糖皮質激素專家共識課件

糖皮質激素霧化吸入療法

在兒科應用的專家共識CONTENTS吸入療法概述及常用給藥技術吸入型糖皮質激素的療效和安全性糖皮質激素霧化吸入療法在兒科中的應用吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2

霧化吸入是常用的吸入方式之一1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.2.洪建國.吸入裝置的研究進展[M]//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-216.3.Sbirlea-ApiouG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways[M]//HickeyAJ.InhalationAerosols.NewYork:InformaHealthcareUSA,2007:1-30.直徑1~5μm的藥霧微粒最為適宜<0.5μm的微粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90％藥霧微粒又可隨呼氣排出于體外>5μm的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，

最終經吞咽進入體內吸入藥霧微粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內的分布，如霧化吸入布地奈德混懸液（Budesonideinhalationsuspension，BIS）時，呈不規(guī)則形狀的藥霧微粒更易進入下呼吸道

3。

不同吸入給藥方式的裝置pMDI(氣霧劑)pMDI+儲霧罐DPI(干粉劑)Nebulizer(霧化器)射流霧化器超聲霧化器濾網式（mesh）霧化

霧化吸入對患者的配合性、協(xié)同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.

與其他吸入裝置相比，霧化吸入：對患者協(xié)同性無特殊要求潮式呼吸即可可使用高劑量可調整劑量不釋放CFC及賦型劑可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）氣溶膠輸出方式更符合患者/家長的感受度CONTENTS吸入療法概述及常用給藥技術吸入型糖皮質激素的療效和安全性糖皮質激素霧化吸入療法在兒科中的應用常用吸入型糖皮質激素的藥理學指標水溶性（μg/ml)相對受體親和力局部相對變白效能血漿半衰期（h）組織分布容積（L/kg）清除率（L/kg）首過代謝后活性藥物比例（%)二丙酸倍氯米松0.10.4*0.60.1---布地奈德141*12.3-2.82.7-4.30.9-1.46-13氟替卡松0.042.3**13.7-14.43.7-8.90.9-1.3<1氟尼縮松1000.2*0.31.61.81.021曲安奈德400.5***0.41.52.11.222PedersenS,etal.Acomparisonoftheefficacyandsafetyofinhaledcorticosteroidsinasthma.Allergy,1997,52(Suppl39):1-34.*：在人體肺組織，**：在大鼠胸腺，***：在大鼠骨骼肌，-：無發(fā)表的資料常用吸入型糖皮質激素藥理特性比較卞如濂.吸入型糖皮質激素的藥理學特性.中國實用兒科雜志,2000,15(7):440-1.全身吸收溶解布地奈德具有適當?shù)乃苄院椭苄?，可在氣道中快速溶解于粘液Edsb?ckerSetal.Airwayselectivity:anupdateofpharmacokineticfactorsaffectinglocalandsystemicdispositionofinhaledsteroids.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纖毛轉運

代謝與受體相互作用保留攝取氣道動力學全身吸收沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細胞膜布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉運，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時，布地奈德還具有適當?shù)闹苄?，可快速透過細胞膜，從而到達氣道組織的炎癥細胞內，發(fā)揮抗炎作用。布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復合物

無活性糖皮質激素受體細胞膜長鏈脂肪酸布地奈德獨特的酯化作用可延長藥物在氣道停留時間BrattsandRetal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher.2003;25:C28-412012GINA1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger.2009.[/local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.糖皮質激素吸入療法的臨床地位糖皮質激素是治療氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要給藥途徑，并強調ICS是哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物1吸入型糖皮質激素是目前最有效的持續(xù)性哮喘的抗炎藥物。研究表明，吸入型糖皮質激素可控制哮喘癥狀，改善生活治療，提高肺功能，降低氣道高反應性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作的頻次和炎癥程度，并降低死亡率2BIS是目前美國食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準的唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICS3CONTENTS吸入療法概述及常用給藥技術吸入型糖皮質激素的療效和安全性糖皮質激素霧化吸入療法在兒科中的應用糖皮質激素霧化吸入療法在兒科中的應用支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)感染后咳嗽（PIC）嬰幼兒喘息肺炎支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良（BPD）在氣管插管術中和術后的用法和療效家庭霧化吸入糖皮質激素治療的應用和管理霧化吸入布地奈德用于哮喘的治療急性期治療預先干預治療長期維持治療哮喘治療聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液作為起始治療。聯(lián)用高劑量短間隔霧化吸入布地奈德在哮喘急性發(fā)作可替代全身用糖皮質激素2,3，可減少全身糖皮質激素用量41.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Vancouver(WA):GlobalInitiativeforAsthma2.ChenAH,etal.Respirology,2013,18:47–52.3.Devidayal,eral.ActaPediatr.1999,88,835-404.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008,46(10):745-753.

