衛(wèi)生室慢性病管理制度

慢性病管理制度為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓糖尿病為主的轄區(qū)慢性病防治工作，特制定本制度。1、設專（兼）職人員管理慢性病管理工作，建立轄區(qū)慢性病防治網絡，制定工作計劃。2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測登記。4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。5、對本社區(qū)已確診的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤、心腦血管）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)服務。7、根據(jù)轄區(qū)內慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病疾病監(jiān)測及干預。8、建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范化檔案、定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。9、開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。10、開展針對性健康教育，提高居民自我保護能力。35歲以上病人首診測血壓工作制度免費為35歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。全科診室（內、外、婦科）、把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查并在門診日志和病歷中記錄血壓值。

3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應填寫慢性病患者報告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進行面對面的健康指導，發(fā)放健康教育處方，指導正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識。

4、責任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務要求納入隨訪管理。

5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對各科室35歲以上病人首診測量血壓的落實情況，進行督導檢查，并列入衛(wèi)生室工作考核范圍慢性病雙向轉診制度一、組織領導

建立健全組織領導體系，加強雙向轉診管理，高度重視雙向轉診工作，將其作為工作的重點任務之一。

二、轉診原則

確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。

三、衛(wèi)生室轉向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

對有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉診單，衛(wèi)生室→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行處置。

1、高血壓、糖尿病患者對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者

2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。

3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應者。

4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調整治療方案患者。

5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害患者。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉回衛(wèi)生室服務機構

對具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→衛(wèi)生室，將病人轉回衛(wèi)生室繼續(xù)管理。

