高鈉血癥可編輯

病例匯報(bào)患者男性，60歲，因“突發(fā)失語(yǔ)伴呼之不應(yīng)1小時(shí)余”于2013-10-708:30入神經(jīng)外科。入院診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，2.高血壓病3級(jí)，極高危組診療經(jīng)過(guò)：7/1012:35全麻下行左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后安返病房。術(shù)中總輸液3000ml，其中晶體2000ml，人工膠體1000ml，總失血量500ml，總尿量1000ml。8/1015:50BP↓HR↑，給予加快補(bǔ)液，多巴胺升壓、氨茶堿平喘治療。病情危重，18：37轉(zhuǎn)入ICU。入ICU診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后；2.休克（神經(jīng)源性、心源性、感染性）；3.中樞性呼吸衰竭；4.神經(jīng)源性肺水腫；5.雙肺肺炎；6.雙側(cè)胸腔積液；7.高血壓病3級(jí)，極高危組；8.高鈉血癥；9.低鉀血癥。診療方案：呼吸機(jī)治療；美洛培南1gQ8h抗感染；維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。平衡-2160ml平衡+1190ml平衡+1260ml平衡+2965ml平衡+6961ml8/10下午CT肺炎加重，右側(cè)胸水厚4.2cm，左側(cè)厚1.0cm10/10心臟彩超EF60%，SVml，CO4.2L/min，心包未見(jiàn)積液各項(xiàng)檢查結(jié)果8/10上午CT雙下肺炎，雙側(cè)胸水，厚1.2cm8/10心臟彩超EF58%，SV41ml，CO4.9L/min，心包積液患者診斷、如何治療？高鈉血癥復(fù)習(xí)

定義正常血清鈉濃度為135-145meq/L（mmol/L）正常血漿滲透壓為280-310mosmole/kgwater（mmol/L）高鈉血癥時(shí)血清鈉濃度＞145meq/L，血漿皆為高滲狀態(tài)，但體內(nèi)Na+總量有減少、正常和增多之分；根據(jù)細(xì)胞外液量的變化可分為低容量性、高容量性和等容量性高鈉血癥。血漿滲透壓血漿滲透壓(mosmole/kginwater)=(2×血漿鈉離子濃度.in

meq/L)+(血漿尿素氮濃度.inmg/dL/2.8)+(血糖濃度.inmg/dL/18)流行病學(xué)各年齡組的住院患者均可發(fā)生。普通住院患者的發(fā)病率為2%，ICU患者的發(fā)病率為15%。死亡率可以高達(dá)70%。成年患者如果血清鈉濃度>160meq/L，其死亡率>75%。神經(jīng)學(xué)后遺癥很常見(jiàn)，尤其在兒科患者。高鈉血癥伴隨的病死率和死亡率常常由基礎(chǔ)的疾病過(guò)程或不恰當(dāng)?shù)闹委熕鶎?dǎo)致。病因?qū)W低容量性高鈉血癥是由于經(jīng)腎外（如大量出汗和滲透性腹瀉）或腎臟（如滲透性利尿和藥物誘發(fā)）丟失低張液體所致。水和鈉均有丟失，但失水量大于失鈉量，從而導(dǎo)致ECF容量和有效動(dòng)脈血容量下降。等容量性高鈉血癥是由于經(jīng)腎外（如經(jīng)皮膚和呼吸道的大量不顯性失水）或腎臟途徑（如尿崩癥）丟失自由水而引起的。測(cè)定Uosm非常重要。腎外病變所引起時(shí)Uosm升高（＞800mOsm/KgH2O），而腎臟病變所導(dǎo)致時(shí)Uosm降低（約100mOsm/KgH2O）。對(duì)于大多數(shù)因自由水丟失所致的高鈉血癥患者其血管內(nèi)和細(xì)胞外液容量多為正常。高容量性高鈉血癥是由于鈉入量過(guò)多所致，常見(jiàn)于輸注或攝入高鈉溶液的情況下。鈉負(fù)荷急劇增加可引起細(xì)胞內(nèi)脫水而細(xì)胞外液容量增加，從而導(dǎo)致水腫或充血性心力衰竭。水與鈉平衡的調(diào)節(jié)成人鈉的生理需要量為1-2mmol/Kg﹒d，嬰兒的需求量更大。健康人的腎臟可以根據(jù)鈉的實(shí)際攝入量0.25-6+mmol/（Kg﹒d），精密調(diào)控鈉的排泄。這一過(guò)程由神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)控，包括RAAS、ANP、ADH、PTH、SNS。1.渴感渴中樞ECF滲透壓

