臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型課件

第二章

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型描述性研究

—個(gè)案報(bào)告病例分析現(xiàn)況調(diào)查縱向研究生態(tài)學(xué)研究分析性研究

—

病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究

—

臨床試驗(yàn)理論性研究

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

分析性研究-病例對(duì)照研究-隊(duì)列研究臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型病例對(duì)照研究CaseControlStudy臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型一、基本原理二、研究步驟三、研究方法四、常見(jiàn)的偏倚五、優(yōu)缺點(diǎn)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型病例對(duì)照研究的結(jié)構(gòu)模式

回顧病例對(duì)照非暴露暴露暴露非暴露現(xiàn)在過(guò)去abcdaa+bcc+d比較人數(shù)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型暴露

exposure1.曾經(jīng)接觸過(guò)的外界因素，如生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素

（如職業(yè)性鉛或噪聲等接觸史）2.食用或服用過(guò)某種食物、藥物等外界因子

3.具有的某種特征或行為，如性別、年齡、職業(yè)，吸煙4.各種異常生理狀態(tài)如高血壓、高血脂5.有某種疾病家族史6.保護(hù)因子的缺乏，如研究膳食與老年結(jié)腸癌的關(guān)系，則膳食中纖維素?cái)z入過(guò)少就屬于暴露。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型特點(diǎn)（1）是回顧性調(diào)查研究觀察性（2）必須設(shè)立對(duì)照—不患所研究疾病的人群（3）觀察指標(biāo)：暴露率從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧（4）從“果”到“因”的調(diào)查。

在疾病與暴露因素探尋的時(shí)間順序上臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型用途1.探索疾病的危險(xiǎn)因素和病因2.藥物有害作用的研究3.研究疾病預(yù)后因素4.檢驗(yàn)病因假說(shuō)5.為進(jìn)一步前瞻性研究提供依據(jù)6.評(píng)價(jià)防治措施的效果臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型一、基本原理二、研究步驟三、研究方法四、常見(jiàn)的偏倚五、優(yōu)缺點(diǎn)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型二、研究步驟（一）提出課題，形成假設(shè)（二）擬訂研究計(jì)劃和設(shè)計(jì)（三）實(shí)施調(diào)查研究計(jì)劃（四）建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（五）寫(xiě)出研究報(bào)告臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型三、研究方法（一）研究對(duì)象的選擇（二）樣本含量的估計(jì)（三）資料的整理和分析臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型（一）研究對(duì)象的選擇研究對(duì)象：病例、對(duì)照基本原則

所調(diào)查的病例足以代表總體中該病的病例；對(duì)照足以代表非病例的總體。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型1.病例的選擇（1）疾病的規(guī)定

診斷標(biāo)準(zhǔn)患病部位病理學(xué)（2）病例類(lèi)型的選擇

新發(fā)病例

現(xiàn)患病例死亡病例（3）病例來(lái)源①以醫(yī)院為基礎(chǔ)選擇病例②以社區(qū)人群為基礎(chǔ)選擇病例臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型２.對(duì)照的選擇

目的:使對(duì)照與病例在一些非觀察因素方面均衡，從而可比。（１）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)①在病例來(lái)源的人群中，未患所研究的疾??；②與病例具可比性：在某些可能影響患病的因素方面③不患其他有關(guān)疾病：與研究的病因相同或與研究的疾病有聯(lián)系臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

因素

疾病乙型肝炎----------原發(fā)性肝癌

肝硬化（對(duì)照組）臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型（2）對(duì)照來(lái)源一個(gè)社區(qū)人群未患該病者中隨機(jī)樣本。從醫(yī)院其他病人中選擇。從病例的親屬、同事、鄰居中選擇。飲食

生活習(xí)慣

遺傳因素臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型(３)選擇對(duì)照的方法

非配比---選擇對(duì)照時(shí)沒(méi)有特別限定的條件配比---限定對(duì)照在若干個(gè)特征上與病例一致

Matching限制研究因素以外的因素對(duì)結(jié)果干擾的手段;

主要目的是控制混雜因素的影響?；祀s因素confoundingfactor

既與研究的疾病有因果關(guān)聯(lián)，又與某個(gè)暴露因素有關(guān)聯(lián)的外部因素，它的存在歪曲了暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)，從而導(dǎo)致混雜偏倚。肺癌吸煙年齡臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型非配比-隨機(jī)抽樣

