中國兒童急性感染性腹瀉診治指南解讀

中國兒童急性感染性腹瀉診治指南解讀1急性感染性腹瀉病發(fā)病率高我國全人口5歲以下兒童發(fā)病率（次/人?年）0.17～0.702.50～3.38全球每年約150萬5歲以下的兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲2急性感染性腹瀉病危害大急性腹瀉病水電解質(zhì)紊亂死亡腹瀉遷移不愈營養(yǎng)不良生長發(fā)育遲緩3文本輪狀病毒、諾如病毒最為常見病毒大腸埃希菌屬、彎曲菌屬沙門菌屬、志賀菌屬常見細(xì)菌【病原學(xué)】常見4【發(fā)病季節(jié)】我國小兒腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰1、6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌2、10、11、12月，主要病原為輪狀病毒5【臨床表現(xiàn)】類型發(fā)病季節(jié)發(fā)病年齡大便性狀輪狀病毒腸炎秋冬季6-24個月水樣或蛋花湯，帶有少量黏液，無腥臭致病性大腸桿菌腸炎夏季呈蛋花湯樣，腥臭，有較多的黏液，偶見血絲或黏胨便空腸彎曲菌腸炎全年夏季為主6-24個月黏液或膿血便，有惡臭味耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季嬰幼兒水樣、黏液樣、膿樣或帶血鼠傷寒沙門菌腸炎全年4-9月為主2歲以下“噴射”樣、水樣、黏液樣或膿血便金黃色葡萄球菌腸炎海水樣便、黏液多、有惡臭味6急性腹瀉病的診斷脫水程度判斷水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別診斷腹瀉病因的判斷7根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷1、大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）2、大便次數(shù)增多3、伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi)（一）急性腹瀉病的診斷8（二）脫水程度判斷對于腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估對中、重度脫水盡可能行血鉀、鈉、氯檢測和血?dú)夥治?脫水程度輕度中度重度丟失體液(占體重%)<5%5%--10%>10%精神狀態(tài)稍差煩躁，易激惹萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復(fù)≧2秒口唇稍干、口渴干燥明顯干燥前囟、眼眶稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正?；蛏越到档突蛐菘?0（三）水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別糞便性狀糞便常規(guī)病原水樣腹瀉無粘液及膿血未見白細(xì)胞病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染炎性腹瀉黏液膿性、膿血便可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞侵襲性細(xì)菌感染11（四）腹瀉病因的判斷糞便性狀+發(fā)病季節(jié)+發(fā)病年齡+流行情況對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查

初步估計病因12【治療方法】補(bǔ)液治療藥物治療補(bǔ)鋅治療飲食治療時機(jī)劑量療程飲食調(diào)整口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液鼻飼管補(bǔ)液抗生素抗病毒藥物非特異藥物

益生菌蒙脫石消旋卡多曲中藥13（1）口服補(bǔ)液：

從腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體，直到腹瀉停止①<6個月者，50ml；②6個月-2歲者，100ml；③2-10歲者，150ml；④10歲以上的患者隨意ORS用量（ml）=體重（kg）×(50-75)；4h內(nèi)服完；4h后評估脫水情況1、補(bǔ)液治療14成分新ORS舊ORS氯化鈉

2.6

g3.5

g氯化鉀

1.5

g1.5

g枸櫞酸鈉

2.9

g2.9

g葡萄糖

13.5

g20

g張力1/2張2/3張總滲透壓245mmol/L311mmol/LORS配方15（2）靜脈補(bǔ)液：

應(yīng)用于重度脫水

16（3）鼻飼管補(bǔ)液

–

推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件的重度脫水患兒

–

液體選擇ORS，以20ml/(kg.h)，總量不超過120ml/kg

–

每1-2小時評估脫水情況17①急性感染性腹瀉通常不使用抗生素

（大多數(shù)病原菌所致均是自限性）

病毒性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素

炎性腹瀉（黏液血便）

疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及合并有慢性疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療根據(jù)糞培養(yǎng)和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況選用抗生素（1）抗生素治療2、藥物治療：18（2）抗病毒治療：不推薦應(yīng)用19（3）益生菌制劑

“早期、足量、交替”病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉推薦應(yīng)用侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素相關(guān)性腹瀉推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌添加順序：雙歧桿菌→嗜酸乳桿菌→布拉氏酵母菌每種添加1-2周20（4）蒙脫石強(qiáng)烈推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病推薦應(yīng)用于炎性腹瀉方法：1包3g溶于50ml水中搖勻，空腹服用每日三次，能吃多少吃多少與其他藥物間隔2小時21（5）

消旋卡多曲：（1）能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程（2）在最初24小時內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（3）作為口服補(bǔ)液鹽的輔助治療應(yīng)用22

①粘膜修復(fù)、減少腹瀉病的持續(xù)時間降低疾病的嚴(yán)重程度減低病后2－3個月內(nèi)腹瀉病的再次發(fā)生②療程10－14天③<6月10mg/d＞6月20mg/d推薦急性感染腹瀉病患兒進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療3、補(bǔ)鋅治療23

早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況12345去乳糖飲食可以縮短急性腹瀉患兒的腹瀉病程急性腹瀉期間補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱卡供應(yīng)嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)4、飲食治療246784、飲食治療910年齡較大的兒童，飲食不加以限制急性腹瀉病治愈后額外補(bǔ)充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失不推薦含高濃度單糖的食物不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方25【中醫(yī)中藥】

采用辯證方藥、推拿、針灸等方法（療效有待于大規(guī)模臨床試驗驗證）26腹瀉劇烈大便次數(shù)多或腹瀉量大不能正常飲食頻繁嘔吐無法口服給藥者高熱<3月38℃以