心率在心血管疾病中的意義課件

心率在心血管疾病中的意義1哺乳動(dòng)物心率和壽命的關(guān)系

哺乳動(dòng)物的心率和壽命之間存在線性、逆向的半對(duì)數(shù)關(guān)系2盡管個(gè)體大小和心率差別很大，哺乳動(dòng)物一生的總心跳數(shù)目卻驚人的保持恒定3一生的總心跳數(shù)目恒定——減慢心率可以延長(zhǎng)壽命？Coburn等的試驗(yàn)證明：大劑量地高辛喂養(yǎng)的小鼠心率較對(duì)照明顯減慢(266vs.563beats/min,p=0.001)，壽命顯著延長(zhǎng)(50%存活850天vs.700天,p=0.001)[2]。

herbertJ,Levins

JACCVol.30,No.4October1997:1104–64現(xiàn)代人類的壽命早已突破哺乳動(dòng)物的規(guī)律——可能歸功于科學(xué)、社會(huì)和醫(yī)療的發(fā)展。減慢人的心率是否能延長(zhǎng)壽命？

——尚無(wú)這方面的研究資料。病理情況下的心率增快的確使病死率增加。臨床研究證實(shí)：β－受體阻滯劑有效提高心梗和心衰患者的生存率。5心血管病增多的年代心血管病醫(yī)生應(yīng)十分明確心率在心血管疾病中的意義，尤其對(duì)疾病預(yù)后的意義重視治療過(guò)程中心率的指導(dǎo)意義，更好保護(hù)心臟6心率——生命體征。

臨床醫(yī)生評(píng)估病人狀態(tài)最常用指標(biāo)之一。

交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性平衡的直接體現(xiàn)7病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。

正確認(rèn)識(shí)藥物治療后的心率改變。8心率增快——

心血管疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素之一

9心率增快——

CVD死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：

高血壓病急性心肌梗死非ST抬高ACS慢性心力衰竭10心率與高血壓病11法國(guó)一項(xiàng)對(duì)普通人群的抽樣研究顯示了靜息心率和血壓的關(guān)系入選對(duì)象1175例，35－64y將心率分為四個(gè)等級(jí):

<65bpm

65~75bpm

75~85bpm

≥85bpm建立logistic回歸模型，校正多種心率相關(guān)因素12結(jié)果：

與血壓正常人群相比，未治療的高血壓病患者更可能處于較高的靜息心率級(jí)別，比值比為：

75~85bpm:2.11(1.37－3.23),P<.001

≥85bpm:4.71(2.06－10.78),P<.001

FerrieresJ

AmJHypertens.1999Jun;12(6):628-31.413

Syst-Eur研究資料：——分析了心率與單純收縮壓增高的老年患者死亡率的關(guān)系。入選4682例單純收縮壓增高的老年患者收縮壓160－219mmHg舒張壓

<95mmHg積極治療組2389例，安慰劑組2293例平均隨訪2年14結(jié)果：

安慰劑組:心率>79bpm死亡危險(xiǎn)是≤79bpm的1.89（1.33-2.68）倍。

cox回歸：心率是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p<0.001）。

PalatiniP

，ArchInternMed.2002Nov11;162(20):2313-21.15Framingham研究：入選未治療高血壓病患者4530例（35~74y）SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg隨訪36年結(jié)果：

校正年齡和收縮壓后，心率與死亡率的比值比:心率每增加40次/分：

全因死亡率：男：2.68（1.68~2.83）

女：2.14（1.59~2.88）

心血管病死亡率：男：1.68(1.19~2.37)

女：1.70(1.08~2.67)

16Framingham研究：

即使排除了心率測(cè)量后頭2~4年內(nèi)的死亡，上述結(jié)果亦無(wú)改變——心率的增快并非預(yù)先存在的其他疾病所致。

GillmanMW，etal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.

