見的問題。

??2.腔內(nèi)修復(fù)

??腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)（EVAR）原理是將通過髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈，輸送模塊化移植物組件，放置于主動(dòng)脈線上，并將動(dòng)脈瘤囊從循環(huán)中排除。EVAR需要實(shí)現(xiàn)特定的解剖條件。使用現(xiàn)代技術(shù)，包括定制的開窗和分支支架裝置，大多數(shù)患者可以在經(jīng)驗(yàn)豐富的腔內(nèi)中心接受EVAR治療。主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的一些解剖特征，使得主動(dòng)脈內(nèi)移植物比較困難。比如，瘤頸部被血栓占據(jù)、周圍鈣化，或者兩個(gè)髂動(dòng)脈對(duì)于預(yù)期的裝置來說都太小。在獲得先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)專長的情況下，腎上或腎上主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)方可謹(jǐn)慎施行。

??多種腔內(nèi)裝置均可于修復(fù)AAA。目前可用于腎下主動(dòng)脈修復(fù)的腔內(nèi)移植物，多為共享一個(gè)分叉的模塊化設(shè)計(jì)。選擇內(nèi)移植物以符合由動(dòng)脈瘤的尺寸和構(gòu)型決定的尺寸為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)目標(biāo)解剖測量包括，近端頸長度，動(dòng)脈瘤直徑，主動(dòng)脈頸部角度，髂動(dòng)脈直徑，股動(dòng)脈直徑和主動(dòng)脈長度。其他考慮因素包括腸系膜下動(dòng)脈是否存在流動(dòng)以及輔助腎動(dòng)脈的位置和數(shù)量。

??植入后并發(fā)癥包括系統(tǒng)性并發(fā)癥（如心肌梗死，造影劑腎病，末端器官缺血）和與移植操作和置入物有關(guān)的并發(fā)癥，如血管損傷（尤其髂，股），早期和晚期內(nèi)漏，支架移位，組件分離，支架斷裂，肢體血栓形成和內(nèi)移植物感染。

小結(jié)：

??對(duì)于大多數(shù)成年人，主動(dòng)脈直徑＞3.0厘米通常被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤。AAA發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素包括年齡，男性，吸煙，家族史以及其他大動(dòng)脈存在動(dòng)脈瘤。

??確定性診斷需要腹部影像學(xué)檢查，證明主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張符合動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)（＞1.5倍正常直徑）。腹部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)診斷AAA具有高度敏感性和特異性，但根據(jù)患者癥狀的存在和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在不同的臨床情況下推薦使用。

??建議在65至