醫(yī)療保險概論

醫(yī)療保險概論張華公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系TEL-mail:happyzhanghua@163.comQQ：807741719目錄基礎理論

1基本制度2初步認識3多層次醫(yī)療保障體系公務員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充主體

托底

資料來源：姚紅：中國醫(yī)療保險研究會第一屆五次常務理事會資料.

2010.12.18.福州基礎理論醫(yī)療保險系統(tǒng)基本概念醫(yī)療保險制度模式醫(yī)療保險基金管理基本概念疾病風險：指在人的生存過程中，由于疾病而帶來的經(jīng)濟、生理、心理等損失的風險。-人身風險-復雜性-社會性醫(yī)療保險，是保險的一種，即為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用的保險。廣義的健康保險（healthinsurance）狹義的醫(yī)療保險（medicalinsurance）二者區(qū)別表現(xiàn)在：醫(yī)療保險主要對參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費進行補償；健康保險不僅對疾病造成的經(jīng)濟損失，而且對分娩、殘疾、死亡也給予經(jīng)濟補償，以至支持疾病預防、健康維護等等。醫(yī)療保險分類根據(jù)保險性質的不同社會醫(yī)療保險商業(yè)性醫(yī)療保險二者區(qū)別具體表現(xiàn)在保險性質、管理體制、保險對象、保險關系、保險費負擔、保險待遇。社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險性質法定保險、強制性、公共性、社會安全商業(yè)性，自愿型、私人性、利潤政策目標與公平性政負責任所提供的準公共物品、社會公平個人責任的私人物品、個人公平保險對象所有的社會勞動者自愿參加的投保個人或團體責任者政府負責公司、企業(yè)負責產(chǎn)生方式社會契約保險合同（保單）保費來源與負擔稅收、征收?？?、強制儲蓄；政府、雇主和個人等多方籌資繳納費用；個人或雇主負擔經(jīng)辦單位非盈利性機構為主盈利性機構為主保障水平和范圍基本保障（供給適度）費用償付功能社會公共政策，保障國民基本健康分擔經(jīng)濟風險醫(yī)療保險系統(tǒng)

醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結構

insuranceProvider政府補償

分配稅收補貼

報銷

交保險費提供服務付費選擇服務確定服務項目支付服務費用監(jiān)督服務質量委托代理管理與服務consumer現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)

管理監(jiān)督我國醫(yī)療保險機構的組織網(wǎng)絡醫(yī)療保險制度模式國家（政府）醫(yī)療保險模式政府直接舉辦，如英國社會醫(yī)療保險模式立法強制實施，如德國商業(yè)醫(yī)療保險模式自愿參加，如美國儲蓄醫(yī)療保險模式強制儲蓄，如新加坡國家（政府）醫(yī)療保險模式主要特征（1）醫(yī)療保險基金絕大部分來源于國家財政預算。（2）衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務的計劃、管理、分配與提供，醫(yī)療基金往往通過全額預算下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機構，或是通過合同購買民辦醫(yī)療機構、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務。（3）向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務，體現(xiàn)了公平性和福利性。（4）衛(wèi)生資源的配置具有較高的計劃性，市場機制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。英國的衛(wèi)生服務制度英國于1948年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務法》，建立起由政府提供衛(wèi)生保健經(jīng)費、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家醫(yī)療保險體系，稱為國家衛(wèi)生服務制度（NHS，NationalHealthService）

NHS的特點衛(wèi)生服務系統(tǒng)基本上為國家所有，衛(wèi)生資源籌集與分配、衛(wèi)生人力管理、衛(wèi)生服務提供等由國家統(tǒng)一管理。政府通過稅收籌措衛(wèi)生保健經(jīng)費，然后根據(jù)各地區(qū)人口數(shù)并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個地區(qū)，并由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機構直接撥款，為全體居民提供免費或價格極為低廉的衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務是國家衛(wèi)生服務體系重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務提供者扮演著“守門人”的角色，并為居民提供費用較低且較方便的綜合性衛(wèi)生服務。社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險是通過國家立法強制實施的一種社會保險制度。醫(yī)療保險基金的籌集方式是由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。醫(yī)療服務通過醫(yī)療保險機構來實施管理和提供。