血管緊張素II

血容量

2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+臨床表現(xiàn)高鈉血癥可以出現(xiàn)在任何年齡段。臨床癥狀可能不典型，如乏力、唇干舌燥、皮膚失去彈性、煩躁不安，甚至躁狂、幻覺(jué)、譫妄和昏迷，高鈉血癥導(dǎo)致的腦萎縮可以引起腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重者可致死亡。中樞神經(jīng)功能異常是高鈉血癥最主要的臨床表現(xiàn)，其與CNS的血清滲透壓變化密切相關(guān)。但常與危重患者的癥狀、體征相重疊，大多數(shù)情況不好區(qū)分。血鈉濃度是病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，血鈉濃度越高、增高越快，上述癥狀就越明顯，患者病情越重。低血容量或高血容量的證據(jù)可能存在。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)Na+＞158mEq/L時(shí)才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征。治療原則恰當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟哜c血癥的特征（低容量性、等容量性或高容量性）、程度、病情進(jìn)展的時(shí)間和癥狀的嚴(yán)重程度。所有的可逆性原因都應(yīng)該被識(shí)別并糾正，應(yīng)當(dāng)降低靜注液體的鈉濃度（例如0.225%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液)，并且允許情況下，藥物的溶劑應(yīng)當(dāng)換為5%葡萄糖液。Totalbodywater(TBW)60%Transcellularfluid(thirdspace)1-2％細(xì)胞內(nèi)液（40%）Intracellularfluid(ICF)細(xì)胞外液（20%）Extracellularfluid(ECF)組織間液（15%）Interstitialfluid(ISF)

Plasma血漿（5%）年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒（≤1歲）7040255兒童（2-14歲）6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187影響體液容量的因素

年齡BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260性別、胖瘦校正體重(AdjBW)對(duì)于肥胖的成年患者來(lái)說(shuō)，如果實(shí)際重量＞130%IBW或BMI≥30Kg/m2時(shí)使用AdjBW。男性=([體重inkg–IBWinkg]×0.3)+IBW女性=([體重inkg–IBWinkg]×0.25)+IBW缺水量缺水量(inliters)=TBW×([血漿鈉離子濃度./140]–1)不同溶液對(duì)循環(huán)血容量的補(bǔ)充不同5％GS不含電解質(zhì)分布均勻靜滴1L–75ml0.9％NS分布細(xì)胞外液靜滴1L–200ml低滲性鹽溶液介于以上二者之間膠體溶液補(bǔ)充更多

補(bǔ)液種類(lèi)靜注1L以下種類(lèi)液體產(chǎn)生的血清鈉濃度變化使用如下公式計(jì)算5%GS(0meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.225%NS(38.5meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.45%NS(77meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.9%NS(154meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)補(bǔ)液途徑糾正高鈉血癥可以經(jīng)腸內(nèi)或靜脈給予低滲性液體，如果能夠有效利用腸道時(shí)，首選腸內(nèi)途徑。高鈉血癥的治療原則是治療原發(fā)病，防止水繼續(xù)丟失和糾正低血容量。合適的治療的前提是正確評(píng)估高鈉血癥患者的容量狀態(tài)。及時(shí)了解血鈉升高的水平、升高的速度及高鈉血癥持續(xù)的時(shí)間。糾正速度？當(dāng)血清鈉濃度變化緩慢或?yàn)槁圆〕虝r(shí)，CNS的細(xì)胞會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)滲透壓，從而避免細(xì)胞內(nèi)水分的丟失和脫水。這一過(guò)程在血鈉濃度變化后約4小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，4-7天達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。急性高鈉血癥（幾小時(shí)內(nèi)）對(duì)血清鈉濃度糾正的耐受性較好，因?yàn)槟X細(xì)胞還沒(méi)有完全適應(yīng)失衡狀態(tài)。然而過(guò)快的糾正血鈉水平導(dǎo)致死亡率的增加。對(duì)有癥狀的急性高鈉血癥患者(＜12h)，可快速予以糾正，血清鈉離子濃度糾正不要超過(guò)1–2meq/L·hr。但在血清鈉已經(jīng)下降20-25mmol/L或血清鈉水平已經(jīng)降至148mmol/L以下等情況時(shí)應(yīng)停止快速糾正，以避免腦水腫。發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)或發(fā)病時(shí)間不明確的患者，糾正血清鈉水平的最大速率不超過(guò)0.5meq/L/hr，以每24小時(shí)下降10-12meq/L為宜。因?yàn)榭焖偌m正可以造成腦水腫，腦膨脹，腦疝，甚至死亡。?的缺水量應(yīng)在第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)給，在接下來(lái)的24-72小時(shí)補(bǔ)給剩余的部分，因此總的糾正高鈉血癥的時(shí)間為48-96小時(shí)。因此，急性病程者使用5%葡萄糖注射液更合適，慢性病程者使用0.45%氯化鈉注射液更為合適。監(jiān)測(cè)患者具有高鈉血癥的癥狀（例如：精神狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作，昏迷）時(shí)，應(yīng)當(dāng)每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)其血鈉水平。一旦癥狀消失應(yīng)當(dāng)每4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)其血清鈉水平，直到正常。建議的目標(biāo)血清鈉濃度為145meq/L。在補(bǔ)水過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)學(xué)狀態(tài)，作為腦水腫發(fā)展的證據(jù)。高鈉血癥患者評(píng)估容量狀態(tài)低容量性等容量性高容量性評(píng)估疾病進(jìn)展速度急性病程慢性病程評(píng)估高鈉血癥和快速糾正的風(fēng)險(xiǎn)選擇恰當(dāng)?shù)募m正速度及液體種類(lèi)實(shí)施治療監(jiān)測(cè)血鈉水平低容量性高鈉血癥