配比-頻數(shù)配比

-個(gè)體配比年齡：成年人——同一年齡組，相差不超過(guò)５歲兒童——同年齡性別、民族相同。配比數(shù)：11——1個(gè)病例配1個(gè)對(duì)照，特稱配對(duì)

12——1個(gè)病例配2個(gè)對(duì)照成組資料配比資料臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型確定樣本大小的依據(jù)

①人群中暴露者的比例，或?qū)φ战M的暴露率②估計(jì)與暴露有關(guān)的OR③第一類(lèi)錯(cuò)誤概率

④第二類(lèi)錯(cuò)誤概率

（二）樣本含量的估計(jì)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型1.成組病例對(duì)照研究（非配比和頻數(shù)配比）

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差表────────────────────────α或βZα（單側(cè)檢驗(yàn)）ZαZβ（單側(cè)或雙側(cè)）（雙側(cè)檢驗(yàn)）───────────────────────

0.0013.0903.2900.0022.8783.0900.0052.5762.8070.0102.3262.5760.0202.0582.3260.0251.9602.242

0.0501.6451.960

0.100

1.2821.6450.2000.8421.282────────────────────────臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

例如，擬用病例對(duì)照研究方法調(diào)查孕婦服用某種藥物與嬰兒先天性心臟病的關(guān)系，根據(jù)以往資料，估計(jì)對(duì)照組孕婦(P0)的服藥率為20％，假定服藥造成的比值比（OR）為2,要求

＝0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），β＝0.10，問(wèn)病例組和對(duì)照組各需多少例？臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

＝0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），β=0.10P0=20％OR=2

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型查表法P.91臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型2.個(gè)體配比（查表法）

例：在研究HBsAg與原發(fā)性肝癌的關(guān)系時(shí)，要求

＝0.05，

＝0.1，單側(cè)檢驗(yàn)，OR=4，人群中約有10％的人HBsAg陽(yáng)性，求個(gè)體配比研究需要多少病例和對(duì)照？

查附表4-1，P.127臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

病例對(duì)照1:187871:2661321:3591771:455220P.127臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型3.注意事項(xiàng)由公式計(jì)算出來(lái)的或依靠查表所獲得的樣本含量，只是一個(gè)參考數(shù)值，并非絕對(duì)精確的數(shù)值。實(shí)際研究中往往同時(shí)探索幾個(gè)因素，這時(shí)估計(jì)樣本含量常以最小的OR和最適的P0為計(jì)算條件，以使所有的因素都能獲得較高的檢驗(yàn)效率。應(yīng)糾正樣本含量越大越好的不正確認(rèn)識(shí)。病例和對(duì)照兩組樣本含量相等時(shí)，檢驗(yàn)效率最高。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型（三）資料的整理和分析

資料的整理

1.原始資料的重新核查

2.資料的分組、歸納或編碼、輸入計(jì)算機(jī)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型資料的分析

一)描述性統(tǒng)計(jì)1.描述研究對(duì)象的一般特征2.均衡性檢驗(yàn)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型二)推斷性分析步驟（1）將資料歸納成整理表；顯著性檢驗(yàn)：檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率差異顯著性計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR值的可信區(qū)間結(jié)果解釋?zhuān)槐┞杜c疾病是否有聯(lián)系暴露對(duì)患病的危險(xiǎn)性大小臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

二)推斷性分析步驟（2）消除混雜因素的影響——分層分析暴露與疾病的劑量—反應(yīng)關(guān)系檢驗(yàn)多個(gè)暴露因素與疾病聯(lián)系的分析臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型1.成組資料未分層的分析臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型P.87臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型比較兩組的暴露率

顯著性檢驗(yàn)說(shuō)明暴露與疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型暴露與疾病有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系

檢驗(yàn)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型比值—

指某事件發(fā)生概率與不發(fā)生的概率之比。比值比—兩個(gè)比值之比。病例組的比值

對(duì)照組的比值

比值比OddsRatio

OR臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

OR取值范圍：0—無(wú)限大的正數(shù)意義

OR=1，暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)

OR1，暴露與疾病有關(guān)聯(lián)

OR>1，暴露使疾病的危險(xiǎn)度增加，“正”關(guān)聯(lián)

OR<1，暴露使疾病的危險(xiǎn)度減少，“負(fù)”關(guān)聯(lián)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型對(duì)罕見(jiàn)病來(lái)說(shuō)，OR≈RRRR—相對(duì)危險(xiǎn)度RelativeRisk

