胃腸外科抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用

我院胃腸外科合理使用抗生素之經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物臨床藥學(xué)室燕妮.1

1.原發(fā)性（自發(fā)性）細(xì)菌性腹膜炎：腸桿菌科細(xì)菌為主，包括產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌；其他有肺炎鏈球菌、腸球菌，厭氧菌少見(jiàn)首選：頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南備選：頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、頭霉素類+阿米卡星

2有胃腸道出血、炎癥引起休克癥狀、肝/腎功能惡化或肝性腦病的情況，伴或不伴肝硬化和腹水，若臨床判斷無(wú)法排除SBP，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行診斷性穿刺。診斷明確后，必須立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

所有患者在開(kāi)始抗生素治療前，均應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)。

3我國(guó)氟喹諾酮耐藥率較高，應(yīng)使用第三代頭孢菌素。若為醫(yī)院獲得性SBP以及之前住院曾用抗生素治療或長(zhǎng)期使用抗生素預(yù)防，建議使用碳青霉烯類。應(yīng)避免間歇性應(yīng)用抗生素的方案（例如每周一次）。血培養(yǎng)陽(yáng)性者需治療2周，肝病患者盡量不用氨基糖苷類42.繼發(fā)性腹膜炎：多菌種混合感染常見(jiàn)：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；擬桿菌（尤其在下消化道穿孔）；銅綠假單胞菌；其他有腸球菌（無(wú)須覆蓋），不動(dòng)桿菌輕、中癥：頭孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、厄他培南重癥：碳青霉烯類、替加環(huán)素青霉素頭孢菌素過(guò)敏者：莫西沙星5病例分析一14686男性，71歲

6月前于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確診胃癌，6.21日予放療，于2016年10月—12月再行4周期化療，化療方案“紫杉醇脂質(zhì)體+替吉奧”，化療后未見(jiàn)明顯骨髓抑制，有I度胃腸道反應(yīng)，給予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院，2天前突發(fā)中上腹部疼痛，持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，入新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院12.21日入我院。6輔助檢查：（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）腹腔CT示：①賁門(mén)、胃底、胃體癌突破漿膜層，局部胃壁增厚；②病變胃壁賁門(mén)部包裹性積液，提示穿孔可能；③心包腔中-大量積液；④兩肺斑片影，考慮炎癥；⑤兩側(cè)胸腔少量積液；合并中度貧血。7

查體：T36.7℃，P95次/分，R23次/分，BP110/70mmHg，腹肌緊張，全腹可觸及多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大直徑約2cm，質(zhì)硬，不伴觸痛，觸腹肌緊，呈板狀腹，全腹部壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性，中上腹部為甚。既往史：2008年烏魯木齊軍區(qū)總院行膽囊切除術(shù)病史，2010年外院行眼部手術(shù)病史，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病史多年?；颊呦蒹w型，平素健康狀況良好，有藥物過(guò)敏史。8

確定診斷：胃癌穿孔；急性彌漫性腹膜炎；賁門(mén)-胃底-胃體中-低分化腺癌cT4aNxM1Iv期；腹膜后淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤；肝繼發(fā)性惡性腫瘤；左側(cè)腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤；心包中-大量積液；心包繼發(fā)性惡性腫瘤；雙側(cè)甲狀腺囊腫；慢性病毒性乙型肝炎；中度貧血；雙肺肺炎；雙側(cè)胸腔積液；心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速；中量惡性腹水；急性不全性腸梗阻；胰腺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤910不建議使用氨芐西林/舒巴坦，因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性大腸埃希桿菌對(duì)其耐藥率高由于大腸埃希桿菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率不斷增加，應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)當(dāng)?shù)啬退幖八幟羟闆r不建議使用頭孢替坦和克林霉素，因?yàn)榇嗳躅悧U菌群對(duì)它們的耐藥檢出率正不斷升高不建議經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氨基糖苷，毒性較大不覆蓋腸球菌及真菌社區(qū)獲得性腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用11抗腸球菌治療

有病原學(xué)結(jié)果者術(shù)后感染的患者；以前接受過(guò)頭孢菌素或其他選擇性作用于腸球菌屬的抗菌藥物治療患者；免疫功能受損的患者以及有血管性心臟病或有血管內(nèi)人工假體材料的患者。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗腸球菌治療應(yīng)針對(duì)糞腸球菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇可能敏感的抗生素，包括氨芐西林、哌拉西林-三唑巴坦和萬(wàn)古霉素。耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌選用利奈唑胺等12131415用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gq812.22-12.26頭孢唑肟鈉2gq1201.07-01.13初始抗菌藥物應(yīng)用選擇分析：患者情況：（1）有藥物過(guò)敏史，具體藥物不詳（2）存在胃惡性腫瘤及穿孔，應(yīng)覆蓋混合菌（2）有紫杉醇應(yīng)用史但未出現(xiàn)粒缺狀態(tài)（3）無(wú)反復(fù)感染及使用抗生素史（4）患者有乙肝病史，大肝(20161222):谷丙轉(zhuǎn)氨酶127↑U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶158↑U/L16兩藥比較：

