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無(wú)痛纖維支氣管鏡麻醉現(xiàn)狀的研究進(jìn)展(全文)??纖維支氣管鏡(fiberopticbrochoscope,F(xiàn)B,簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一,其適應(yīng)證廣泛,如肺部惡性腫瘤、感染、彌漫性肺疾病、氣道疾病等。常規(guī)局部表麻下的纖維支氣管鏡檢查,患者處于清醒狀態(tài),鏡身對(duì)氣管粘膜的刺激和操作給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的嗆咳及恐懼。對(duì)合并心血管疾病和重度肺功能下降的患者,檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常和呼吸功能衰竭的可能性加大。??另外纖支鏡檢查過(guò)程中由于操作和呼吸供氧共用氣道,同時(shí)纖支鏡對(duì)氣道產(chǎn)生刺激,常誘發(fā)喉及支氣管痙攣,術(shù)中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于胃鏡檢查。現(xiàn)階段,全身麻醉下行纖支鏡檢查技術(shù)已廣泛得到認(rèn)可,但需要行該項(xiàng)檢查操作的患者多為高齡,合并多系統(tǒng)功能下降,往往ASA評(píng)分達(dá)Ⅲ-Ⅳ,給麻醉實(shí)施帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。因此全身麻醉下纖支鏡檢查,在大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有得到廣泛開(kāi)展。現(xiàn)就近年國(guó)內(nèi)外無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉方法,呼吸管理等進(jìn)展綜述如下。1.麻醉方法1.1局部表麻???傳統(tǒng)纖支鏡檢查均采用粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式,為鏡檢醫(yī)生操作,無(wú)麻醉醫(yī)生管理,患者處于清醒狀態(tài)。局麻藥絕大部分使用利多卡因,也有少數(shù)使用丁卡因。方式有:①?lài)婌F。②霧化吸入法。③氣管內(nèi)滴注法。④環(huán)甲膜穿刺法。充分的鼻咽喉氣道表面麻醉,仍然無(wú)法完全消除心血管應(yīng)激、疼痛和恐懼窒息感,檢查過(guò)程中較高的不良反應(yīng)以及術(shù)后患者的體會(huì),說(shuō)明充分的表面麻醉并不能緩解痛苦。單純局部麻醉無(wú)論怎樣改進(jìn)都無(wú)法消除患者恐懼感,多數(shù)患者都不愿接受第二次檢查,且術(shù)中易出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度下降,心率增快,血壓升高等反應(yīng)。1.2全身麻醉???全身麻醉可以減少患者的焦慮、疼痛,并能改善操作中患者血壓的穩(wěn)定性。全麻藥物通常都是聯(lián)合應(yīng)用以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜和遺忘作用。Prakash等,在血壓穩(wěn)定方面證明了瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)。纖支鏡檢過(guò)程要求顯著抑制中樞神經(jīng)的功能,結(jié)束后能很快蘇醒,所以用藥時(shí)要盡量將藥物的濃度控制在一個(gè)相對(duì)精確、有效的濃度范圍內(nèi),既能維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?,又能在較短時(shí)間內(nèi)蘇醒(開(kāi)關(guān)性的藥物作用需求是麻醉藥理學(xué)所特有的)。??也有人嘗試應(yīng)用七氟醚,麻醉效果良好,未發(fā)現(xiàn)不良事件,但由于該方法需要特殊的麻醉?yè)]發(fā)罐和麻醉機(jī),操作復(fù)雜,故多用于不合作的小兒纖支鏡檢查。全身麻醉中肌松藥的使用,因?qū)粑芾硪蟾?,故麻醉醫(yī)生較謹(jǐn)慎。