（Hypovolemic

hypernatremia）水的缺失量應(yīng)該被計(jì)算。當(dāng)患者血容量減少或低血壓時(shí)，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液或乳酸林格氏液糾正血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性。一旦血液動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定，就應(yīng)以補(bǔ)水為主。對(duì)于這類(lèi)患者補(bǔ)充液體來(lái)說(shuō)，低滲鹽溶液（例如0.45%氯化鈉注射液）比水更合適！應(yīng)當(dāng)提供適當(dāng)?shù)木S持液體類(lèi)型和總量，隨同缺水的治療一起，避免進(jìn)一步的脫水。高滲性脫水分型

輕度中度重度失水量占總體重2~5%6~10%11%以上11%-15%＞20%粘膜干燥，尿量減少心動(dòng)過(guò)速，體位性低血壓低血壓無(wú)尿，循環(huán)衰竭等容量性高鈉血癥

（Isovolemic

hypernatremia）可以由相對(duì)的水缺失（例如：自由水或低滲鈉丟失）或者納過(guò)剩（例如：給予等滲鈉[0.9%氯化鈉注射液]治療低張性丟失[例如經(jīng)由皮膚丟失]）引起。應(yīng)當(dāng)計(jì)算相對(duì)的水缺乏量指導(dǎo)治療，同時(shí)應(yīng)當(dāng)限制鈉的攝入量。典型的等容量性高鈉血癥見(jiàn)于尿崩癥患者（DI）。應(yīng)當(dāng)鑒別中樞性（CDI）和腎性（NDI）尿崩。因?yàn)槠渲委煵煌DI由ADH的合成或釋放受損導(dǎo)致，NDI由腎臟對(duì)ADH缺乏反應(yīng)性所導(dǎo)致。觀察給予外源性ADH（例如：皮下給于1ug醋酸去氨加壓素）時(shí)尿的變化（容量和滲透壓）可以區(qū)別CDI和NDI。治療原則是補(bǔ)充自由水。CDINDI病因?qū)W創(chuàng)傷,神經(jīng)外科手術(shù),腫瘤,腦創(chuàng)傷,感染,腦血管疾病

(例如：血栓形成,動(dòng)脈瘤)獲得性

NDI（常見(jiàn)）低鉀血癥,高鈣血癥,多囊性腎病,慢性腎病和藥源性影響,例如鋰劑

(非常常見(jiàn))，地美環(huán)素,膦甲酸（抗病毒藥）,抗精神病藥

(例如：氯氮平),慶大霉素,兩性霉素

B,西咪替丁先天性

NDI（罕見(jiàn)）治療給予靜注5%葡萄糖注射液平衡尿丟失給予ADH類(lèi)似物

(例如,鼻內(nèi)給予醋酸去氨加壓素10–20ug2次/天，或者

1–2ug

皮下注射

2次/天)移除致病因子.噻嗪類(lèi)利尿劑或吲哚美辛可能是有益的，但是需要謹(jǐn)慎的使用，由于其具有潛在的對(duì)腎臟的副作用.

鋰劑介導(dǎo)的NDI使用口服氫氯噻嗪50mg每天兩次，口服吲哚美辛50mg每天三次或口服鹽酸阿米洛利5-10mg每天兩次治療可能