目前，世界上有100多個國家采取這種模式，是使用最多的模式。代表性的國家有德國、法國和日本。主要特征醫(yī)療保險資金籌集可以得到法律的保證。保險金實質上是國民收入的再分配，或者說是個人收入的橫向轉移。醫(yī)療基金管理一般為現(xiàn)收現(xiàn)付制。所提供的醫(yī)療服務通常不是全部免費的，被保險人需自付一部分醫(yī)療費用。通過不同支付方式來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務提供者行為。德國的醫(yī)療保險制度德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家，早在俾斯麥執(zhí)政時期的1883年就制定了《疾病保險法》，至今已有一百多年的歷史，目前已經(jīng)形成較為完善的醫(yī)療保險體系。德國醫(yī)療保險主要特點按照收入一定比例來籌集醫(yī)療保險基金保險組織同醫(yī)療服務提供者(如醫(yī)生、醫(yī)院、藥房等)簽訂合同，后者按照合同中的規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務由職工和雇主代表所組成的委員會實行自主管理引進了私人醫(yī)療保險所采取的保費返還制度來進行費用控制商業(yè)醫(yī)療保險模式商業(yè)保險型醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質。醫(yī)療服務的供給、醫(yī)療服務的價格等是通過市場競爭和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府基本不干預或很少加以干預，在管理體制上屬于市場體制型。

主要特征（1）社會人群自愿投保，共同分擔由意外事故所造成的經(jīng)濟損失。（2）保險人與被保險人簽訂合同，締結契約關系，雙方履行權利和義務。（3）醫(yī)療保險作為一種特殊的商品，其供求關系由市場進行調(diào)節(jié)，保險機構根據(jù)社會的不同需求開展業(yè)務。（4）除一些非營利的保險組織外，大多數(shù)醫(yī)療保險機構以營利為目的。美國的醫(yī)療保險制度保障體制構成私人醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險福利醫(yī)療保險醫(yī)療服務系統(tǒng)私立醫(yī)療服務系統(tǒng)政府資助的醫(yī)療服務系統(tǒng)軍人醫(yī)療服務系統(tǒng)退伍軍人醫(yī)療服務系統(tǒng)醫(yī)療照顧制度Medicare：1965年國會正式確立老年醫(yī)療保險法，1966正式實施。該制度是對60歲以上年齡人，以及60歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會救濟金的人提供醫(yī)療保險。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費。Medicare包括醫(yī)院保險、補充醫(yī)療保險兩部分。醫(yī)療補助制度Medicaid：聯(lián)邦政府和州政府對低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群提供各種特別醫(yī)療項目。Medicaid是最具代表性的一個項目。由聯(lián)邦政府支付55%州政府支付45%共同資助對低收入居民實行部分免費醫(yī)療。服務項目包括門診、住院、家庭保健等。管理式醫(yī)療組織。由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式。種類復雜，其中具有代表性的是健康維持組織（HMO），優(yōu)先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)。儲蓄醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險制度是通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員名義建立個人儲蓄賬戶，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用支出，政府給予適當補貼。

主要特征以儲蓄為基礎，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費用，有利于提高個人的費用意識和責任感，避免對醫(yī)療服務的過度利用，從而減少浪費，控制醫(yī)療費用的增長。采取“縱向”積累的方法，能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費用的問題，即每一代人的醫(yī)療保健費用問題由本代人來解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費用的代際轉移問題。新加坡的醫(yī)療保險制度新加坡的醫(yī)療保健體制是以個人責任為基礎，政府分擔部分費用，它強調(diào)病人應該支付部分醫(yī)療費用，且享受醫(yī)療服務的水平越高，支付的醫(yī)療費用也越多。目前，新加坡采取的是一套以保健儲蓄為主體的綜合保障措施。保健儲蓄(medisave)：全民，支付一般醫(yī)療費用健保雙全(medishield)：大病保險保健基金(medifund)：捐贈基金，為窮人提供保障醫(yī)療保險模式的比較國家醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險籌資方式依法納稅法定參保繳費強制儲蓄選購繳費運營機制財政二次分配橫向統(tǒng)籌，現(xiàn)收現(xiàn)付，互保共濟縱向積累，自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付，風險分擔辦醫(yī)模式公立為主，預算撥款公立、私立并行，合同結算公立、私立并行，合同結算私立為主，合同結算服務供給基本免費社會定價收費，保險給付為主定價收費，自付為主差別價格，共同分擔費用控制++

