中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥診治共識(shí)解讀課件

2016中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥診治共識(shí)解讀青海省第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科馬明福1最新版整理ppt原發(fā)性醛固酮增多癥(PrimaryAldosteronism)定義

是指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀的臨床綜合征。2最新版整理ppt

2016年制定的《專家共識(shí)》出臺(tái)背景

廣大臨床醫(yī)師一直期待常見(jiàn)的腎上腺疾病的指南或共識(shí)的制定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)于2011組織制定了《庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)》，使得庫(kù)欣綜合征的臨床診斷與治療更加規(guī)范。而2016年制定的《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），是繼《庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)》等腎上腺疾病之后的另外又一重大的舉措，我們臨床醫(yī)師更加期待嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病指南或共識(shí)的制定，以提高對(duì)腎上腺疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平。3最新版整理ppt

2016年制定的《專家共識(shí)》出臺(tái)背景原醛癥的診斷與治療一直是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的重要組成部分，特別是原醛癥的篩查以及確立診斷的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，由于存在一定的假陰性及假陽(yáng)性，一直是臨床診斷原醛癥的難點(diǎn)之一。其次，由于高血壓病的高患病率，尤其是在難治性高血壓患者中,原醛癥的患病率更高,約占難治性高血壓的7.1%。4最新版整理ppt2016年制定的《專家共識(shí)》出臺(tái)背景再次，高血壓病人群的年輕化，服藥的依從性低，從而加大了高血壓病控制的難度，而在新診斷的年輕人群的高血壓病患者中，雖然尚無(wú)關(guān)于原醛癥的流行病學(xué)資料，但是，從原醛癥占3級(jí)高血壓病人群的13.2%數(shù)據(jù)中，可以判斷在這些人群篩查原醛癥的必要性。

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原醛癥的篩查

篩查對(duì)象的確立篩查前的準(zhǔn)備篩查和確診方法6最新版整理ppt

原醛癥的篩查1.篩查對(duì)象的確立

共識(shí)的一大亮點(diǎn)是明確了關(guān)于原醛癥篩查的對(duì)象。在高血壓病患病率高居不下的狀態(tài)下，明確了在高危人群中篩查原醛癥的重要性和必要性，無(wú)疑是對(duì)提高高血壓病控制率的一大貢獻(xiàn)。

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對(duì)于存在以下情況時(shí)，建議進(jìn)行原醛癥篩查：持續(xù)性血壓(>160/100mmHg)、難治性高血壓(聯(lián)合使用含利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物,血壓>140/90mmHg)、超常規(guī)藥物控制高血壓（聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140/90mmHg)、高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥、高血壓合并腎上腺意外瘤、早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者、原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬、高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等。8最新版整理ppt

共識(shí)簡(jiǎn)單明了地確立了篩查人群，一是方便臨床醫(yī)師快速篩選高危人群；二是強(qiáng)調(diào)了低血鉀并非原醛癥篩查的良好指標(biāo)，除了低血鉀，還有其他更多的高危因素，以免遺漏和延誤其他無(wú)低血鉀高危人群的篩查和診斷。三是共識(shí)未推薦在所有高血壓人群中進(jìn)行原醛癥的篩查，是考慮了醫(yī)療成本的，符合國(guó)情。9最新版整理ppt

但是，在臨床工作中，臨床醫(yī)師可以根據(jù)情況選擇使用，如在區(qū)域性醫(yī)療中心就診的高血壓患者、在2級(jí)、3級(jí)年輕高血壓患者、其他地區(qū)轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓患者等實(shí)際情況中，酌情考慮篩查原醛癥。10最新版整理ppt

2.篩查前的準(zhǔn)備

在臨床工作中，由于各種檢驗(yàn)中心的存在，雖然在不同級(jí)別的醫(yī)療單位都可以進(jìn)行篩查，但是存在篩查結(jié)果無(wú)法解讀或者不符合患者的病情等情況，這給醫(yī)患雙方造成一定的困惑。因此，共識(shí)明確了篩查前的準(zhǔn)備工作，強(qiáng)調(diào)了篩查前準(zhǔn)備工作對(duì)篩查結(jié)果的重要影響，提高了篩查的效率和準(zhǔn)確性。11最新版整理ppt

共識(shí)提到，在進(jìn)行原醛癥篩查前，采取一些措施，盡量降低各種因素對(duì)RAS系統(tǒng)的影響，提高篩查的效率和準(zhǔn)確性。這些措施主要包括三個(gè)方面：12最新版整理ppt

（1）一般準(zhǔn)備，如維持鈉鹽飲食、糾正低鉀血癥、不必過(guò)于擔(dān)憂避孕藥對(duì)篩查結(jié)果的影響等。

（2）暫停一些對(duì)RAS系統(tǒng)影響較大的藥物種類并停藥時(shí)間充足，如以下藥物建議暫停4周：醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物；以下藥物建議暫停2周：ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑(可樂(lè)定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥等，如患者因冠心病或心律失常等原因需要使用β受體阻滯劑，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定是否停藥及停藥時(shí)間。13最新版整理ppt

（3）推薦了篩查前可以使用的降壓藥物：如α受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪等，及非二氫吡啶類CCB維拉帕米等。14最新版整理ppt

3.篩查和確診方法

共識(shí)明確推薦血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)為原醛癥的首選篩查指標(biāo)。這是由ARR的敏感性和特異性均較高、篩查方法簡(jiǎn)單易行、可在門診進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)決定的。15最新版整理ppt

