保護(hù)性約束操作技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

第第頁保護(hù)性約束操作技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)序號：考生姓名：得分：監(jiān)考老師：操作時(shí)間：項(xiàng)目技術(shù)操作要求標(biāo)分備注儀表儀表端莊，服裝整潔,無長指甲，不戴手飾品2操作前準(zhǔn)備1.洗手:正確取用洗手液（0.5分）；量為3-5毫升（0.5分）；雙手涂抹均勻(0.5分)；每步洗手來回揉搓不少于5次，洗手時(shí)間大于15秒（0.5分）；洗手步驟到位（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）(每步0.5分，共3.5分）。2.戴口罩：區(qū)分口罩正反面（0.5分）；正確塑形（0.5分）；完全包裹住口鼻及下頦（0.5分）。3.雙人核對醫(yī)囑單與執(zhí)行單（2分），查看知情同意書是否已簽字（1分）。根據(jù)約束的方法，準(zhǔn)備合適的約束用具（2分）。4.用物準(zhǔn)備：執(zhí)行單、肢體約束帶、速干手消毒液，必要時(shí)準(zhǔn)備棉墊。治療車底放置一個(gè)生活垃圾桶，一個(gè)醫(yī)療廢物垃圾桶?？谑觯焊鞣N用物均在有效期內(nèi)、包裝完整、無潮濕(1分）10評估1.攜用物至床旁,核對床頭牌（1分），操作前核對患者（2分）。2.向病人及（或）家屬解釋使用原因、目的和方法，約束的必要性，取得同意與配合（2分）。3.評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動(dòng)度及約束部位皮膚色澤、溫度、完整性等（每項(xiàng)1分）。4.溝通時(shí)語言規(guī)范，態(tài)度和藹（語言不規(guī)范扣1分）。5.觀察操作環(huán)境（0.5分）并口述（0.5分）：環(huán)境整潔、寬敞、明亮；10操作過程1.協(xié)助患者取合適臥位（1分），拉起床檔（1分），檢查床剎是否固定。2.洗手，操作中核對患者（2分）。3.約束病人-肢體約束法：用于固定患者腕部和踝部，限制患者四肢活動(dòng)。（1）暴露患者近側(cè)腕部，用束手帶棉墊部分包裹患者腕部，帶子繞一圈，打死結(jié)（2分），使之不松脫，且不影響血液循環(huán)，以能伸入一到兩指為宜（2分），保證肢體處于功能位（1分），保持其適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，將約束帶系于床緣上，不可系于床欄桿上（2分），系活結(jié)（2分），隱藏于床下。（2）暴露患者近側(cè)踝部，用束手帶棉墊部分包裹患者踝部，帶子繞一圈，打死結(jié)，使之不松脫，且不影響血液循環(huán)，以能伸入一指為限，保持肢體處于功能位，將約束帶系于床緣上，系活結(jié)，隱藏于床下。（3）同法約束患者對側(cè)腕部和踝部。4.檢查使用約束帶的效果（2分），局部皮膚顏色，溫度，約束肢體末梢循環(huán)狀況，保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。5.操作后核對患者（2分），整理床單元。6.指導(dǎo)和安撫患者家屬，交代注意事項(xiàng)（4分）。7.洗手，記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施者等。（2分）。8.口述：做好交接班，患者病情好轉(zhuǎn)，可配合時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)解除約束。65評價(jià)1.操作熟練、動(dòng)作輕柔。2.局部皮膚無異常。3.體貼愛護(hù)患者，言語恰當(dāng)親切，護(hù)患溝通自然，指導(dǎo)有效。3理論10

推薦用語解釋：您好！由于疾病的影響，xxx現(xiàn)在意識不清或譫妄躁動(dòng)，容易發(fā)生意外拔管、墜床、自傷等嚴(yán)重后果，從而影響患者的治療、康復(fù)，甚至威脅生命，因此，為保證患者安全和治療護(hù)理的順利進(jìn)行，我們需要一些約束器具限制其四體或身體的活動(dòng)，您放心，我會調(diào)節(jié)好松緊度，不會影響患者的血液循環(huán)，您看可以嗎？實(shí)施：“×××（采用合適的稱呼），我現(xiàn)在要進(jìn)行肢體約束了，您還有疑問嗎？”整理：“×××（采用合適的稱呼），現(xiàn)在患者保護(hù)性約束已經(jīng)固定好了，你看我并沒有將他的肢體完全固定，而是保留了一定的活動(dòng)空間，使肢體處于功能位。請您告知其他家屬不要隨意松開約束帶，以免造成病人損傷。我會及時(shí)巡視患者，觀察局部皮膚和使用情況，定時(shí)松解。您也應(yīng)當(dāng)注意觀察約束部位皮膚顏色、溫度、肢體末梢循環(huán)及情緒狀況等，如有異常，尤其是發(fā)生嘔吐等情況，請及時(shí)呼叫。待病情好轉(zhuǎn)，會及時(shí)給予解除。謝謝您的配合。相關(guān)知識點(diǎn)保護(hù)性約束的目的:是對可能自傷或傷及他人的患者，限制其身體或肢體活動(dòng)，確?；颊甙踩ＷC治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。二、使用指征:1、墜床發(fā)生幾率高者：譫妄、昏迷躁動(dòng)等意識不清的危重患者。2、精神病病人：如狂躁癥、自我傷害者。3、病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類插管、引流管,防止發(fā)生墜床、管道滑脫、抓傷、撞傷等患者。三、使用禁忌癥：病理性骨折、嚴(yán)重凝血功能障礙疾病、家屬不同意使用四、使用應(yīng)遵循的原則：1、知情同意的原則：使用前向病人及（或）家屬解釋所需保護(hù)具的原因、目的、種類及方法，取得病人和家屬的同意與配合。