醫(yī)學(xué)課件白蛋白透析及血液凈化

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)學(xué)系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心郭利民白蛋白透析及血液凈化MICU呼吸道隔離負(fù)壓病房危重醫(yī)學(xué)中心血液凈化團(tuán)隊(duì)人工肝和連續(xù)性血液凈化各種血液凈化機(jī)型各種血液凈化手段24小時(shí)全天候治療PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21國(guó)外北京地壇醫(yī)院歐洲MARSPromethus單次蛋白通過(guò)法CPFA國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用連續(xù)血漿透析吸附重復(fù)白蛋白透析連續(xù)血漿濾過(guò)吸附日本CAPSPDF(600ml/h)僅限于2A膜靈活組裝的CAPS高流量PDF(3000ml/h)2A,3A,4A對(duì)照研究肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動(dòng)力學(xué)

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動(dòng)力學(xué)

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭的生理紊亂迅速進(jìn)展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)黃疸TBil≥171mol/L,或上升≥17.1mol/L·d直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥PTA﹤40%,或INR≥1.5凝血因子合成嚴(yán)重障礙不同模式對(duì)PTA的影響變化P﹥0.05P﹥0.0501020304050治療前14.2%14.1%16%治療后46.3%17.1%17.8%PECHDFMARSPE治療具針對(duì)性,在肝衰竭治療中的地位無(wú)可替代FFP治療建議血漿凝血酶原時(shí)間(PT)反映凝血因子I,II,V,VII,X的活性II因子半衰期50-80hV因子半衰期12-24h，VII因子半衰期2-6hX因子半衰期為24-60h沒(méi)有必要預(yù)防性補(bǔ)給INR<7/PTA<17%發(fā)生自發(fā)性出血,或進(jìn)行侵入性操作前IndicationsforTherapeuticApheresis

–ASFA2021I選擇血漿置換一線(xiàn)治療的疾病,無(wú)論是單獨(dú)治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨(dú)血漿置換治療吉蘭-巴雷(Guillain-Barre)綜合征;血漿交換與免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合治療重癥肌無(wú)力II血漿置換作為二線(xiàn)治療的疾病,無(wú)論是單獨(dú)治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨(dú)血漿置換治療大劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇失敗的IV期急性播散性腦脊髓炎;血漿置換加類(lèi)固醇治療無(wú)應(yīng)答的慢性移植物抗宿主疾病III血漿置換的優(yōu)化作用尚未確立,應(yīng)個(gè)體化決策如:腎源性系統(tǒng)纖維化,Sepsis和多器官衰竭(MOF)的血漿內(nèi)置換IV已有證據(jù)證實(shí)或提示血漿置換無(wú)效或有害的疾病,除非該情況下進(jìn)行血漿置換治療是經(jīng)IRB批準(zhǔn)如:活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等JofClinApheresis,2021,25(3):83-177AAN神經(jīng)系統(tǒng)疾病血漿置換指南

A級(jí)血漿置換已確認(rèn)有效并可在臨床應(yīng)用:重度急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)和吉蘭-巴雷綜合癥(GBS)治療及慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病的短期治療血漿置換無(wú)效且不應(yīng)使用:慢性或繼發(fā)性近戰(zhàn)型多發(fā)性硬化(MS)B級(jí)血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:輕度AIDP和GBS;IgA,IgG丙種球蛋白相關(guān)神經(jīng)病治療及激素抵抗型復(fù)發(fā)型MS急性加重期的二線(xiàn)治療血漿置換可能無(wú)效且不應(yīng)考慮使用:IgM丙種球蛋白病相關(guān)神經(jīng)病C級(jí)血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:急性爆發(fā)性脫髓鞘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病U級(jí)能否應(yīng)用血漿置換尚無(wú)定論:重癥肌無(wú)力(MG);鏈球菌感染相關(guān)兒童自身免疫神經(jīng)精神疾病和西德納姆舞蹈病Neurology,2021,76(3):294PE的其他適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能?chē)?yán)重障礙膽汁淤積性肝病HUS/TTP去除UL-vWFADAMST13抑制物補(bǔ)充vWFADAMST13H因子UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚體;ADAMST13(vWFcp):血漿vWF多聚體裂解蛋白酶歐美PE報(bào)道薈萃年代國(guó)家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國(guó)KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國(guó)MarkusFHF74例(57.1%)1986英國(guó)FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF70384(41%)1990美國(guó)RivielloALF并HE601995-01美國(guó)AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國(guó)SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活JapanPE開(kāi)展情況我國(guó)重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實(shí)際反映病情輕,中,重程度PE療效分析

