預防新發(fā)糖尿病醫(yī)學課件

?：確證預防糖尿病，改變患者未來M0011011122010年中國高血壓防治指南首次定義：

合并糖尿病的高血壓患者都為心血管極高危人群2011年5月15日,中國高血壓防治指南(2010年修訂版)正式頒布劉力生,等.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）5206例中國門診高血壓患者的橫斷面研究：糖代謝異常是常見的危險因素，但自然篩查率低Consider研究顯示：中國高血壓患者中糖耐量異常發(fā)生率高、篩查率低ZhaoD.China

Consider

Study

on

GWICC2010.高血壓+IGT/DM/IFG高血壓+糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中國高血壓患者存在糖代謝異常，但68.4%

是在本次研究中強制篩查才被發(fā)現(xiàn)1/4中國高血壓患者合并糖尿病，但32.8%

是在本次研究中強制篩查才被發(fā)現(xiàn)本次就診前血糖狀態(tài)本次就診后血糖狀態(tài)換言之，您的高血壓患者中，兩個中就有一個已經(jīng)患有糖尿病或糖尿病前期，但他們大多數(shù)并不知情.代文?確證預防糖尿?。翰煌芯?，一致獲益StevoJulius,etal.Lancet2004;363:2022–31.TheKYOTOHEARTStudyGroup.EuropeanHeartJournal

2009;30:2461–2469.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.新發(fā)糖尿病風險HR:0.7795%CI:0.69–0.86P<0.0001HR:0.6795%CI:0.5–0.9P=0.02817HR:0.8695%CI:0.80–0.92P<0.001z23%33%14%

嚴格生活方式干預基礎(chǔ)上進一步降低高危高血壓患者高危高血壓患者IGT(糖尿病前期患者)13.1%纈沙坦組(n=7649)16.4%氨氯地平組(n=7596)(2004)Lancet.VALUE

代文?較氨氯地平顯著降低高危高血壓患者新發(fā)糖尿病風險024681012141618糖尿病發(fā)生率(%)23%

p<0.0001Juliusetal.Lancet2004;363:2022-203115245例高危高血壓患者，隨機接受纈沙坦或氨氯地平治療，平均隨訪4.2年新發(fā)糖尿病風險降低

(2009)EurHeartJ.KYOTOHEART

代文?較非ARB顯著降低高危高血壓患者新發(fā)糖尿病風險糖尿病發(fā)生率（%）纈沙坦組非ARB組3031例血壓未達標的日本高危高血壓患者，隨機接受纈沙坦或非ARB常規(guī)治療.中位隨訪時間3.27年7.7%5.2%02468SawadaT,etal.EurHeartJ2009;30:2461-9.33%

P=0.0282新發(fā)糖尿病風險降低

01234565040302010

0(2010)NEnglJMed.NAVIGATOR

代文?：被證實減少IGT患者新發(fā)糖尿病纈沙坦組安慰劑組糖尿病發(fā)生率（%）（年）TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.9306例IGT合并CV風險的患者，中位隨訪5年14%嚴格生活方式干預基礎(chǔ)上進一步降低P<0.001North

America2,456Asia-Pacific692Africa153Latin

America

1,308Europe

4,909迄今規(guī)模最大的2型糖尿病預防研究新發(fā)糖尿病是預先設(shè)立的、獨立的一級終點在嚴格生活方式干預基礎(chǔ)上仍顯著降低新發(fā)糖尿病風險所有的患者包括安慰劑組都經(jīng)過嚴格生活方式干預,而生活方式干預已被證實能顯著降低新發(fā)糖尿病二級終點≠一級終點糖尿病預防領(lǐng)域的里程碑研究Califfetal;NAVIGATORStudyGroup.AmHeartJ2008;156:623–32.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.共篩選43,508名患者；最終9,306名患者進入隨機化，40個國家，806個研究中心RobertM.Califf,MD杜克大學醫(yī)學中心心血管組教授，杜克臨床研究中心主任，NAVIGATOR全球主要研究者

“纈沙坦的確在IGT患者中減少了糖尿病發(fā)生率，這一結(jié)果平息了心血管界長久以來關(guān)于RAS抑制劑能否改善糖代謝的爭議?！薄癗AVIGATOR研究再次印證，一種治療方案的風險和收益不能通過生物學或者中間終點來評判，必須經(jīng)過隨機、對照研究加以證實?！崩i沙坦平息了心血管界長久以來關(guān)于RAS抑制劑能否改善糖代謝的爭議代文?預防糖尿病的獨特機制

？NAVIGATOR研究設(shè)計方案CaliffRM,etal.AmHeartJ2008;156:623-32.有研究證實接受纈沙坦治療能夠改善高血壓患者的胰島素敏感性（以HOMA-IR*作為評價指標）。*注：HOMA-IR：使用穩(wěn)態(tài)模式評估法(HOMA：HomeostasisModelAssessment)計算胰島素抵抗指數(shù)，在流行病學調(diào)查中HOMA-IR是評價胰島素抵抗的常用指標。NAVIGATOR研究為什么選擇纈沙坦？——纈沙坦已被證實的改善胰島素抵抗纈沙坦顯著改善肥胖高血壓患者的胰島素抵抗*p<0.01，**p<0.05，vs.安慰劑；]BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負相關(guān)關(guān)系Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214.91例肥胖輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦或非洛地平治療16周較基線變化率(%)BMIHOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）纈沙坦80-160mg/d

