無痛纖維支氣管鏡麻醉現(xiàn)狀的研究進展(全文)

無痛纖維支氣管鏡麻醉現(xiàn)狀的研究進展（全文）??纖維支氣管鏡（fiberopticbrochoscope，F(xiàn)B，簡稱纖支鏡）是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，其適應(yīng)證廣泛，如肺部惡性腫瘤、感染、彌漫性肺疾病、氣道疾病等。常規(guī)局部表麻下的纖維支氣管鏡檢查，患者處于清醒狀態(tài)，鏡身對氣管粘膜的刺激和操作給患者帶來強烈的嗆咳及恐懼。對合并心血管疾病和重度肺功能下降的患者，檢查過程中出現(xiàn)嚴重心率失常和呼吸功能衰竭的可能性加大。??另外纖支鏡檢查過程中由于操作和呼吸供氧共用氣道，同時纖支鏡對氣道產(chǎn)生刺激，常誘發(fā)喉及支氣管痙攣，術(shù)中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險明顯高于胃鏡檢查?，F(xiàn)階段，全身麻醉下行纖支鏡檢查技術(shù)已廣泛得到認可，但需要行該項檢查操作的患者多為高齡，合并多系統(tǒng)功能下降，往往ASA評分達Ⅲ－Ⅳ，給麻醉實施帶來巨大風(fēng)險和挑戰(zhàn)。因此全身麻醉下纖支鏡檢查，在大多數(shù)醫(yī)院沒有得到廣泛開展。現(xiàn)就近年國內(nèi)外無痛纖支鏡檢查的麻醉方法，呼吸管理等進展綜述如下。1.麻醉方法1.1局部表麻???傳統(tǒng)纖支鏡檢查均采用粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式，為鏡檢醫(yī)生操作，無麻醉醫(yī)生管理，患者處于清醒狀態(tài)。局麻藥絕大部分使用利多卡因，也有少數(shù)使用丁卡因。方式有:①噴霧。②霧化吸入法。③氣管內(nèi)滴注法。④環(huán)甲膜穿刺法。充分的鼻咽喉氣道表面麻醉，仍然無法完全消除心血管應(yīng)激、疼痛和恐懼窒息感，檢查過程中較高的不良反應(yīng)以及術(shù)后患者的體會，說明充分的表面麻醉并不能緩解痛苦。單純局部麻醉無論怎樣改進都無法消除患者恐懼感，多數(shù)患者都不愿接受第二次檢查，且術(shù)中易出現(xiàn)動脈血氧分壓、血氧飽和度下降，心率增快，血壓升高等反應(yīng)。1.2全身麻醉???全身麻醉可以減少患者的焦慮、疼痛，并能改善操作中患者血壓的穩(wěn)定性。全麻藥物通常都是聯(lián)合應(yīng)用以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和遺忘作用。Prakash等，在血壓穩(wěn)定方面證明了瑞芬太尼的優(yōu)勢。纖支鏡檢過程要求顯著抑制中樞神經(jīng)的功能，結(jié)束后能很快蘇醒，所以用藥時要盡量將藥物的濃度控制在一個相對精確、有效的濃度范圍內(nèi)，既能維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，又能在較短時間內(nèi)蘇醒（開關(guān)性的藥物作用需求是麻醉藥理學(xué)所特有的）。??也有人嘗試應(yīng)用七氟醚，麻醉效果良好，未發(fā)現(xiàn)不良事件，但由于該方法需要特殊的麻醉揮發(fā)罐和麻醉機，操作復(fù)雜，故多用于不合作的小兒纖支鏡檢查。全身麻醉中肌松藥的使用，因?qū)粑芾硪蟾?，故麻醉醫(yī)生較謹慎。全麻后殘余肌松作用，是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一。??