1、診斷明確。

2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經控制穩(wěn)定。備注：對于急癥患者可直接轉二級及以上醫(yī)院！慢性病隨訪制度1、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于4次，并進行相應的健康指導，每次提供服務后及時將相關信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪，對糖尿病患者要每年至少測量4次空腹血糖，并進行相應的健康指導，每次提供服務后及時將相關信息記入檔案慢性病患者體檢制度1、高血壓患者每年進行一次較全面的健康體檢，內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。2、糖尿病患者每年進行一次全面的健康體檢，體檢內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。3、體檢時要熟練掌握血壓測量、足背動脈觸摸等操作要領，準確掌握各項檢查、化驗指標的臨床意義和臨界點，正確理解各項檢查指標，據(jù)實填寫。死因定期考核評比通報制度1、實行定期與不定期考核相結合原則；2、實行分級考核檢查與上級抽查相結合原則；3、根據(jù)實情針對不同機構制定具有可操作性的考核標準；每年至少對各村及相關科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對檢查中發(fā)現(xiàn)重大問題的要及時向同級或上級相關部門匯報；6、全年考核完成后應當及時向上級匯報結果；鼓勵在轄區(qū)內實時進行通報。死亡信息核實補充制度1、審核過程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》的要求辦理。2.對不明原因死亡病例要及時進行調查核實。3.衛(wèi)生室每月和村委會、計生工作負責人進行信息交換，及時發(fā)現(xiàn)漏報信息，調查落實并上報。4、衛(wèi)生院定期與戶籍管理部門、殯葬管理部門、定期與婦幼管理部門及時進行查漏補報；并定期將信息反饋會衛(wèi)生室，由衛(wèi)生室負責人員進行信息核實及上報工作。5、每年對死亡漏報進行調查，如發(fā)現(xiàn)漏報，及時進行查漏補報；死因登記報告管理制度1、要及時、準確、完整地填寫《死亡醫(yī)學證明書》，并按要求及時上報衛(wèi)生院相關負責人；2、參加衛(wèi)生院召開的例會和培訓，不斷提高自身業(yè)務素質；3、對轄區(qū)內需要進行調查的死亡個案進行入戶調查，填報《死亡醫(yī)學證明書》4、對于衛(wèi)生院定期與公安、民政等管理部門核對出生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報和錯報，反饋信息衛(wèi)生室應及時進行入戶調查，并及時按照程序補報和訂正。腫瘤監(jiān)測登記報告制度為全面掌握轄區(qū)內腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān)測登記報告制度如下。一、登記報告范圍轄區(qū)內內常住居民中全部惡性腫瘤和神經系統(tǒng)的良性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責任報告人執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報告的責任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構門診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報告。2、經各級醫(yī)療機構確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報告。四、報告程序村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腫瘤報告資料的審核，剔重后登記在《腫瘤病例登記冊》上，并于每月10日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結果。腫瘤登記報告工作檔案管理制度1、腫瘤報告卡至少保存5年，盡可能長期保存；2、各種紙質數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結分析等均需向上級疾控中心報送一份，自動存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經單位領導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內容時，按保密法執(zhí)行管理。8、管理做到科學、分類化管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腦卒中、冠心病登記報告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報告卡至少保存5年，盡可能長期保存；2、各種紙質數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結分析等均需向上級疾控中心報送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經單位領導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學、分類化管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腦卒中冠心病監(jiān)測登記報告制度為全面掌握全市腦猝中冠心病發(fā)病死亡情況，特制定腦卒中冠心病監(jiān)測登記報告制度如下。登記報告范圍全鎮(zhèn)范圍內常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。責任報告人執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦猝中、冠心病登記報告的責任人。報告要求凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構門診病房就診發(fā)現(xiàn)，經臨床、病理、X線或CT等撿查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告。經各級醫(yī)療機構確診的腦猝中、冠心病死亡病例，按腦卒中，冠心病死亡登記報告。報告程序村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，與每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腦卒中、冠心病報告資料的審核，剔重后登記在《腦卒中，冠心病病歷登記冊上》，并于每月10日前將上月腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡，報區(qū)疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結果。目錄一、慢性病管理制度1二、35歲以上病人首診測血壓工作制度3三、慢性病雙向轉診制度4四、慢性病隨訪制度6五、慢性病患者體檢制度7六、死因定期考核評比通報制度8七、死亡信息核實補充制度9八、死因登記報告管理制度10九、腫瘤監(jiān)測登記報告制度11十、腫瘤登記報告工作檔案管理制度13十一、腦猝中、冠心病登記報告工作檔案管理制度14十二、腦猝中、冠心病監(jiān)測登記報告制度15慢性病管理制度高新區(qū)白楊衛(wèi)生院高新區(qū)白楊衛(wèi)生院慢性病領導小組為加強對轄區(qū)慢性病防控工作的領導，經白楊衛(wèi)生院院委會研究決定，成立白楊衛(wèi)生院防控工作領導小組，成員如下:組長：劉欣艷副組長：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院慢性病知識培訓領導小組為加強對轄區(qū)慢性病防控工作的領導，提高慢性病管理質量，經白楊衛(wèi)生院院委會研究決定，成立白楊衛(wèi)生院慢性病知識培訓領導小組，成員如下:組長：劉欣艷副組長：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院自我管理小組為擴大自我管理小組隊伍及覆蓋，促進自我管理小組取得實效，特成立我院自我管理小組，成員如下：組長：劉欣艷（院長）副組長：丁紅艷成員：趙思云、龐磊、楊新倉、李小娜、張華衛(wèi)、李正龍、張淑娟、鄭明亮、黃亞升、張少利、張?zhí)炱?、李亞妹、孟甲弟、黨鋒、王飛雄、弋金甫、張國營、黃明孝、姚黎、宋西利、薛琳、穆小絲、楊春亞、潘銀花、王鐵鋒、王小英、王久康、穆小銀、楊敏蕊、楊建文、張小娜、蘭文萍、李濤、楊平、穆曉娥、李軍輝、李艷高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院腫瘤報告領導小組為加強我轄區(qū)腫瘤發(fā)病死亡登記工作的規(guī)范化管理，提高登記質量。經白楊衛(wèi)生院院委會研究決定，成立白楊衛(wèi)生院腫瘤隨訪登記報告領導小組，成員如下:組長：劉欣艷副組長：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院心腦血管報告領導小組為連續(xù)完整的收集居民心腦血管發(fā)病信息，定期分析監(jiān)測結果，為制定慢病預防和防控策略提供重要依據(jù)，經院委會研究決定，成立白楊衛(wèi)生院心腦血管隨訪登記報告領導小組，成員如下:組長：劉欣艷副組長：丁紅艷成員：趙思云、龐磊高新區(qū)白楊衛(wèi)生院2018年1月高新區(qū)白楊衛(wèi)生院死因監(jiān)測報告領導小組