(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-20.0**-3.8胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的主要機制，

骨骼肌對葡萄糖的利用障礙是胰島素抵抗發(fā)生的主要原因JankaHU.FortschrMed.1992Dec10;110(34):637-41.胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平IGT階段糖尿病階段IGT糖尿病Ang

II抑制了葡萄糖代謝的信號系統(tǒng)Ang

II介導代文?改善胰島素抵抗的機制12代文高選擇性阻斷AngII對葡萄糖代謝的信號系統(tǒng)的破壞點擊這里，看看憤怒的小鳥大戰(zhàn)僵尸和袖帶試驗的故事吧！代文?是AT1受體選擇性最高的ARB對AT1/AT2受體的選擇性300002500020000150001000050000

代文?

坎地沙坦厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦3000010000850030001000SiragyHM.AmJHypertens2002;15(11):1006-14.

代文?充分斷阻血管緊張素與ATI結(jié)合，

并促進AT2受體的充分激活，從而改善胰島素抵抗一方面能充分阻斷AT1受體介導的AngII對骨骼肌細胞的葡萄糖代謝的信號系統(tǒng)的破壞作用，以及AT1受體介導的血管收縮作用對骨骼肌血供的影響；另一方面充分激活AT2介導的血管舒張作用，增加骨骼肌血供，最終，改善胰島素抵抗1243

所有的ARB或ACEI對預防糖尿病都一樣嗎？DREAM研究共納入全球21個國家、191個研究中心的5,269例30歲的空腹血糖異常(IFG)和(或)糖耐量異常(IGT)者。入選者隨機接受羅格列酮(8mg/d)或安慰劑,及雷米普利(15mg/d)或安慰劑治療，平均隨訪3年。DREAMTrialInvestigators.Diabetologia.2004;47:1519-27.DREAM研究：

雷米普利未能降低IGT患者新發(fā)糖尿病風險P=NS患者百分數(shù)（%）PRoFESS?試驗：替米沙坦在降低新發(fā)糖尿病風險方面并不優(yōu)于安慰劑YusufSetal.NEnglJMed2008;359(12):1225-37.n=10,146n=10,186HR0.8295%CI0.65-1.04p=0.10新發(fā)糖尿病率（%）20332例患者隨機分組接受緩釋雙嘧達莫200mg+阿司匹林25mg每天兩次或氯吡格雷75mg每天一次治療，并同時隨機選擇性給予80mg替米沙坦或安慰劑，平均隨訪2.5年TRANSCEND試驗：替米沙坦降低新發(fā)糖尿病風險與安慰劑相比無顯著性差異TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008;372(9644):1174-83.

n=2954n=2972HR0.8595%CI0.71-1.02p=0.08新發(fā)糖尿病率（%）5926例合并冠狀動脈、外周血管及腦血管疾病或糖尿病伴靶器官損害的患者,隨機給予替米沙坦(n=2954)或安慰劑(n=2972)治療，平均隨訪56個月確證預防糖尿?。?/p>

代文?是目前唯一被一級終點驗證能預防糖尿病的ARB代文?氯沙坦替米沙坦厄貝沙坦NOD作為主要終點———NOD作為次要終點LIFE(對照組為β阻滯劑)TRANSCENDPRoFESS(兩項研究NOD終點均為陰性)—中國2型糖尿病防治指南：

高血壓患者中哪些是重點篩查和干預的高危人群?高血壓合并以下情況之一時，應重視IGT的篩查和干預：肥胖!（BMI≥28kg/m2）2型糖尿病患者的一級親屬!年齡≥45歲!

血脂異常!

中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24(2):增錄2a1-22.代文?：降壓＋預防糖尿?。阂慌e兩得，改變未來請為您有糖尿病風險的高血壓患者處方確證預防糖尿病的藥物代文?在中國批準的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓代文?未獲得IGT適應癥確證預防糖尿病幻燈片講解思路（內(nèi)部使用）重要性---高血壓患者一旦合并糖尿病就變成了極高危人群.這是新指南的警示.可見預防糖尿病是多么重要.在糖耐量異常和糖尿病的篩查率還不夠高的今天,一個降壓藥物能降壓的同時還能預防糖尿病就顯得更為有意義.證據(jù)----從VALUE研究第一次發(fā)現(xiàn)代文預防新發(fā)糖尿病,再到KYOTOHEART在亞洲人群的檢驗,再到NAVIGATOR,代文”確證”預防糖尿病是無可匹及的.其中NAVIGATOR是預防糖尿病的里程碑,不僅是對代文,而且是對于疾病領(lǐng)域.獨特機制----代文通過改善胰島素抵抗起作用.而改善胰島素抵抗主要通過第一高選擇