醫(yī)院病例檔案管理方案篇4

醫(yī)院病例檔案管理方案篇4由于病歷檔案管理在檔案管理工作中扮演著重要的角色，對病例檔案的實施有著積極意義，同時也作為醫(yī)生采取科學(xué)手段治療患者的參考依據(jù)。然而，我國諸多醫(yī)院有諸多病歷檔案在實施管理工作中依然會存在一些不足之處，諸多檔案沒有發(fā)揮出自身的作用，不能為醫(yī)生參考帶來便捷，還有一些病例是錯誤的，致使醫(yī)生容易發(fā)生錯誤的診斷，對患者最佳治療時間帶來了不利影響。基于此，本文主要從以下幾個方面進(jìn)行分析，提出合理化建議，提供給相關(guān)人士，供以借鑒。關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；病歷；醫(yī)療質(zhì)量病歷不僅僅作為醫(yī)院檔案建設(shè)的主要內(nèi)容，病歷可以呈現(xiàn)出病人患有疾病的基本情況，及其諸多對醫(yī)療有用的材料。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的日益發(fā)展下，數(shù)字化的不斷發(fā)展下，電子化病歷得到了蓬勃的發(fā)展，電子化病歷可以及時的查找到患者的資料，然而也存在著一些不足之處，怎樣處理好這些問題，是當(dāng)前相關(guān)人員值得深思的問題。1醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題1.1電子的檔案的安全性不高由于存在的安全隱患通常是電子檔案存在的主要問題，而電子病歷會保存患者很多的信息內(nèi)容，特別是某些難以啟齒的疾病，這樣使這些患者不愿意他人知悉。因此，醫(yī)院對電子化病歷所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往會竊取這些病歷檔案，用來銷售給私銷藥物的一些商販。這樣就會形成一個“黑色交易鏈”，促使醫(yī)院檔案是否具有安全性提出了越來越多的要求。與此同時大部分醫(yī)院檔案系統(tǒng)在登記的過程中沒有較高的門檻，文件不經(jīng)過加密，這樣就致使病歷檔案所具有的安全性不能得到保障。1.2軟件不夠完善、硬件條件差醫(yī)院的檔案管理一般不是由專業(yè)人員管理的，所采用的系統(tǒng)也是通用的系統(tǒng)，文件缺失加密的能力，同時硬件設(shè)備也是一個重要的問題，硬件上包括服務(wù)器、計算機(jī)、網(wǎng)線等。在醫(yī)院采購這些終端設(shè)備時，容易高價買到了便宜貨。軟件的硬件的問題為醫(yī)院系統(tǒng)帶來的兩個難題一種是抵御入侵和病毒的能力^差，另一方是因為系統(tǒng)存在漏洞，容易造成系統(tǒng)崩潰，終端電腦死機(jī)等情況。1.3電子病歷的法律地位不明確電子檔案是醫(yī)院一方面編寫，單方面使用的文件，但是其內(nèi)容確實記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權(quán)和知情權(quán)。所以醫(yī)院應(yīng)該征得病人的同意，但是很多醫(yī)院忽視了這一問題，導(dǎo)致醫(yī)患問題發(fā)生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于營利的性質(zhì)，而是為了病人的健康所設(shè)立的，所以病歷的性質(zhì)難以說明。1.4病歷檔案不統(tǒng)一病歷檔案不統(tǒng)一的問題其影響主要在病人轉(zhuǎn)院之后，兩家醫(yī)院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫(yī)院中傳遞。但是我國的有關(guān)監(jiān)管部門沒有要求所以醫(yī)院必須采用一套檔案管理系統(tǒng)，這就造成了各個醫(yī)院在檔案管理上各自為戰(zhàn)，這樣的現(xiàn)象不利于醫(yī)院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個統(tǒng)一的檔案管理方法。1.5病歷檔案管理的人不夠?qū)I(yè)，或者特殊標(biāo)號病歷檔案的使用和編寫者一般由主治醫(yī)生或者護(hù)士長編寫，他們對計算機(jī)操作技術(shù)需要加強(qiáng)。另一方面對于一些比較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)名詞，如果規(guī)范書寫，需要浪費大量的時間，所以醫(yī)生為了保證病人的治療時間，在病理上用一些特殊的標(biāo)號表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫(yī)院難以看懂，病歷如同天書，無法解讀。所以這就造成了一個很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫的的速度，另一方面又要保證病歷的規(guī)范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。2完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施因為我國病歷檔案在建立信息化的時候起步較晚一些，這樣就和一些發(fā)達(dá)國家存在一定的差異性。病歷檔案信息化在實際建設(shè)的時候具有一定的繁瑣性，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)實際情況做好相應(yīng)的優(yōu)化，從而為促進(jìn)醫(yī)院可以得到健康的發(fā)展而提供保障。2.1正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系目前，大部分醫(yī)院的病歷檔案依然還有著紙質(zhì)和電子管理一起的現(xiàn)象，這樣就要求相關(guān)管理人員需要對其做好統(tǒng)一的管理，并不斷對紙質(zhì)檔案技術(shù)的研究上，對其信息化管理不斷優(yōu)化，為二者可以在一起使用提供保障，確保醫(yī)院病歷檔案信息可以達(dá)到完整的效果，建立完善的檔案管理機(jī)制，科學(xué)確保醫(yī)患雙方的基本權(quán)益。2.2注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)由于檔案信息是基于數(shù)字化、文檔的基礎(chǔ)上建立的，這樣就要加大培養(yǎng)人員的力度，諸多國家的相關(guān)實踐可以看出，對電子文件的“單套制”要求慢慢成為一件“剛性要求”。還有一些國外發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)慢慢促使電子文件達(dá)到“單套制”的管理效果，對我國來說是重中之重的事情。只有培養(yǎng)出更多的復(fù)合型人才，才能夠符合醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。2.3完善醫(yī)院信息化設(shè)施建設(shè)重點抓數(shù)據(jù)庫建設(shè)，數(shù)據(jù)庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識和安全防范技能。2.4建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式檔案管理落實到每一個環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不漏項，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。2.5加快推動病歷檔案信息化進(jìn)程，確保能夠更好的對其進(jìn)行開發(fā)利用當(dāng)醫(yī)院在發(fā)展的形勢下，需要應(yīng)用已有的優(yōu)勢，最大程度發(fā)揮出自身的價值，并把病歷檔案使用到實際工作中，為醫(yī)院各個方面的工作效率帶來益處，將醫(yī)院的綜合實力加以提升。與此同時，醫(yī)院還需要對病歷檔案加大開發(fā)力度，真正意義上發(fā)揮出檔案最大的價值，促使可以為醫(yī)患雙方帶來更多的益處。結(jié)束語通過以上內(nèi)容的論述，可以總結(jié)以下幾點結(jié)論：（1）電子病歷沒有較高的安全性；（2）某些檔案設(shè)備在實際管理的時候依然存在較多不足之處；（3）病歷的法律還沒有明確自身地位，雖然對醫(yī)療帶來益處，但是卻侵犯了患者的權(quán)利