全麻后殘余肌松作用,是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一。??纖支鏡檢查通過(guò)呼吸道的短時(shí)操作,肌松是否消除徹底,應(yīng)高度重視。段若望等研究提示,滿(mǎn)意的肌松恢復(fù)均需要30min以上。在老年衰弱的患者恢復(fù)時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng),這就降低了鏡檢操作的效率,麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加。1.3局部表麻+靜脈全麻???目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)支氣管鏡麻醉的資料顯示:靜脈全麻結(jié)合表麻有逐漸增多的趨勢(shì)。復(fù)合麻醉可以充分發(fā)揮各單一麻醉方法的作用,減少藥物用量,降低各單一麻醉方法的并發(fā)癥。黃永等,研究強(qiáng)調(diào)以完善的氣道表面麻醉為基礎(chǔ)復(fù)合靜脈麻醉的方法,完善的氣道表面麻醉直接關(guān)系到操作的成敗。GonzalezR研究表明:用異丙酚鎮(zhèn)靜,另加氣道局部麻醉,患者對(duì)纖支鏡檢查的耐受是最好的,是安全的。馬宏偉等應(yīng)用咪達(dá)唑侖、羥考酮緩慢靜注,然后行環(huán)甲膜穿刺給予利多卡因、丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉方法,取得較好的效果。2.呼吸管理2.1清醒???傳統(tǒng)的粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式,患者處于清醒狀態(tài),保留自主呼吸。如表麻效果不完善,患者的咽喉反射、嗆咳反射劇烈,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉頭痙攣,血壓急劇升高、血氧飽和度下降?;颊叱S畜w驗(yàn)瀕死感、恐懼感,對(duì)合并有心腦血管疾病患者,術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件幾率加大。單純局部麻醉?xiàng)l件下反而因嗆咳、屏氣會(huì)引起缺氧。老年腦功能下降患者,鏡檢過(guò)程中會(huì)發(fā)生劇烈的體動(dòng),使操作無(wú)法完成。2.2全麻下鼻導(dǎo)管吸氧???鼻導(dǎo)管吸氧患者有部分出現(xiàn)麻醉效果欠佳、呼吸不能維持的情況。這可能因?yàn)橛帽菍?dǎo)管吸氧時(shí),必須保證患者有自主呼吸,麻醉醫(yī)師用藥從心理上有所顧忌,不敢用藥,出發(fā)點(diǎn)是“不能抑制呼吸”。王國(guó)杰等,采用復(fù)合吸氧方式預(yù)防無(wú)痛纖支鏡檢查時(shí)低氧血癥,即鼻導(dǎo)管加纖支鏡吸痰管三通吸氧,該方法對(duì)改善氧供有一定效果,但對(duì)鏡檢者的操作有一定的影響。2.3全麻下特殊面罩吸氧???內(nèi)鏡面罩是一種新型的吸氧面罩,中部硅膠膜上有不同孔徑的操作孔,以供不同型號(hào)的內(nèi)鏡通過(guò)。內(nèi)鏡面罩通過(guò)旁側(cè)開(kāi)孔與簡(jiǎn)易呼吸器或麻醉機(jī)相連,可隨時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行輔助呼吸或加壓給氧,實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡操作與供氧的同步進(jìn)行,可減少檢查過(guò)程中低氧血癥的發(fā)生。高友光等,還將該面罩應(yīng)用于引導(dǎo)清醒氣管插管。劉勝群等,研究提示,內(nèi)鏡面罩吸氧時(shí)患者均存在呼吸性酸中毒(PH降低,PaCO2升高明顯)傾向。??內(nèi)鏡面罩吸氧有時(shí)需要麻醉醫(yī)師較長(zhǎng)時(shí)間地托起下頜維持呼吸道通暢,幾乎占整個(gè)診療過(guò)程的一半時(shí)間。由此看出,應(yīng)用內(nèi)鏡面罩通氣時(shí),雖然能夠維持SpO2正常,但是會(huì)有呼吸性酸中毒的安全隱患。而且需要人為托下頜維持呼吸道通暢,增加人力成本和呼吸道梗阻隱患。2.4全麻下氣管插管機(jī)控呼吸???