2001年P(guān)E治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對(duì)照資料重肝晚期存活率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異中期存活率隨并發(fā)癥增多呈急劇下降趨勢(shì)HRS對(duì)病死率的影響較大

HepaticencephalopathyHepatorenalsydromeSpontaneousperitonitisHemorrhageFluid,electrolyte,acid-baseunbalanceHemodynamicdisorderAcutelungsinjuryCerebraledemaSepsisDICComplicationsofLiverFailureLiverFailure合并AKI腦水腫的CBP2005AASLDHRS需要透析支持時(shí),推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式顱內(nèi)高壓,腦水腫ALF顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD,有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用CRRTIHD使MAP顯著降低而影響CPPPolsonJandLeeWM.AASLDpositionpaper.Hepatology,2005,41(5):1179-97BellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83血漿置換的缺陷去除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強(qiáng)NH4,Cr的去除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴(yán)重抑制AKBR,影響肝細(xì)胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫

血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥短時(shí)間內(nèi)溶質(zhì)大量去除腦血流灌注減低FFP參加20%保存液,膠體滲透壓低(20-25mmHg:30mmHg)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定北京地壇醫(yī)院ICU數(shù)據(jù)人工肝血漿置換治療的局限尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持血漿治療固有的缺陷經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),過(guò)敏等不良反響單一治療模式的限制不能全面去除肝衰竭毒素血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,非等滲性治療不利于肝細(xì)胞再生枸櫞酸血癥,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子被去除血漿來(lái)源短缺P(pán)DF治療所致大分子免疫物質(zhì)蓄積的后果難以評(píng)價(jià)肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動(dòng)力學(xué)

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭血流動(dòng)力學(xué)障礙HyperdynamicCirculationIncreaseinCO,MaintainnormalSV高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),SVR降低和CO增加伴有更嚴(yán)重的代謝紊亂和凝血功能障礙異乎尋常的血流動(dòng)力學(xué)演變導(dǎo)致極差的預(yù)后RelativehypovolaemiaInadequateresuscitation血容量缺乏,膿毒癥樣(sepsis-like)綜合癥外周血管衰竭可能是主要因素...擴(kuò)容,保持有效膠體滲透壓(COP)...維持血管內(nèi)皮完整性,減少血管滲漏

...調(diào)節(jié)循環(huán)中血管擴(kuò)張因子水平

白蛋白維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持膠體滲透壓控制血管內(nèi)外液體交換的因素有效膠體滲透壓(COP)有效靜水壓(HP)血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓血管內(nèi)流體靜壓-組織間液流體靜壓取決于血漿蛋白(尤其是白蛋白)的濃度取決于血管內(nèi)血壓以及組織壓力小動(dòng)脈小靜脈血流方向白蛋白維持70-80%有效膠體滲透壓，1g白蛋白約可以從組織間液中回收18ml液體維持血管內(nèi)皮完整性JacobM,BrueggerD,RehmM,etal.Contrastingeffectsofcolloidandcrystalloidresuscitationfluidsoncardiacvascularpermeability.Anesthesiology,2006,104(6):1223-31血管內(nèi)皮表層的構(gòu)成白蛋白與血管內(nèi)皮多糖-蛋白復(fù)合物白蛋白擴(kuò)容防止液體外滲擴(kuò)容作用持久DubniksM,PerssonJ,GrandePO.Plasmavolumeexpansionof5%albumin,4%gelatin,6%HES130/0.4,andnormalsalineunderincreasedmicrovascularpermeabilityintherat.IntensiveCareMed,2007,33(2):293-9微血管滲透性增加的情況下進(jìn)行擴(kuò)容試驗(yàn),5％白蛋白的血漿擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)于HES或明膠或生理鹽水?dāng)U容效果優(yōu)于人工膠體內(nèi)源性NO–最強(qiáng)的血管擴(kuò)張因子以亞硝基形式與白蛋白結(jié)合不同凈化種模式治療血中NO水平的變化MichaelE.Barron.Colloidchoicesinthecardiovascularsurgerypatient.ACME/CPE/CEMonograph