醫(yī)療公平性+++

供求協(xié)調(diào)

+++科技進步

++醫(yī)療保險基金管理

籌資支付參保人群服務提供機構政府(企業(yè))雇主雇員投資

基金保值增值POOL示意圖基金籌集籌集渠道：主要是由單位（或雇主）出資、個人（或雇員）出資、國家補貼三方共同承擔?；I集原則以支定籌，以收定付，收支平衡，略有節(jié)余籌集模式現(xiàn)收現(xiàn)付式以一定時期（一般一年）收支平衡為籌資目標，測算出支付的純醫(yī)療保險費，然后以支定收，將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加醫(yī)療保險的各方基金積累式遠期縱向平衡為原則。預測未來時期社會保險支出需求基礎上，確定一個可以保證在相當長時期內(nèi)收支平衡的總保險費率，再分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃的管理運營?；旌鲜揭越谄胶鉃榛A，兼顧長期平衡?；鹬Ц侗槐ｋU方的支付方式Deductible--起付線法或扣除法Coinsurance--按比例分擔法或共付法MaximunsorCeiling--最高保險限額法最高自付限額法混合式指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付，這個自付額度標準稱為“起付線”。指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用遞減或遞增。采用此辦法的技術關鍵是如何制定適當?shù)姆謸壤?。指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付醫(yī)療費用達到一個規(guī)定額度不再支付了。指被保險人在一定時間內(nèi)自付的醫(yī)療費用達到一定額度后，就不再自付應該自付的醫(yī)療費用。對醫(yī)療服務提供者的支付方式(1)按服務項目付費：

總費用=∑服務項目數(shù)×各項目的價格(2)按服務單元付費：

總費用=∑平均服務單元費用×服務單元量(3)按病種付費方式：

總費用=∑DRG費用標準×服務量(4)按人頭付費：(5)總額預付方式：醫(yī)療保險機構根據(jù)病人接受服務的項目（如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等）及其收費標準向醫(yī)療服務提供者支付報酬。服務單元是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一部分成為一個服務單元（如一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日）。醫(yī)保機構根據(jù)制定出的平均服務單元費用標準和醫(yī)療機構的服務單元量進行償付。是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別、出院轉歸等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都制定相應的償付費用標準，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫(yī)院償付。DRGs的特點，因醫(yī)院獲得保險機構的費用償付是按病例定額預付的，故醫(yī)院的收入與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)院治療這個病花費的實際成本無關。

以參保個體作為報酬的計算單位，計算時間長度通常為1年，并可分解為季度和月度。一般做法是由醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構簽訂合同，約定一定時間內(nèi)醫(yī)療單位服務對象的人數(shù)和規(guī)定的人均收費定額，由醫(yī)療保險機構據(jù)此預先支付供方一筆固定的服務費用。醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預算，保險機構在支付供方費用時，依此作為最高限額。某市參保人員住院醫(yī)療費用支付模擬計算某市的政策：起付標準為：三級醫(yī)療機構為1200元二級醫(yī)療機構為800元一級醫(yī)療機構（含一級以下）為500元職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低30%，但最低不得低于300元。退休個人分擔比例分別為在職職工的70%。Case:某在職參保人員，第一次在三級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用為45000元，其中：自費藥品費5000元，15％自付比例的乙類藥品費3000元，10％自付比例的乙類藥品費2000元，30％自付比例的乙類藥品費1000元，甲類藥品費20000元，個人自理的診療項目及服務設施費用3000元，醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目6000元，治療費5000元。Case:醫(yī)保范圍內(nèi)的費用：36050乙類藥品：3000×0.85＝25502000×0.9＝18001000×0.7＝700甲類藥品：20000診療費：6000治療費：5000起付線：1200起付線——10000元：8800×0.86＝756810000——20000元：10000×0.88＝880020000——36050元：16050×0.92＝14766合計醫(yī)保支付：7568+8800+14766＝31134個人支付：13866（30.8％）基本制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開始建立于中華人民共和國成立后的1952年。國家公務員及相關人員享受由財政提供經(jīng)費的公費醫(yī)療（publichealthservice）。企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費開支的勞保醫(yī)療(laborhealthservice)。改革的進程