采用氣管插管的方法進(jìn)行無(wú)痛纖支鏡檢查,纖支鏡需經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)入患者氣管,因纖支鏡外徑達(dá)4.5mm以上,為保證氧供和方便術(shù)者操作不得不選擇7.5#以上的氣管導(dǎo)管,所以該通氣方式很難應(yīng)用到大多數(shù)患者。采用氣管插管雖然患者氧供可以保障,但氣管插管因部分占用氣道,對(duì)纖支鏡操作還是有一定的影響;且術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥明顯高于其他方法,對(duì)患者氣道損傷較大,心血管反應(yīng)強(qiáng)烈,現(xiàn)已不主張使用。2.5全麻下喉罩機(jī)控呼吸???近年將改良后的喉罩應(yīng)用于全身麻醉纖支鏡檢查成為熱點(diǎn),該方法在喉罩的直管上增加一個(gè)帶密封圈的雙向轉(zhuǎn)角接頭,纖支鏡可以從帶密封圈的喉罩通氣道直管進(jìn)入氣道進(jìn)行檢查,通過(guò)雙向接頭的側(cè)管接人工呼吸氣囊進(jìn)行控制呼吸。在應(yīng)用喉罩進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí),由于喉罩將會(huì)厭挑起固定,加上肌松劑和控制呼吸,聲門(mén)開(kāi)放良好,進(jìn)鏡順利,患者意識(shí)消失,無(wú)嗆咳和體動(dòng),鏡檢醫(yī)師可以從容操作,不受控制呼吸的干擾,無(wú)需擔(dān)心缺氧,檢查和治療時(shí)間不受限制。也有應(yīng)用插管型喉罩時(shí),將鼻導(dǎo)管置于喉罩吸氧,纖支鏡由喉罩進(jìn)入檢查。但喉罩的放置需較深的麻醉深度,對(duì)于老年衰弱合并癥較多的患者,特別是肌松藥的應(yīng)用,復(fù)蘇期一般較久,使無(wú)痛纖支鏡檢不能象無(wú)痛胃腸鏡檢那樣快捷和便于推廣。2.6全麻下高頻噴射輔助呼吸???高頻噴射通氣是硬質(zhì)氣管鏡檢中應(yīng)用最廣泛一種通氣方法式。該技術(shù)已在氣管異物取出手術(shù)中安全應(yīng)用多年,現(xiàn)已在硬質(zhì)氣管鏡上設(shè)計(jì)出專(zhuān)用高頻噴射輔助呼吸接口。該技術(shù)為硬質(zhì)氣管鏡操作者和患者創(chuàng)造高質(zhì)量和安全的工作條件,但因現(xiàn)有支氣管鏡身沒(méi)有專(zhuān)用的給氧通道,所以該技術(shù)在支氣管鏡檢中未得到推廣應(yīng)用。??高頻通氣(highfrequencyventilation,HFV)的氣體交換機(jī)制至今未充分闡明,其基本原理與直接肺泡通氣、對(duì)流性擴(kuò)散,并聯(lián)單位間的氣體交換、增強(qiáng)擴(kuò)散以及純粹的分子彌散均有關(guān)。高頻噴射通氣將噴射通氣和高頻通氣技術(shù)緊密結(jié)合,是HFV最常用的一種方式。它兼具高頻率、低潮氣量、低氣道壓、循環(huán)干擾少、不影響自主呼吸、不增加顱內(nèi)壓及不產(chǎn)生因通氣引起的手術(shù)區(qū)干擾等特點(diǎn)。??梁幸甜等,利用連接噴射呼吸機(jī)的吸痰管與纖支鏡體捆綁實(shí)施通氣,取得較好的通氣效果,研究提示HFV淺而頻的呼吸方式依然可以維持正常的血?dú)猓瑸槁樽碇袘?yīng)用HFV提供理論支持。李杰等,將高頻噴氣管從纖支鏡吸引孔進(jìn)入并向下插入5cm,經(jīng)纖維支氣管鏡向氣管內(nèi)噴氣,取得較好的給氧效果,但存在與鏡檢操作者競(jìng)爭(zhēng)鏡體的問(wèn)題,一定程度干擾纖支鏡操作者,所以研究中噴氣5-10min,當(dāng)SpO2≥90%時(shí),還是抽出噴氣管,改為經(jīng)鼻高頻通氣。陽(yáng)子華等,經(jīng)一側(cè)鼻腔插入連接高頻噴射呼吸機(jī)的10號(hào)導(dǎo)尿管,至氣管中段進(jìn)行給氧,取得較好的通氣效果,但該方法實(shí)際放置導(dǎo)尿管時(shí)有困難,并且高頻噴射過(guò)程中導(dǎo)管前端會(huì)在氣管內(nèi)劇烈擺動(dòng)。3.小結(jié)??麻醉中應(yīng)用HFV需警惕潛在的風(fēng)險(xiǎn),如無(wú)癥狀的氣胸患者或潛在肺大皰患者行高頻通氣時(shí)有導(dǎo)致大量氣胸、縱隔移位甚至急性心肺衰竭的可能;較長(zhǎng)時(shí)間通氣可并發(fā)二氧化碳潴留、酸中毒;
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