重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)（2021完整版）

最新：重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)(2021完整版)重癥協(xié)作組9家醫(yī)院25位專家，針對(duì)重癥病人胃腸功能障礙的病因及評(píng)目前重癥病人營養(yǎng)支持治療相關(guān)指南及共識(shí)推薦危重癥病人入住ICU療仍充滿挑戰(zhàn)。因此，中國腹腔重癥協(xié)作組9家醫(yī)院25位專家，針對(duì)胃合評(píng)分。綜合評(píng)分以1~10分計(jì)分，其中1~4分為不推薦，5~7分為弱(一)胃腸功能障礙的定義與分級(jí)[5]。其臨床表現(xiàn)包括胃食管反流(有或無吸入性肺炎)腸鳴音消失或改能障礙的臨床表現(xiàn)包括胃腸黏膜應(yīng)激性病變(stressrelatedmucosaldisease,SRMD)胃腸出血、腸分級(jí)[7]聲(acutegastrointestinalinjuryultrasonography,AGIUS)檢查評(píng)分、胃腸泌尿系統(tǒng)損傷超聲(gastrointestinalandurinarytract有研究結(jié)果顯示：在腸道炎癥過程中(如炎癥性腸炎、大腸桿菌感染),胃腸運(yùn)動(dòng)功能受多種因素影響[12]。見表3。腹部外科手術(shù)打擊對(duì)胃腸重胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[15]。在應(yīng)激病理刺激時(shí)(如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、大措施前，SRMD的發(fā)生率可高達(dá)100%[16]。(三)胃排空與胃潴留的監(jiān)測(cè)性，具體實(shí)施方法亦存在爭(zhēng)議[19]。有研究納入153例胃管喂養(yǎng)的重癥究結(jié)果顯示：胃殘余量為150~300mL可作為給予胃腸動(dòng)力藥物治療的胃殘余量>500mL/6h應(yīng)推遲腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。的胃內(nèi)容物總量即為胃殘余量[23]。(2)改良測(cè)量：停止鼻飼后，將鼻內(nèi)容物量有良好的線性關(guān)系[24]。通過超聲檢查測(cè)量胃竇橫截面積提示高誤吸風(fēng)險(xiǎn)[26]。喂養(yǎng)不耐受是ICU病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的常見事件，發(fā)生率為2%~75%[27]。喂養(yǎng)不耐受的定義通常是指在喂養(yǎng)過程中由于各種原因病人經(jīng)72h嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，仍不能達(dá)到20耐受。但既往部分研究常結(jié)合胃腸道癥狀定義胃腸不耐受。ReintamBlaser等[29]的研究結(jié)果顯示：病人入住ICU第1天，出現(xiàn)≥3個(gè)胃腸(五)胃腸吸收功能的評(píng)估(胃、腸細(xì)胞)或淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致吸收功能下降[17]。影響消化道吸收的胃腸道對(duì)乳糖的吸收情況[35-37]。131I標(biāo)記甘油三酯、[推薦強(qiáng)度：(7.82±1.13)分](一)胃腸功能障礙啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的100%;對(duì)AGIⅡ級(jí)或AGIⅢ級(jí)病人，建議從最低劑量開始嘗試，根推薦意見6:AGII~Ⅲ級(jí)病人可從最低劑量開始腸內(nèi)營養(yǎng)，AGIIV級(jí)病度為25mL/h的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對(duì)于AGIⅡ~Ⅲ級(jí)):嘗試初始速度為10~15mL/h的短肽型預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對(duì)于胃腸功能重度損害病人(如AGIIV級(jí)):暫無法腸內(nèi)營養(yǎng)[1,5]。綜上，AGI病人腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從低劑量(10~20mL/h)開始，期間動(dòng)直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[43]。