中國胰腺癌診治指南（2021完整版）

最新：中國胰腺癌診治指南(2021完整版)占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位[1]。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占recommendationsassessment,d(一)臨床表現(xiàn)及高危因素與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%~10%的接受手術(shù)切除的10000余例胰腺癌患者中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%,60~74歲患者占53%,吸煙史者占27%,酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%,低于國外文獻(xiàn)報(bào)告。為79%~81%,特異度為82%~90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀能[5]。除診斷意義之外，CA19-9還有助于預(yù)約10%的胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類患者不表達(dá)剖學(xué)特征外，結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑和擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion推薦意見3:首選多期增強(qiáng)薄層CT(≤1mm)用于胰腺癌的術(shù)前診斷及推薦意見5:作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PE(四)內(nèi)鏡超聲(endoscopic癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%,診斷T3~4期的靈敏度和特異度分別為90%和72%,對腸系膜上靜脈及門靜脈是否受累及浸潤范圍的術(shù)前可切除性評估和制定手術(shù)方案[12]腫瘤合作組評分0~1分)的患者推薦行改良的FOLFIRINOX或白蛋白紫日本一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(randomiz推薦意見9:不建議所有可切除胰腺癌患者均常規(guī)接受新輔助治療(證據(jù)及總生存[14,18]。此外，新輔助治療有助于評估腫瘤的生物學(xué)行為，鉑方案(2~6個(gè)周期)或聯(lián)合序貫放化療。有研究報(bào)告FOLFIRINOX及(三)胰腺癌新輔助治療效果評價(jià)criteriainsolidtumors,RECI新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無顯著變化，后CA19-9水平下降超過50%的患者預(yù)后更好,恢復(fù)至正常水平的患者術(shù)后生存獲益顯著[20,23]。對于交界可切除胰腺癌患者行新輔助治療，(四)胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評估查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)≥5分患者的術(shù)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前營養(yǎng)支持指征(1)6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>15%(2)體質(zhì)量指數(shù)<18.5kg/m2;(3)主觀全面評定法評定為C級(jí)；(4)NRS2002>5分；(5)白蛋白<30g/L同時(shí)肝腎功能正常。其中指征(1)(2)最為常用[27],到生理需求量的70%即可[26-27]。推薦意見14:胰腺癌患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NR腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)和腸外營養(yǎng)等，應(yīng)用至少7d(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)(二)術(shù)前膽道引流(preoperativebiliarydrainage,PBD)的患者，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(percutaneoustranshepatic11%~56%[30]。胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約為10%,盡管脫指腸切除術(shù)(laparoscopic(五)根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radicalantegrademodular對血管根部淋巴結(jié)的清掃(圖1)[37]。盡管RAMPS對推薦意見19:RAMPS有助于提高胰體尾癌RO切除率，對遠(yuǎn)期預(yù)后的改(六)胰腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍(第5、6組),肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)(第8a組),肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，第12b組),胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(第13a、13b組),腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)(部分14組),胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(第17a、17b組)。完整切除鉤突，常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方(第8p組)及腹主動(dòng)脈旁(第16b1組)淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔干(第9組)、胃左動(dòng)脈(第7組)及脾動(dòng)脈周圍(第11礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)(第8p組)腹腔干周圍淋巴結(jié)(第9組)肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第12a組)、門靜脈后方淋巴結(jié)(第12p組)3.胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)(第10組)、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第11組)及胰腺下緣淋巴結(jié)(第18組)與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)(第9組)(圖4)。診總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第8組)腹腔干周圍淋巴結(jié)(第9組)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第14p、14d組)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(第16a2、16b1Staerkle等[40]對既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的7項(xiàng)RCT兩組患者圍手術(shù)期死亡率和總體生存期均無差異。Hac(七)聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)位生存期可達(dá)23個(gè)月，優(yōu)于直接手術(shù)組患者的13.7個(gè)月[43]。擬行聯(lián)管路以備術(shù)后營養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短(<3個(gè)月)或一般情況較差無切除。近年來研究發(fā)現(xiàn)，20%~60%的局部進(jìn)展期胰腺癌通過轉(zhuǎn)化治療有新輔助治療后4~8周進(jìn)行手術(shù)。寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個(gè)器官(如肝臟),且負(fù)荷極低，可與原發(fā)患者預(yù)后越好[50-51]。Mitsuka等[51]發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有灶切除后平均無病生存期達(dá)到21個(gè)月，長于非切除組的3個(gè)月。因此，持應(yīng)較非腫瘤患者更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定達(dá)標(biāo)，術(shù)后4~7d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7d經(jīng)口途徑仍無達(dá)到需求量的50%,可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)[52]。對于術(shù)中留置營而B級(jí)及C級(jí)DGE的病程常在2周以上，推薦意見28術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時(shí)建議制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，(二)胰腺癌術(shù)后生長抑素及其類似物的應(yīng)用而FRS為3~10分的中高風(fēng)險(xiǎn)患者可根據(jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后第1天淀粉酶濃度<5000U/L的患者在術(shù)后第3天拔中心RCT研究結(jié)果證實(shí)，胰腺術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶濃度<5000U/L、同時(shí)術(shù)后3d內(nèi)引流液量<300ml/d者，在術(shù)后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術(shù)后2~4級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率[56]。隨后進(jìn)行推薦意見30:胰腺術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：過術(shù)后12周，一般建議化療6~8個(gè)周期，總療程24周。由于部分患者推薦意見32:胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開始，根推薦意見34:將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)(葉酸鈣[62-63],或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶及甲酰四氫葉酸鈣[64];體制劑如PD-1單克隆抗體用于治療具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性者的總體生存期[69],但臨床符合該條件的患者較少。三期POLO研究腺癌患者可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療[70];對于具有MSI-H或險(xiǎn)，部分患者術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Groot等[5]回顧性分析了957例胰腺癌術(shù)后患者的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為88.7%,其中51.5%的患者是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)