體外循環(huán)白蛋白保護(hù)性預(yù)充血漿灌流白蛋白保護(hù)性預(yù)充Albumin肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動(dòng)力學(xué)

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用……結(jié)合及轉(zhuǎn)運(yùn)作用轉(zhuǎn)運(yùn)載體與間接吸附結(jié)合位點(diǎn)與吸附性能白蛋白透析吸附MARS/CAPS白蛋白透析SPAD/RPAD

白蛋白透析凈化的臨床應(yīng)用白蛋白生理功能及其其血液凈化作用白蛋白的生化特征三級(jí)結(jié)構(gòu)1個(gè)結(jié)構(gòu)域1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋1個(gè)結(jié)構(gòu)域1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋1個(gè)結(jié)構(gòu)域1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋1個(gè)亞級(jí)結(jié)構(gòu)6個(gè)螺旋靈活的三級(jí)結(jié)構(gòu),使其具有獨(dú)特的物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)功能由585種氨基酸組成分子量為66KD

有利于結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)功能的三級(jí)結(jié)構(gòu)白蛋白結(jié)合物質(zhì)親脂性物質(zhì)膽紅素,膽汁酸,硫醇,酚類(lèi),吲哚類(lèi),苯乙醇胺等假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì),芳香族氨基酸,中鏈飽和脂肪酸以及內(nèi)源性benzodiazepines類(lèi)等促炎介質(zhì)與細(xì)胞因子內(nèi)毒素(脂多糖),可溶性細(xì)胞因子結(jié)合蛋白,可溶性細(xì)胞因子受體結(jié)合物;炎性細(xì)胞衍生的過(guò)氧化物;銅,鐵,釩,鈷,鎳等金屬離子，抑制金屬催化的過(guò)氧化損傷細(xì)胞因子膜蛋白受體BDFACSCalibur流式細(xì)胞儀CBA檢測(cè)MARS對(duì)細(xì)胞因子的去除細(xì)胞內(nèi)外白蛋白結(jié)合物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)超薄聚砜膜≦50000Dalton蛋白結(jié)合毒素的跨膜置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem專(zhuān)門(mén)為治療肝衰竭設(shè)計(jì)的新型人工肝系統(tǒng)

日本CAPS治療概況ContinuousAlbuminPurificationSystemConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembrane

SubstitutionFluidforHemofiltrationContaining5%Albumin**CAPS對(duì)膽紅素的去除TBIL(mg/dl)051015202530354045PrePost

15%~25%8hours……分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)(CAPS)單次白蛋白通過(guò)透析(SPAD)重復(fù)白蛋白透析(RPAD)

轉(zhuǎn)運(yùn)載體與間接吸附結(jié)合位點(diǎn)與吸附性能

單次白蛋白通過(guò)法(SPAD)2002年,PeszyznskiP等閉路循環(huán)體外試驗(yàn)SPADvsMARS白蛋白結(jié)合常數(shù)與結(jié)合的位點(diǎn)有關(guān)AD對(duì)物質(zhì)去除率與結(jié)合常數(shù)有關(guān)BIL<BA增加白蛋白濃度或流速可改善去除效率AD(2%-10%)費(fèi)用昂貴MARS可使白蛋白重復(fù)利用SPAD-SinglePassAlbuminDialysis白蛋白溶液作一次性透析液

(single-pass)