纖支鏡檢查通過呼吸道的短時操作，肌松是否消除徹底，應(yīng)高度重視。段若望等研究提示，滿意的肌松恢復(fù)均需要30min以上。在老年衰弱的患者恢復(fù)時間可能會更長，這就降低了鏡檢操作的效率，麻醉風(fēng)險也相對增加。1.3局部表麻+靜脈全麻???目前國內(nèi)外文獻報道有關(guān)支氣管鏡麻醉的資料顯示:靜脈全麻結(jié)合表麻有逐漸增多的趨勢。復(fù)合麻醉可以充分發(fā)揮各單一麻醉方法的作用，減少藥物用量，降低各單一麻醉方法的并發(fā)癥。黃永等，研究強調(diào)以完善的氣道表面麻醉為基礎(chǔ)復(fù)合靜脈麻醉的方法，完善的氣道表面麻醉直接關(guān)系到操作的成敗。GonzalezR研究表明:用異丙酚鎮(zhèn)靜，另加氣道局部麻醉，患者對纖支鏡檢查的耐受是最好的，是安全的。馬宏偉等應(yīng)用咪達唑侖、羥考酮緩慢靜注，然后行環(huán)甲膜穿刺給予利多卡因、丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉方法，取得較好的效果。2.呼吸管理2.1清醒???傳統(tǒng)的粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式，患者處于清醒狀態(tài)，保留自主呼吸。如表麻效果不完善，患者的咽喉反射、嗆咳反射劇烈，嚴重時出現(xiàn)喉頭痙攣，血壓急劇升高、血氧飽和度下降?；颊叱Ｓ畜w驗瀕死感、恐懼感，對合并有心腦血管疾病患者，術(shù)中發(fā)生嚴重心腦血管不良事件幾率加大。單純局部麻醉條件下反而因嗆咳、屏氣會引起缺氧。老年腦功能下降患者，鏡檢過程中會發(fā)生劇烈的體動，使操作無法完成。2.2全麻下鼻導(dǎo)管吸氧???鼻導(dǎo)管吸氧患者有部分出現(xiàn)麻醉效果欠佳、呼吸不能維持的情況。這可能因為用鼻導(dǎo)管吸氧時，必須保證患者有自主呼吸，麻醉醫(yī)師用藥從心理上有所顧忌，不敢用藥，出發(fā)點是“不能抑制呼吸”。王國杰等，采用復(fù)合吸氧方式預(yù)防無痛纖支鏡檢查時低氧血癥，即鼻導(dǎo)管加纖支鏡吸痰管三通吸氧，該方法對改善氧供有一定效果，但對鏡檢者的操作有一定的影響。2.3全麻下特殊面罩吸氧???內(nèi)鏡面罩是一種新型的吸氧面罩，中部硅膠膜上有不同孔徑的操作孔，以供不同型號的內(nèi)鏡通過。內(nèi)鏡面罩通過旁側(cè)開孔與簡易呼吸器或麻醉機相連，可隨時根據(jù)需要進行輔助呼吸或加壓給氧，實現(xiàn)內(nèi)鏡操作與供氧的同步進行，可減少檢查過程中低氧血癥的發(fā)生。高友光等，還將該面罩應(yīng)用于引導(dǎo)清醒氣管插管。劉勝群等，研究提示，內(nèi)鏡面罩吸氧時患者均存在呼吸性酸中毒（PH降低，PaCO2升高明顯）傾向。??內(nèi)鏡面罩吸氧有時需要麻醉醫(yī)師較長時間地托起下頜維持呼吸道通暢，幾乎占整個診療過程的一半時間。由此看出，應(yīng)用內(nèi)鏡面罩通氣時，雖然能夠維持SpO2正常，但是會有呼吸性酸中毒的安全隱患。而且需要人為托下頜維持呼吸道通暢，增加人力成本和呼吸道梗阻隱患。2.4全麻下氣管插管機控呼吸???采用氣管插管的方法進行無痛纖支鏡檢查，纖支鏡需經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)進入患者氣管，因纖支鏡外徑達4.5mm以上，為保證氧供和方便術(shù)者操作不得不選擇7.5#以上的氣管導(dǎo)管，所以該通氣方式很難應(yīng)用到大多數(shù)患者。