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與頭孢唑肟鈉抗菌譜相似，前者對(duì)銅綠假單胞菌活性稍強(qiáng)，后者對(duì)肺炎鏈球菌活性稍強(qiáng)，后者的抗菌譜可覆蓋厭氧菌；肝功能損害時(shí)前者需酌情減量。相同點(diǎn)：同時(shí)兩藥都可能導(dǎo)致維生素K缺乏，慎用于惡病質(zhì)患者，同時(shí)該患者肝功較差，監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血全套(20161221):凝血酶原時(shí)間14.6↑sec17患者入院至出院感染指標(biāo)變化趨勢(shì)18

存在問(wèn)題：療程過(guò)短，腹膜炎確切感染的抗微生物治療應(yīng)限于4~7天（除非難以達(dá)到充分的感染源控制）；肺炎熱退后2~3天且主要呼吸癥狀明顯改善12.28日：心慌、胸悶癥狀加重01.12日：痰培養(yǎng)陰性19病例分析二229602男49歲

患者自訴12.23日12時(shí)開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性，伴有惡心，今早開(kāi)始疼痛較前明顯，并有明顯腹脹感故來(lái)我院就診。查體：體溫:36.8℃，呼吸:23次/分，脈搏:115次/分，血壓:120/70mmHg，中腹部有深壓痛，右下腹部壓痛明顯，有反跳痛。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.81x109/L，中性細(xì)胞比率：97.0%，腹部彩超提示：考慮腫大闌尾，腹部立位片提示：符合腸梗阻表現(xiàn)。20入院診斷：1.急性化膿性闌尾炎？2.急性不全性腸梗阻？3.急性局限性腹膜炎？入院后02.15日行“闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+剖腹探查術(shù)”，確定上述診斷02.16日肛門(mén)排氣，進(jìn)食后有間斷性腹脹感，有惡心02.17日膿液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，氨芐西林R，氨芐西林舒巴坦鈉S，頭孢唑林I，其余藥物均敏感21用藥：頭孢美唑鈉2gq1202.15-02.18+氨曲南2gq1202.18-02.21初始用藥分析：結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)：革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑

頭孢美唑鈉選擇合理藥敏結(jié)果：提示ESBL肺炎克雷伯菌，可選擇β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑，次選頭霉素類，氨曲南起點(diǎn)過(guò)高223.胰腺感染：急性胰腺炎病人不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可發(fā)生腸源性細(xì)菌易位，可選擇氟喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。根據(jù)本地流行病學(xué)考慮是否覆蓋MRSA23疑似膿毒血癥經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。感染多發(fā)生在發(fā)病4周以后（后期），穿刺液證實(shí)感染，有抗菌藥物應(yīng)用指征?？咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障，建議采用“降階梯”策略，療程建議1～2周?？股匾认賰?nèi)濃度：中等濃度：哌拉西林、頭孢他啶；高濃度：亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星。24引流及手術(shù)：壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流，癥狀明顯、加強(qiáng)治療無(wú)效者/包裹性壞死感染需手術(shù)。防治腸屏障功能障礙及腸道衰弱：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、補(bǔ)充益生菌、前列腺素E/丹參改善腸道微循環(huán)、膳食纖維促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)；服用腸道不吸收抗生素預(yù)防細(xì)菌易位，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用者需謹(jǐn)防真菌感染。感染防控25病例分析三223324以“確診胃癌3月，腹脹1月?！比朐?，有間斷胸悶、氣短并雙下肢浮腫。確定診斷：胃竇腺癌cT4NxM1IV期、肝繼發(fā)性惡性腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤、腹腔大量惡性積液、急性腎功能不全、肝功能B級(jí)、重度低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂-低鈣血癥頭孢硫脒2gq1201.18-01.2001.19日腎電：肌酐280umol/L，尿素氮36.27mmol/L，肌酐清除率：25ml/min，血鈣1.96mmol/L26中性粒缺伴發(fā)熱定義：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5*10^9/L或預(yù)計(jì)48h后（ANC）＜0.5*10^9/L，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC）＜0.1*10^9/L+口腔單次溫度測(cè)定≥38.3~38℃/腋溫單次測(cè)定≥38~37.7℃，持續(xù)1h。27病原菌：血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主；肺炎則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌28低?；颊撸郝?lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀、左氧氟沙星或莫西沙星高?；颊撸红o脈應(yīng)用能覆蓋銅綠假單胞菌及其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的抗菌藥；病情輕者選用升降梯療法，首選頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，病情重癥采用降階梯療法，