多發(fā)傷的急救護理

多發(fā)傷的急救護理義烏市中心醫(yī)院張宏強1整理版ppt急診科嚴重多發(fā)傷搶救

2整理版ppt

課程目標

多發(fā)傷的概念31

多發(fā)傷的臨床特點2

多發(fā)傷的救治33

多發(fā)傷的急救護理4有關多發(fā)傷的新進展53整理版ppt一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命

多發(fā)

傷.4整理版ppt多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據為：高能量沖擊傷任何年齡者的墜落高度>6m，或傷者年齡>65歲或<5歲及墜落高度>3m的孕婦翻滾，汽車與步行者或汽車與自行車相撞的速度>8km/h摩托車撞擊速度>30km/h或騎車者與車分離從車廂內拋出，同車有死亡人員步行者被拋出或碾壓解救時間≥20分鐘高速汽車相撞，初始速度≥60km/h、速度改變>30km/h，汽車嚴重變形>50cm，撞入旅客車廂>30cm5整理版ppt易混淆的概念復合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。

聯合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯合傷。

6整理版ppt二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應強烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態(tài)休克發(fā)生率高容易發(fā)生MODS7整理版ppt二、多發(fā)傷的特點六大臨床特點發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年應激反應重，傷情變化快，死亡率高病情復雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發(fā)生率高（二）8整理版ppt臨床特點（三）三大死亡高峰：出現在傷后6-48h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。1239整理版ppt臨床特點（四）易出現“致死三聯征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙10整理版ppt臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂11整理版ppt臨床特點（四）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷12整理版ppt三、多發(fā)傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經系統狀況—意識水平13整理版ppt三、多發(fā)傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制骨盆、四肢頸部進一步評估14整理版ppt三、多發(fā)傷評估法簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）頭AIS評分將損傷的嚴重度分為0~9度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個部位15整理版ppt三、多發(fā)傷評估法ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度ISS評分輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴重度創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷16整理版ppt三、創(chuàng)傷評估法按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經）結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現有的醫(yī)療設備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據。17整理版ppt四、多發(fā)傷的救治（一）現場急救

安全轉運骨折固定包扎止血抗休克心肺復蘇開放氣道18整理版ppt四、多發(fā)傷救治（二）院內急救先治療，后診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，又可逆轉的嚴重情況應先處理19整理版ppt四、多發(fā)傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確定性手術治療controlbleeding控制出血pulsation心肺腦復蘇infusion輸液抗休克ventilation

通氣OCPIV20整理版ppt四、多發(fā)傷的救治（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金1小時是從創(chuàng)傷到在手術室內給予確定性處理的“理想”時間.包括緊急呼救、現場搶救、轉運到醫(yī)院、急救部和確定性手術.

縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵.21整理版ppt四、多發(fā)傷救治（五）進一步治療進一步治療手術治療預防感染營養(yǎng)支持觀察預防并發(fā)癥22整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理

多發(fā)傷的早期搶救體現了“時間就是生命”，因此急救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓骸I吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據氧飽和度及血氣指標調整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。23整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（二）建立有效靜脈通路

盡快恢復患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵?；颊叩皆汉螅瑧⒓唇?條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。24整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（三）循環(huán)系統護理給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據CVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能狀況。25整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（四）留置導管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質，了解患者有無泌尿系統損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質、量，改善肺通氣狀況。26整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物

1.抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應合理使用2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注（現已經證實不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應根據病情調節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。

27整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（六）并發(fā)癥的觀察和預防（預見性護理）1.多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應密切觀察。2.積極預防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。28整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護理（七）術前準備在第一時間內為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。29整理版ppt六、新進展-液體復蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。1.充分復蘇or限制復蘇？2.即刻復蘇or延遲復蘇？30整理版ppt六、液體復蘇（一）液體復蘇目標：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L31整理版ppt六、液體復蘇（二）：充分復蘇or限制復蘇？1.充分液體復蘇：傳統觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復蘇。32整理版ppt六、液體復蘇1.充分復蘇缺陷：（1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。（4）容易導致“創(chuàng)傷致死三聯征”（回顧一下哪三點？）33整理版ppt六、液體復蘇（三）即刻復蘇or延遲復蘇1.即刻復蘇：傳統觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。34整理版ppt六、新進展—損傷控制“損傷控制”（damagecontrol，DC）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學領域時所表達的意義就是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時，根據病人的生理耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），這樣可以最大限度地減少對病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。35整理版ppt六、新進展—損傷控制分三步進行：1.對嚴重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操作。2.將患者轉入ICU積極救治“致死三聯征”。3.在患者內環(huán)境穩(wěn)定后再施行確定性手術。（案例：龔大塘高處墜落傷。骨盆骨折、股骨閉合性骨折、腹腔積液，在液體復蘇后實施外科手術轉入ICU治療，待患者穩(wěn)定后實施骨科手術，恢復良好。）36整理版ppt臨床特點六大臨床特點的介紹（上面幻燈片的圖）從不同受傷的部位、疾病去聯系臨床特點介紹一下外傷致死三聯征37整