194919591969197919891999000102030405公費、勞保醫(yī)療制度建立提高社會化管理，費用控制，探索建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度年度控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革和完善85年前主要針對需方、實行費用分擔1985-1992年對醫(yī)院進行控制94年兩江試點96年擴大試點98年基本醫(yī)療保險制度三改并舉特殊人群醫(yī)保多層次醫(yī)療保障體系新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立基本原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”。“基本水平”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療醫(yī)療保險?！半p方負擔”，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔；“統(tǒng)帳結合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費用。起付標準職工年平均工資的10％左右最高支付限額職工年工資的4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線以上、封頂線以下個人也要自付一定比例具體標準由各地制定統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂線城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的管理參保人員就醫(yī)的管理：定點基本醫(yī)療保險用藥的管理:基本醫(yī)療保險藥品目錄基本醫(yī)療保險服務診療項目、服務設施管理基本醫(yī)療保險基金管理定點醫(yī)療機構與藥店管理參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持定點醫(yī)療機構處方到定點零售藥店購藥根本是引入競爭機制：醫(yī)院與醫(yī)院之間醫(yī)院與藥店之間醫(yī)生與醫(yī)生之間提高醫(yī)療服務質量競爭降低服務成本基本醫(yī)療保險用藥管理方式：制定基本醫(yī)療保險藥品目錄制定目錄的原則與考慮因素滿足臨床治療基本需要，兼顧地區(qū)經(jīng)濟差異和用藥習慣，堅持中西醫(yī)并重保證用藥安全有效，鼓勵支持醫(yī)藥科技進步，保證新舊管理辦法平穩(wěn)過渡要有科學性、權威性、公正性不能納入基本醫(yī)療保險的藥品主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品部分可入藥的動物及其臟器，干水果類用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑血液制品、蛋白類制品其他目錄構成分三部分西藥中成藥中藥飲片西藥和中成藥：按準入法制定，列通用名，標注劑型，分甲、乙兩類中藥飲片部分按排除法制定2000年、2004年、2009年版國家基本醫(yī)保藥品目錄2000年2004年2009年中成藥甲類575135823154987833乙類688西藥甲類9133151027(1031*)3491140（*1160*4）乙類712791民族藥品4745不予支付費用中藥飲片單方10112999127+19928+1復方2828+1

*包含工傷保險用藥*生育保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療1958-1998年中國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示鏈接：2002-2003年制定的有關文件《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》2002年10月19日《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日《關于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助政策的若干意見》《關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》《關于中央財政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補助資金撥付有關問題的通知》農(nóng)村合作醫(yī)療體系受益人農(nóng)村居民合管會或保險機構醫(yī)院醫(yī)生報銷地方政府中央政府專項基金農(nóng)村居民提供服務不付付費費藥店付費支付籌資新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點一、加大了政府支持力度，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補助10元，地方財政補助不低于10元。二、提高了管理層次，各級政府建立領導協(xié)調(diào)監(jiān)管機構、經(jīng)辦機構和監(jiān)督管理機構，管理經(jīng)費不由合作醫(yī)療經(jīng)費開支而由地方政府承擔。三、突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要?！按蟆保m當?！靶　?。四、提高了統(tǒng)籌層次，加強了抗風險的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。五、明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權力。六、同時建立特困人口醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是我國為了解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做的制度安排。

文件：國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見國發(fā)〔2007〕20號

進程：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民?；菊J識我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險情況年份

地區(qū)參保人數(shù)(萬人)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保收支(億元)合計城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖牖鹬С隼塾嫿Y存合計在職職工退休人員在職：退休2005

137831002237612.66﹕11405.01079.01278.02006

157321158041522.79﹕11747.11276.71752.42007223114291180201342046002.92﹕12214.21551.72440.820083182211826199961498850082.99﹕12885.52019.73303.6200940147182