目標(biāo)喂養(yǎng)量為25~30kcal/(kg:d),目標(biāo)蛋白需要量通常為1.2~2.0g/清楚，建議對(duì)重癥病人采取漸進(jìn)式喂養(yǎng)策略，在ICU早期(前72h),保持<70%的能量目標(biāo)；ICU住院第1周內(nèi)，逐步達(dá)到70%~100%。>50%的ICU病人存在喂養(yǎng)不耐受[44]。且80%的顱腦損傷及50%機(jī)械腸激素分泌[46]。此外，在一項(xiàng)急性胰腺炎研究中含有益生元(低聚果人的臨床效果[45]。(四)保護(hù)胃腸功能的方法改善腸道缺血狀態(tài)。應(yīng)用抗氧化劑(如谷胱甘肽),可清除氧自由基，減物可促進(jìn)腸黏膜修復(fù)[50]。(3)維護(hù)胃腸道微生態(tài)平衡。生態(tài)免疫營養(yǎng)平衡[51]。Suez等[52]的研究結(jié)果顯示：益生菌有利于保持腸道微生措施[53]。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸黏膜提供復(fù)，并維護(hù)腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)與屏障功能[54]。(5)腸道清洗。危重也有研究表明針灸治療可促進(jìn)胃腸動(dòng)力[58]。(7)中藥治療。中藥大黃后胃腸功能衰竭的緩解率為80.4%,胃腸功能衰竭的持續(xù)時(shí)間明顯縮短調(diào)節(jié)作用[60]。(8)相關(guān)護(hù)理措施。主要為對(duì)癥處理，包括腹脹給予禁現(xiàn)顯著作用；在腹瀉發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間上，12項(xiàng)相關(guān)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))[65-66]。強(qiáng)度：(7.88±1.27)分](六)胃腸動(dòng)力藥在AGI中的應(yīng)用置>24h的重癥病人，隨機(jī)分為甲氧氯普胺組(10mg,131例)和空白對(duì)照組(174例),結(jié)果顯示：雖然甲氧氯普胺可延遲院內(nèi)獲得性肺炎的致十二指腸和胃竇收縮。Nguyen等[69]隨機(jī)納入90例喂養(yǎng)不耐受的Johannes等[70]的一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究納入1608例病人，結(jié)果顯脈注射可有效改善結(jié)腸假性梗阻，有效率達(dá)80%~90%[71]。因此，建地促進(jìn)胃動(dòng)力。而Lewis等[73]一項(xiàng)Meta分析納入13項(xiàng)RCT評(píng)估重養(yǎng)成功率(RR=1.60,95%CI為0.55~0.97,P=0.03),降低胃殘余量為0.52~0.91,P=0.009),增加幽門后喂為1.17~2.21,P=0.004)。但亞組分析未Davis和Ferrone[74]提出聯(lián)合治療方案，其納入75例喂養(yǎng)不耐受的氧氯普胺有效率為50%,新斯的明有效率為43.3%,且聯(lián)合用藥未見明后有效率為62%,第3天為27%,第7天僅為31%。紅霉素也存在同樣效果，24h有效率為87%,第3天為47%,第7天僅為31%。因此，建議予以胃動(dòng)力藥物≤3d。其次是心除使用高劑量血管活性藥物的病人(例如Arabi等[81]的研究排除使用(kg:min)的數(shù)據(jù)，Melis等[82]的研究排除使用腎上腺素或去甲腎上g/(kg-min)[0.25~1.03μg/(kg·min(kg-min)]去甲腎上腺素或等效藥物)的重癥病人1.18)分]在235例嚴(yán)重便血病人(被認(rèn)為出血位置較低)中，75%為結(jié)腸來源94]。(四)腹瀉的原因與腸內(nèi)營養(yǎng)策略腹瀉的定義為成人大便次數(shù)增加(>3次/d)和(或)>250g/d液體糞便其是含山梨糖醇的制劑)和傳染性病因，包括艱難梭菌感染[96]。有研中添加可溶性纖維補(bǔ)充劑的使用情況[95,100-103]。其中在將腹瀉作異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[95,101-102,104]。一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性(五)腹脹時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施促動(dòng)力藥物改善病人胃腸功能[109],(3)病人體位：將病人保持頭高足是指腹部X線平片或CT檢查顯示結(jié)腸直徑>6cm(盲腸>9cm)或小腸予短肽型腸內(nèi)