采用氣管插管雖然患者氧供可以保障，但氣管插管因部分占用氣道，對纖支鏡操作還是有一定的影響；且術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥明顯高于其他方法，對患者氣道損傷較大，心血管反應(yīng)強烈，現(xiàn)已不主張使用。2.5全麻下喉罩機控呼吸???近年將改良后的喉罩應(yīng)用于全身麻醉纖支鏡檢查成為熱點，該方法在喉罩的直管上增加一個帶密封圈的雙向轉(zhuǎn)角接頭，纖支鏡可以從帶密封圈的喉罩通氣道直管進入氣道進行檢查，通過雙向接頭的側(cè)管接人工呼吸氣囊進行控制呼吸。在應(yīng)用喉罩進行纖支鏡檢查時，由于喉罩將會厭挑起固定，加上肌松劑和控制呼吸，聲門開放良好，進鏡順利，患者意識消失，無嗆咳和體動，鏡檢醫(yī)師可以從容操作，不受控制呼吸的干擾，無需擔(dān)心缺氧，檢查和治療時間不受限制。也有應(yīng)用插管型喉罩時，將鼻導(dǎo)管置于喉罩吸氧，纖支鏡由喉罩進入檢查。但喉罩的放置需較深的麻醉深度，對于老年衰弱合并癥較多的患者，特別是肌松藥的應(yīng)用，復(fù)蘇期一般較久，使無痛纖支鏡檢不能象無痛胃腸鏡檢那樣快捷和便于推廣。2.6全麻下高頻噴射輔助呼吸???高頻噴射通氣是硬質(zhì)氣管鏡檢中應(yīng)用最廣泛一種通氣方法式。該技術(shù)已在氣管異物取出手術(shù)中安全應(yīng)用多年，現(xiàn)已在硬質(zhì)氣管鏡上設(shè)計出專用高頻噴射輔助呼吸接口。該技術(shù)為硬質(zhì)氣管鏡操作者和患者創(chuàng)造高質(zhì)量和安全的工作條件，但因現(xiàn)有支氣管鏡身沒有專用的給氧通道，所以該技術(shù)在支氣管鏡檢中未得到推廣應(yīng)用。??高頻通氣（highfrequencyventilation，HFV）的氣體交換機制至今未充分闡明，其基本原理與直接肺泡通氣、對流性擴散，并聯(lián)單位間的氣體交換、增強擴散以及純粹的分子彌散均有關(guān)。高頻噴射通氣將噴射通氣和高頻通氣技術(shù)緊密結(jié)合，是HFV最常用的一種方式。它兼具高頻率、低潮氣量、低氣道壓、循環(huán)干擾少、不影響自主呼吸、不增加顱內(nèi)壓及不產(chǎn)生因通氣引起的手術(shù)區(qū)干擾等特點。??梁幸甜等，利用連接噴射呼吸機的吸痰管與纖支鏡體捆綁實施通氣，取得較好的通氣效果，研究提示HFV淺而頻的呼吸方式依然可以維持正常的血氣，為麻醉中應(yīng)用HFV提供理論支持。李杰等，將高頻噴氣管從纖支鏡吸引孔進入并向下插入5cm，經(jīng)纖維支氣管鏡向氣管內(nèi)噴氣，取得較好的給氧效果，但存在與鏡檢操作者競爭鏡體的問題，一定程度干擾纖支鏡操作者，所以研究中噴氣5－10min，當(dāng)SpO2≥90％時，還是抽出噴氣管，改為經(jīng)鼻高頻通氣。陽子華等，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入連接高頻噴射呼吸機的10號導(dǎo)尿管，至氣管中段進行給氧，取得較好的通氣效果，但該方法實際放置導(dǎo)尿管時有困難，并且高頻噴射過程中導(dǎo)管前端會在氣管內(nèi)劇烈擺動。3.小結(jié)??麻醉中應(yīng)用HFV需警惕潛在的風(fēng)險，如無癥狀的氣胸患者或潛在肺大皰患者行高頻通氣時有導(dǎo)致大量氣胸、縱隔移位甚至急性心肺衰竭的可能；較長時間通氣可并發(fā)二氧化碳潴留、酸中毒；