17心率與急性心肌梗死的預(yù)后18根據(jù)GUSTO-I溶栓治療后30天死亡率的預(yù)測(cè)因素模型：

入選ST抬高AMI患者（<6h）41,021例，分別采用四種溶栓治療方案之一。

主要終點(diǎn)：30天內(nèi)全因死亡

30天內(nèi)死亡2851例(7.0%)

19死亡可能：95%CI心率與30天死亡率關(guān)系的單因素分析

20各變量在多因素死亡危險(xiǎn)模型中的比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）

21GISSI-2試驗(yàn)資料分析：GISSI-2：意大利一項(xiàng)對(duì)比心梗急性期（6h內(nèi)）不同溶栓治療方案的大型多中心隨機(jī)、開(kāi)放臨床試驗(yàn)將該試驗(yàn)入選AMI患者入、出院時(shí)心率添加到GISSI-2數(shù)據(jù)庫(kù)除外非竇性心律及2－3度房室傳導(dǎo)阻滯患者共分析8915例，其中7831例出院時(shí)存活隨訪6個(gè)月22結(jié)果：

住院期間死亡率：入院心率<60bpm：7.1％

入院心率>100bpm：

23.4％

6個(gè)月死亡率：

出院心率<60bpm：0.8％

出院心率>100bpm：14.3％

多因素分析證實(shí)心率對(duì)死亡率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)意義。

ZuanettiG，

EurHeartJ.1998Jun;19SupplF:F19-26.23意大利GISSI研究：

樣本量大（11,324例）

于心肌梗死出院后~3個(gè)月內(nèi)入選。

隨訪四年

24心率(bpm)

OR男OR女<640.89（0.74-1.07）0.82（0.52-1.29）；

65-69

1.05（0.83-1.31）0.74（0.41-1.33）

70~7411

>75

1.38（1.15-1.65）1.07（0.73-1.57）

MarchioliR,etal.

EurHeartJ.2001Nov;22(22):2085-103.

25AbildstromSZ等比較了心率與心率變異性對(duì)死亡預(yù)后的意義：

入選急性心肌梗死患者366例。心梗后1－6天內(nèi)記錄心率與心率變異性。隨訪44個(gè)月。單因素分析：心率變異性、心率均與死亡率相關(guān)，p<0.05。而同時(shí)進(jìn)入Cox回歸分析，僅顯示心率具有獨(dú)立的預(yù)后意義。結(jié)論：心率變異性對(duì)死亡的預(yù)后意義完全包含在心率中。

AbildstromSZ,etal

JCardiovascElectrophysiol.2003Feb;14(2):168-73.26急性心肌梗死入院時(shí)，心率作為一個(gè)重要的預(yù)后因素常被忽略，入院時(shí)有顯著竇性心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)死亡率增加.心率增快代表著交感神經(jīng)系統(tǒng)激活——梗死范圍相關(guān)心率過(guò)緩反映了一系列病生理問(wèn)題如竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)功能受損。

27心率與ACS的預(yù)后28根據(jù)PURSUIT建立的非ST段抬高ACS患者30天死亡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：

入選患者9461例，其中MI:4308例（45.5%）UAP:5129例（54.2％）

主要終點(diǎn)：30天死亡或非致死性心梗

30天死亡342例（3.6％）非致死性心梗1075（11.4％）

29MIUAP心率與30天死亡率關(guān)系的單因素分析

30多因素校正的30d死亡危險(xiǎn)模型中，年齡是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，其次為基線心率。

OR及其95%CI：

UAPMI62bpm

0.9（0.80－1.01）0.73（0.67－0.80）72bpm

1180bpm

1.09（0.99－1.19）1.28（1.19－1.37）

（注：OR值為第25、75百分位數(shù)與中位數(shù)比較，p<0.0001）31單因素分析，心率對(duì)復(fù)合終點(diǎn)只有中度的預(yù)測(cè)作用。

在復(fù)合終點(diǎn)的多因素預(yù)測(cè)模型中，心率的預(yù)測(cè)作用不具顯著意義。

BoersmaE

,etal.

Circulation.2000Jun6;101(22):2557-67.

32心率與心力衰竭患者

的預(yù)后33CIBIS研究資料:

應(yīng)用bisoprolol2個(gè)月與安慰劑相比：

HR顯著減慢(-16.3±15.3vs-1.6±13.4bpmP<.001)而SBP無(wú)顯著改變（-2.7±17.9vs-0.0±17.6mmHgP=.08）cox模型：

心率減低者生存率增高：RR:1.022/bpmp<0.001多因素分析：心率減低是生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。34CIBISII試驗(yàn)資料分析：