霧化吸入布地奈德用于哮喘急性發(fā)作期的緩解治療輕度哮喘急性發(fā)作中重度急性發(fā)作2008年版GINA指出聯(lián)合吸入高劑量糖皮質激素，比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀1。0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%異丙托溴銨1ml(250g)0.05%布地奈德2ml*0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%異丙托溴銨1ml(250g)生理鹽水2ml每30min霧化吸入1次，連用3次吸入激素組（n=59）常規(guī)治療組（n=54）霧化吸入布地奈德用于

中重度哮喘急性發(fā)作患兒的研究40例5-15歲中重度哮喘急性發(fā)作患者注：沙丁胺醇最大量為5mg/次；

若3次霧化吸入后FEV1%仍<70%，給予口服潑尼松龍1.5mg/kgpo（≤40mg）；

若3次霧化后至結束觀察前FEV1%<60%，則再次霧化吸入1次沙丁胺醇，劑量同上；

若FEV1%仍<60%則收治入院*產品使用請參考中國批準的產品說明書：起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：成人：一次1~2mg，一天二次。兒童：一次0.5~1mg，一天二次。ChenAH,etal.Respirology,2013,18:47–52.哮喘治療應遵循長程、規(guī)范、個體化的原則霧化吸入布地奈德用于哮喘長期控制GINA和我國2008年版指南均明確指出：哮喘急性發(fā)作緩解后應序貫使用控制藥物進行長程規(guī)范治療，如ICS等，以完全控制癥狀霧化吸入布地奈德用于哮喘的預先干預治療1.Rivera-SpoljaricK,etal.JPediatr,2009,154:877-8812.PapadopoulosNgetal.Allergy,2012;67:976-9973.ZeigerRSetal.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有約5天的“機會窗”時間。預先干預治療可有效預防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作1,2，推薦1-2-7方案3。霧化吸入布地奈德用于

哮喘預先干預治療的用藥方案

導入期：2周治療期：52周除呼吸道疾病期間*呼吸道疾病期間*(139例）安慰劑每晚一次，沙丁胺醇按需用藥安慰劑每晚一次布地奈德（1.0mg./d）a.m.布地奈德（1.0mg/d）p.m.僅用7天*根據(jù)患兒父母的調查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認兒童治療開始時間，即呼吸道疾病開始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時，開始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療。ZeigerRS,etal.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.霧化吸入布地奈德在哮喘患兒治療中的應用急性發(fā)作期支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質激素可更有效地控制急性癥狀霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支氣管舒張劑治療可使中重度哮喘急性發(fā)作的患兒得到顯著改善長期控制ICS是目前首選的哮喘長期控制藥物霧化吸入布地奈德用于哮喘患兒的長期控制療效確切預先干預治療早期預干預可有效預防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作推薦使用霧化吸入布地奈德1-2-7方案早期和規(guī)范化使用ICS可降低CVA發(fā)展為典型哮喘的風險3-5。CVA以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴明顯喘息和氣促等，但可有氣道高反應性，需排除上氣道咳嗽綜合征等，抗哮喘治療有效，是兒童慢性咳嗽最常見原因之一1.2?？人宰儺愋韵–VA）1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》.2008,46(10):745-753.2.TodokoroMetal.AnnAllergyAsthmaImmunol,2003,90(6):652-659.3.AbouzgheibW,PratterMRBartterT.Coughandasthma[J].CurrOpinPulmMed,2007,13(1):44-48.4.MatsumotoH,etal.JAsthma,2006,43(2):131-135.5.NiimiA.Coughandasthma[J].CurrRespirMedRev,2011,7(1):47-54.霧化吸入布地奈德治療CVA的用法1.TakemuraMetal.ClinExpAllergy,2007,37(12):1833-1839.臨床可應用BIS0.5~1.0mg次，每天2次，時間一般不少于6~8周1，治療5歲以下CVA患兒感染后咳嗽（PIC）1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志,2014,52(3):184-188.2.BramanSS.Postinfectiouscough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2006,129(1Suppl):138S-146S.急性呼吸道感染、咳嗽癥狀超過4周可考慮為PIC1可能與氣道廣泛性炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關2。PIC癥狀嚴重者可考慮短期使用ICS等治療1.2。BIS的推薦劑量為0.5~1mg/次，頻次依病情而定，療程2~3周。嬰幼兒喘息病毒感染所致反復喘息者并排除其他因素的喘息在嬰幼兒的氣道炎癥反應中，黏液分泌增加、氣道上皮細胞水腫引起氣道阻塞、氣道功能受阻是主要機制。中度喘息患兒急性期嬰幼兒喘息治療原則：適量、有效、足療程及規(guī)范用藥目的：消除非特異性炎癥，改善通氣、恢復正常呼吸功能急性期重癥布地奈德混懸液（1mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每20min一次，連續(xù)3次。同時給予全身糖皮質激素連續(xù)1~3d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為4h、6h、8h至12h。中度喘息布地奈德混懸液（1mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入，2次/d，連續(xù)2~3d。緩解期年齡<3歲，但預測可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭取長期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開始，逐漸減量，每1~3個月調整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為0.25mg/d）。療程個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。

肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的肺部炎癥。多見于年長兒，咳嗽劇烈，肺部體征少，肺部X線病變明顯。霧化吸入糖皮質激素，可減輕氣道炎癥反應。

肺炎支原體肺炎治療1.周靜月,等.臨床肺科雜志,2011,12:1954-1956.2.沈安英,等,臨床肺科雜志,2014,2(19):236-239.3.ChuHW,etal.Chest,2003,123(3Suppl):427S.4.ChuHW,etal.InfectDis,2004,189(6):1119-1127.ICS減輕氣道高反應和非特異性炎癥，有助于肺炎支原體病原體的清除1-4。急性期患兒：霧化吸入布地奈德0.5~1mg/次。聯(lián)合支氣管舒張劑，2次/d,療程1-3周?；謴推诨純海红F化吸入布地奈德，0.5~1mg/d，1~3個月后復査。急性喉氣管支氣管炎1.GriffinS,etal.BrJGenPract,2000,50(451):135-41.2.BrownJC.BrMedBull,2002,61:189-202.急性喉氣管支氣管炎（Croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見的原因，約0.5%~1.5%可能需要氣管插管治療1.2。急性喉氣管支氣管炎治療1.JohnsonD.Croup.ClinEvid(Online).2009,03:321.2.BrownJC,etal.BMJ,1999,319(7210):595-600.3.GriffinS,etal.ArchDisChild,1997,76(2):155-158.4.RobertsGW,etal.JPaediatrChildHealth,1999,35(2):170-174.循證依據(jù)表明，ICS與其他藥物聯(lián)用對中重度Croup療效肯定1，且效果顯著2。霧化吸入布地奈德的初始劑量為1~2mg，此后可每12h霧化吸入1mg3，也可2mg/次，每12h一次，最多4次4。支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良（BPD）是早產兒呼吸窘迫綜合征治療

過程中最為常見的肺部慢性疾病。本病病因目前認為與早產、正壓通氣、高濃度給氧、肺部感染等因素有關。支氣管肺發(fā)育不良治療1.RamanathanR.Neonatology,2008,93(4):302-308.2.ShahSS1,etal.CochraneDatabaseSystRev,2012,5:CD002058.doi:10.1002/14651858.CD002058.pub2.3.HallidayHL1,etal.Pediatrics,2001,107(2):232-240.4.OnlandW,etal.CochraneDatabaseofSystemicReviews,2012;4:CD002311,DOI:10.1002/14651858.CD002311.pub3.BPD患兒需要長期氧療1，使用全身糖皮質激素和ICS可

減輕氣道炎癥，防止BPD2-4。霧化吸入布地奈德0.5mg/次，每天2次，共14d。家庭霧化吸入糖皮質激素治療的應用與管理需要長期霧化吸入糖皮質激素治療的患兒均可考慮家庭霧化治療患者教育提高依從性，從而提高療效和安全性霧化吸入布地奈德混懸液治療兒科疾病的推薦使用劑量及療程疾病