CVVHDF-SPADMultifiltrate:HF100碳酸氫鹽透析置換液20%HA500ml參加4.5L透析液袋透析白蛋白濃度2%濾過(guò)速度1L/hour透析液速度1L/hour48小時(shí)治療膽紅素降低可達(dá)-50%理論本錢(qián)24小時(shí)白蛋白12000;耗材4000*J?rresA,unpublishedobservation血清蛋白配位結(jié)合點(diǎn)LigandbindingsitesonSerumAlbuminCarterDC,AdvancesinProteinChemistry(45);1994親和位點(diǎn)的動(dòng)態(tài)可變性分子外表190-300位上氨基酸殘基高親和位點(diǎn)呈相對(duì)疏水狀態(tài)血清濃度相當(dāng)于600mol/L時(shí),膽紅素主要結(jié)合在高親和位點(diǎn)上低親和位點(diǎn)當(dāng)膽紅素與白蛋白兩者比值﹥1時(shí)，膽紅素那么結(jié)合在低親和部位第二部位結(jié)合可以輕易地被其他有機(jī)陰離子取代膽紅素的分類(lèi)非結(jié)合膽紅素血紅蛋白形成的游離膽紅素,

間接膽紅素脂溶性,與白蛋白配位結(jié)合在血循環(huán)中運(yùn)輸結(jié)合膽紅素膽紅素與葡萄糖醛酸基相結(jié)合形成,直接膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸脂,約占膽紅素總量的75%膽紅素雙醛糖酸脂,占正常膽汁的70%-80%膽紅素單醛糖酸脂,占20%-30%蛋白非結(jié)合型膽紅素未飽和白蛋白及葡萄糖醛酸結(jié)合的游離膽紅素

膽紅素高效液相色譜分析

-組份膽紅素-非結(jié)合膽紅素-組份膽紅素-即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素-組份膽紅素-即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素-組份膽紅素結(jié)合型膽紅素和白蛋白以共價(jià)鍵結(jié)合在血液中生成凡登白試驗(yàn)直接反響膽蛋白-與血清蛋白牢固結(jié)合,不能被肝細(xì)胞攝取肝炎,肝硬化,膽汁淤積隨病情進(jìn)展逐漸增高8-90%去除率低,尿結(jié)合膽紅素消失,血漿中仍可測(cè)出重復(fù)通過(guò)白蛋白透析(RPAD)4.5%白蛋白透析液3000ml治療6-8h白蛋白透析(AD)治療前治療后降低(%)TBIL(mol/L)461±227288±17637.6±22.5TBA(mol/L)195±71121±5038.0±30.6NH3(mol/L)174±6697±4944.3±25.8LPS(Eu./ml)1.4±0.50.2±0.285.8±60.0NO(mol/L)125±5183±4033.6±21.6TNF(pg/ml)367±158214±11541.6±27.3IL-6(pg/ml)8.9±1.64.6±1.048.4±37.5劉強(qiáng)等,中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液凈化中心肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動(dòng)力學(xué)

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用...MARS...CAPS...RPAD白蛋白透析凈化的臨床應(yīng)用

MARS與透析機(jī)連接在線(xiàn)治療ThefirstcaseofMARStreatmentinChina,May15th2001對(duì)膽紅素的去除治療開(kāi)始(120.5:74.6,40.6%)治療6h(139:120.2,13.5%)MARS的治療作用及平安性眾多的臨床研究證實(shí)改善FHF和ACLF病人的HE降低或穩(wěn)定ICP,顯著增加腦血流量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改善或穩(wěn)定腎功能顯著改善肝臟合成功能在重危病人應(yīng)用非常平安應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)和腎透析或CRRT相當(dāng)僅有輕微的血小板計(jì)數(shù)的下降2002年維也納外科會(huì)議TBILDBILTBAMARS膜去除性能的比較GFFFGG13.7%32.3%13.4%34.1%43.4%48.4%連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)ContinuousAlbuminPurificationSystemCAPS進(jìn)口裝置的CAPS治療國(guó)產(chǎn)裝置的CAPS治療兩種連續(xù)白蛋白透析吸附系統(tǒng)組件對(duì)照

聚砜膜面積

MARS2.4M2:HF12001.6M2

膽紅素吸附柱容量

IE250:BL300:HA330去除膽紅素膽汁酸的效力TBILDBILTBATBILDBILTBA34.1%34.1%61.7%23.1%20.6%68.9%BL-300組HA-330組治療24h后TBil反跳率的對(duì)照MARSCAPS12%8.55%各種治療模式的對(duì)照TBILDBILTBABL30034.1%34.1%68.9%MARS25.5%28.4%54.8%HA330