共分析2184例患者（竇性及房顫心律、2個(gè)月時(shí)仍存活）

治療兩個(gè)月后心率減低

安慰劑組：0.2±13.7bpm比索洛爾組：9.8±14.7bpm

多因素分析結(jié)果：

基礎(chǔ)心率和治療后心率的改變均與生存率顯著相關(guān)。35

死亡再入院

RR

PRRP基礎(chǔ)心率1.0150.00121.0180.0001心率減低0.9880.00490.9820.0001

基礎(chǔ)心率每增加1bpm,死亡危險(xiǎn)增加1.5％；再住院危險(xiǎn)增加1.8％。治療2月后心率每減少1bpm，死亡危險(xiǎn)減低

1.2％；再住院危險(xiǎn)減低1.8％。36治療組和安慰劑組不同基線心率的1年死亡率.37治療兩個(gè)月時(shí)心率減低<0;0~11;≥11三組中,比索洛爾的劑量無(wú)顯著差別——β－受體阻滯劑對(duì)心率的影響存在明顯個(gè)體差異。

β－受體阻滯劑應(yīng)用的最理想狀態(tài)：未引起顯著收縮壓減低的前提下最大程度減低心率。

LechatP,etalCirculation.2001Mar13;103(10):1428-33.38心率增快導(dǎo)致心血管病死亡增加的機(jī)制心率增快的直接作用：增加心肌氧耗?？s短心肌灌注時(shí)間，加重心肌缺血尤其影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，惡化心室功能。病理情況下可能同時(shí)伴有復(fù)極不均一，導(dǎo)致心律失常39心率增快導(dǎo)致心血管病死亡增加的機(jī)制心率增快是交感神經(jīng)激活的直接征象。交感異常激活——

機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，可能直接與病變程度相關(guān)，

如心肌梗死的范圍對(duì)粥樣斑塊的沖擊增強(qiáng)可能導(dǎo)致斑塊破裂電不穩(wěn)定—室顫等惡性心律失常對(duì)心肌的直接毒性作用心室重構(gòu)興奮RAS系統(tǒng)

40β－受體阻滯劑在心血管疾病治療中的決定性作用——全面的保護(hù)作用

拮抗交感神經(jīng)激活對(duì)心血管系統(tǒng)的多重?fù)p害，控制癥狀、改善預(yù)后

41正確認(rèn)識(shí)心率正常范圍

的意義42傳統(tǒng)心率正常范圍傳統(tǒng)竇性心律的正常范圍：60－100次/分

源于白種人群的研究結(jié)果

降低了竇速診斷的敏感性和竇緩診斷的特異性

不利于降低心血管疾病死亡率43調(diào)整心率正常標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外近年已有多項(xiàng)調(diào)查研究證實(shí)絕大多數(shù)正常人靜息心率在50－90或50－95bpm。

44吳杰等對(duì)我國(guó)健康人群的心率范圍進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。

調(diào)查對(duì)象：1997－1999年健康體檢的大組人群

入選5360例（男3614，女1746）。45男、女分別按18－29、30－39、40－49、50－59、≥60分為10個(gè)亞組。

采集12導(dǎo)聯(lián)10秒靜息心電圖，測(cè)量心率。

計(jì)算各亞組心率的中位數(shù)。測(cè)量數(shù)據(jù)分布的第98百分位數(shù)和第2百分位數(shù)作為心率的正常上限和下限范圍。46結(jié)果：

男、女各年齡組心率的中位數(shù)及正常上、下限值（次/分）年齡組男女歲例數(shù)下限中位數(shù)上限例數(shù)下限中位數(shù)上限18－29680516796424577310130－3982452689440256719440－4981951679350455689150－59595536792255516795≥60696516897161516899合計(jì)3614516794174654699647如附表，各年齡組心率中位數(shù)：

男性67－68次/分，隨年齡波動(dòng)很小。

女性67－73次/分，隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，40歲后與男性趨于一致

正常下限值：

男性相對(duì)穩(wěn)定，51－53次/分，總體下限值51次/分

女性隨年齡增長(zhǎng)下降，5751次/分，50歲后與男性趨于一致48男女正常上限值均隨年齡增長(zhǎng)而降低，但50歲后再次增快，總體人群心率上限值95次/分。所研究人群中15％心率<60次/分

男：18％，女：9％。

分布于各年齡組。49心率正常范圍調(diào)整：下限心率：

男性50次/分

女性55次/分（<50歲），50次/分（≥60歲）上限心率：

總體人群95次/分

男女均隨年齡呈快－慢－快的變化，女性變化