RR：暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比值。在自然人群中，進(jìn)行病例對(duì)照研究，

a+b→b，c+d→d。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

表4-13

OR及RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

───────────────────

OR或RR關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度───────────────────

0.9～1.01.0～1.1無(wú)

0.7～0.81.2～1.4弱

0.4～0.61.5～2.9

中等

0.1～0.33.0～9.9強(qiáng)＜0.110.0～很強(qiáng)

───────────────────

（耿貫一，1990）P.104

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型OR95%可信區(qū)間

（confidenceinterval,CI）

OR95%CI=

注意：用不校正的作用—

估計(jì)總體OR所在區(qū)間，

兼作顯著性檢驗(yàn)（如果可信限不包括“1”在內(nèi)，則OR在與可信限相同的概率水平有顯著性意義。）臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

合計(jì)合計(jì)102120糖尿病史1221181092210病例

對(duì)照有無(wú)222臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型結(jié)果解釋

糖尿病史與子宮內(nèi)膜癌有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。

OR=6.41>1,OR95%CI不包含1（1.37-29.99)可以初步認(rèn)為糖尿病是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有糖尿病史者患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是無(wú)糖尿病史者的6.41倍。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型2.成組資料分層分析

步驟

(1)分層資料整理表(2)各層的OR(3)總的OR(4)總的卡方值(5)總OR95%的可信區(qū)間（控制混雜）臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型計(jì)算各層的ORP.93表4-5臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

兩層的OR均較不分層時(shí)OR（2.47）小。結(jié)果說(shuō)明懷孕可能是一個(gè)混雜因子。表4-7

子宮內(nèi)膜癌與口服避孕藥的關(guān)聯(lián)以懷孕與否分層臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型表4-7

子宮內(nèi)膜癌與口服避孕藥的關(guān)聯(lián)以懷孕與否分層

兩層的OR值接近時(shí)，假定經(jīng)OR的齊性檢驗(yàn)，說(shuō)明兩組的

比值比是同質(zhì)的，則可以進(jìn)一步計(jì)算總ORMH和總χ2ＭＨ上述結(jié)果說(shuō)明分層以后口服避孕藥的OR較小。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型計(jì)算總的Mantel-Haenszel,MH

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型表4-8

總檢驗(yàn)數(shù)據(jù)整理表臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型估計(jì)總OR值95%的可信區(qū)間可信區(qū)間中不包括1.0，即可認(rèn)為該OR值在0.05水平上有顯著性。

由以上結(jié)果看出，分層后的OR為2.39，如不分層，則OR值為2.47，說(shuō)明由于混雜因素懷孕的作用，使得到的暴露因素避孕藥與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)聯(lián)遠(yuǎn)離1，即增強(qiáng)了它們的關(guān)聯(lián)。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型3.配比資料比較1：1配比的病例對(duì)照研究

病例對(duì)照a=1

++b=1-+c=1

+-d=1--P.95臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型校正的條件：臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型注意：不校正的臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型妊娠早期三個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹與新生兒畸形的關(guān)聯(lián)表4-10臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型妊娠早期三個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹與新生兒畸形有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。有感染史者發(fā)生新生兒畸形的危險(xiǎn)性是無(wú)感染史者的4.0倍(1.75—9.14倍）。妊娠早期三個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹與新生兒畸形的關(guān)聯(lián)臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型4.分級(jí)暴露資料的分析

各暴露水平的OR以不暴露或最低水平暴露為計(jì)算的參考值求得。獲得暴露與疾病的劑量反應(yīng)關(guān)系。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

隨著吸煙量的增加而發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性遞增，該劑量反應(yīng)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型5.多變量分析多個(gè)因素與疾病的關(guān)系；排除混雜因素的干擾。成組比較——非條件Logistic回歸模型個(gè)體配比——條件Logistic回歸模型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型舉例，為評(píng)價(jià)某新療法的療效，某研究者隨機(jī)抽查40名某病患者，經(jīng)治療后一定時(shí)間內(nèi)的康復(fù)情況見(jiàn)表。設(shè)以下變量：患者編號(hào)：code

康復(fù)情況康復(fù)：kangf（未康復(fù)=0，康復(fù)=1）目標(biāo)變量

病情嚴(yán)重程度：bingq（不嚴(yán)重=0，嚴(yán)重=1）年齡：age因素變量

療法：liaof（新療法=0，傳統(tǒng)療法=1）40名某病患者康復(fù)情況codekangfbingqageliaof110201210231……………4000390臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型

臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型eβ=ORLogistic