推薦的篩查切點(diǎn)為：當(dāng)醛固酮單位為ng/dL時(shí),最常用切點(diǎn)是30。另外，共識(shí)細(xì)化了ARR的篩查切點(diǎn)，列出了醛固酮、腎素活性在不同單位時(shí)的不同切點(diǎn)，極大地方便了臨床醫(yī)師對(duì)篩查結(jié)果的判讀。16最新版整理ppt

由于ARR篩查具有一定的假陽(yáng)性，初步篩查后，需要根據(jù)情況選擇4種確診試驗(yàn)中的至少一種方法來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步確診,包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。17最新版整理ppt

上述4種確診試驗(yàn)中，前兩者由于操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床無(wú)藥等因素，使用較少。生理鹽水輸注試驗(yàn)具有較高的敏感性和特異性，其診斷的切點(diǎn)為生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮大于10ng/dL，則原醛癥診斷明確。但該試驗(yàn)由于血容量急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，對(duì)于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不推薦使用。由于卡托普利試驗(yàn)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、經(jīng)濟(jì)、無(wú)特殊禁忌等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于原醛癥的確診。但卡托普利試驗(yàn)存在一定的假陰性,部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制。18最新版整理ppt

原醛癥的分型診斷原醛癥的分型診斷一直是臨床診斷的難點(diǎn)。原醛癥主要分為5型,即醛固酮瘤、特醛癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(又稱單側(cè)腎上腺增生)、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及家族性醛固酮增多癥，后者又包括糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）、家族性醛固酮增多癥Ⅱ型、Ⅲ型、異位醛固酮分泌瘤或癌。

原醛癥分型診斷的方法，主要包括腎上腺CT、雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)，地塞米松抑制試驗(yàn)等。19最新版整理ppt

共識(shí)推薦，在所有確診原醛癥的患者中，均需行腎上腺CT掃描檢查，而不推薦選擇MRI檢查。腎上腺CT在診斷上存在一定局限性，腎上腺的CT表現(xiàn)需要結(jié)合臨床及生化指標(biāo)來(lái)綜合分析，避免將CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤誤認(rèn)為特醛癥，避免CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認(rèn)為醛固酮瘤，避免單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤被過(guò)度手術(shù)切除的情況。20最新版整理ppt

AVS的應(yīng)用，極大地提高了原醛癥的診斷效率，決定了原醛癥的治療方法和預(yù)后。由于影像學(xué)檢查的局限性，當(dāng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)異常，而影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)明顯占位，或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生,此時(shí)，推薦進(jìn)行AVS以進(jìn)一步診斷。

目前AVS的敏感性和特異性均優(yōu)于腎上腺CT，AVS是原醛癥分型診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」。21最新版整理ppt

在介入科的協(xié)助下，AVS在技術(shù)上并無(wú)很大難度，主要是判斷和對(duì)比：（1）判斷插管是否成功：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值大于等于2為插管成功。（2）判斷病變部位：無(wú)ACTH刺激時(shí)，測(cè)定左右兩側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值，如果大于等于2，升高側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)，結(jié)合CT，可以判斷病變部位，指導(dǎo)手術(shù)治療。如果比值小于1.5，側(cè)兩側(cè)等分泌，可以考慮藥物治療。如果在1.5與2之間，則需要進(jìn)一步判斷或隨訪。有ACTH刺激時(shí)，若左右兩側(cè)比值大于等于4，則升高側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)。若小于3，則說(shuō)明無(wú)優(yōu)勢(shì)側(cè)，即等分泌。22最新版整理ppt

基因分型在原醛癥中的應(yīng)用

共識(shí)建議存在以下情況時(shí)，需進(jìn)行基因檢測(cè)：（1）年齡在20歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，以確診或排除GRA。（2）對(duì)于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者,行KCNJ5基因檢測(cè)排除家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。

原醛癥的治療23最新版整理ppt

共識(shí)提到，原醛癥的治療，主要有手術(shù)治療和藥物治療：（1）手術(shù)治療：確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。（2）藥物治療：特醛癥首選藥物治療，安體舒通作為一線用藥,依普利酮為二線藥物。在中重度腎功能不全時(shí)，即CKD3期及以上的患者，謹(jǐn)慎使用ACEI類藥物。GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。對(duì)于不愿意手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者，也推薦藥物治療。24最新版整理ppt

原醛癥的一些特殊問(wèn)題

共識(shí)提高了臨床醫(yī)師關(guān)于原醛癥的篩查、確立診斷、分型診斷及治療方案的認(rèn)識(shí)，規(guī)范了診斷程序和治療方案，共識(shí)的頒布對(duì)于減少原醛癥的漏診及提高檢出率起了舉足輕重的作用。25最新版整理ppt

然而，尚有一些問(wèn)題，一直困擾著臨床醫(yī)師。AVS是雖然是診斷原醛癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用昂貴、技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用受到了限制。因此，在某些情況下，如臨床檢驗(yàn)結(jié)果異常，CT檢查又不能排除，而AVS又受到限制時(shí)，此時(shí)仍不能拋棄體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等協(xié)助判斷。26最新版整理ppt

雖然，共識(shí)未提體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等，是基于ARR的普及以及AVS的推薦，但是，共識(shí)也并未拋棄這些傳統(tǒng)的方法。不可因?yàn)锳VS的不能實(shí)施而錯(cuò)過(guò)診斷時(shí)機(jī)，確實(shí)不能開(kāi)展AVS，建議聯(lián)合