如非必須使用，則盡可能不用。2、短期使用原則：使用保護(hù)具要確保病人的安全，且只宜短期使用。3、隨時(shí)評價(jià)原則：應(yīng)隨時(shí)評價(jià)保護(hù)具的使用情況，評價(jià)依據(jù)如下：（1）能滿足保護(hù)具使用病人身體的基本需要，病人安全、舒適，無血液循環(huán)障礙、皮膚破損、墜床、撞傷等并發(fā)癥或意外發(fā)生。（2）病人及家屬了解保護(hù)具使用的目的，能夠接受并積極配合。（3）各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理措施能夠順利進(jìn)行。五、約束流程：使用約束法時(shí)分兩種情況：緊急情況與非緊急情況1、緊急情況下流程:施以約束-家屬知情同意書簽署-聯(lián)系醫(yī)師于2h內(nèi)補(bǔ)開約束醫(yī)囑-約束護(hù)理記錄填寫;2、非緊急情況下流程:全面評估-家屬知情同意書簽署-醫(yī)師開具約束醫(yī)囑-約束用物準(zhǔn)備-約束實(shí)施-記錄填寫。六、約束法分類：1、肢體約束法:用于固定患者腕部和踝部，限制患者四肢活動(dòng)。2、肩部約束法:用于患者肩部固定，限制患者坐起。移開床頭柜，放下床欄，暴露患者雙肩部，兩側(cè)肩部各套上約束帶袖筒，兩側(cè)腋窩墊棉墊，兩袖筒細(xì)帶在胸前打結(jié)固定，以能伸入一到兩指為原則，兩條長帶系于床頭，松緊適宜，檢查袖筒下能伸入一到兩指為宜。3、膝部約束法:用于固定膝部，限制患者下肢活動(dòng)。在兩膝上腘窩處襯棉墊，將約束帶橫放于兩膝上，寬帶下的兩頭帶各固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)，不影響血液循環(huán)，以能伸入一到兩指為原則，寬帶系于床緣上(不可系于床欄桿上），系活結(jié)，隱藏于床下，防止患者自行松解。4、全身約束法:多用于患兒的約束。具體方法是:將大單折成自患兒肩部到踝部的長度,將患兒放于中間,用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足到對側(cè),自患兒腋窩下掖于身下,再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后,緊掖于護(hù)士一側(cè)身下,如患兒過分活動(dòng),可用繃帶系好。七、使用規(guī)范及注意事項(xiàng)：1、遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，嚴(yán)格掌握指征，操作前向病人及家屬做好知情同意，取得配合。2、盡量脫去病人外衣，患者平臥,四肢舒展,臥位舒適,將肢體處于功能位置(禁止將病人上肢翻到頭部方向)。3、實(shí)施約束時(shí),約束帶下須墊棉墊，固定松緊適宜,以能伸進(jìn)1、2指為原則。4、約束帶應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動(dòng)物體上，可固定于床沿上,打結(jié)處要隱蔽,以病人看不見,摸不著為宜。不能只約束單側(cè)上肢或下肢，癱瘓肢體不給予約束。5、使用保護(hù)具時(shí)，應(yīng)盡可能保持患者最大的功能活動(dòng)度，保持肢體及各關(guān)節(jié)處于功能位，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，保證病人安全、舒適，防止壓瘡發(fā)生。6、病情穩(wěn)定或治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)解除約束,需較長時(shí)間約束時(shí)，應(yīng)定時(shí)松解，每2小時(shí)放松一次（輪流放松）并協(xié)助翻身。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況，發(fā)現(xiàn)異常（約束部位皮膚擦傷、發(fā)紺、腫脹、麻木、刺痛、冰冷時(shí)），立即松解約束帶，及時(shí)處理,必要時(shí)進(jìn)行局部按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。7、確保病人能隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，如呼叫器的位置適宜或有陪護(hù)人員監(jiān)測等，保障病人的安全。8、準(zhǔn)確記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施者、觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。9、約束帶必須班班嚴(yán)格交接,內(nèi)容包括:約束原因、時(shí)間、約束帶根數(shù)、約束部位皮膚情況,解除約束時(shí)間等。10、除ICU外,其他病區(qū)受到約束的患者一般要求家屬留有能力看護(hù)患者的陪伴人員。11、非一次性的約束帶定期清洗消毒,保持清潔。12、動(dòng)態(tài)評估，病情好轉(zhuǎn)，可配合，遵醫(yī)囑及時(shí)適時(shí)的解除約束。八、告知指導(dǎo)：1、告知患者及家屬實(shí)施保護(hù)性約束中,隨時(shí)觀察約束部位皮膚有無損傷,皮膚顏色、溫度、約束部位肢體末梢循環(huán)狀況,定時(shí)松解。2、告知患者和家屬在約束期間保證肢體功能位置,保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。3、告知家屬不要隨意松開約束帶，以免造成病人損傷。九、常見并發(fā)癥：皮膚擦傷、關(guān)節(jié)脫位或骨折、疼痛腫脹、肢體血液回流障礙、壓瘡十、約束帶致傷及肢體淤血的預(yù)防及處理：預(yù)防：約束帶松緊適宜，不影響肢體末梢血運(yùn)，專人看護(hù)。使用棉質(zhì)軟約束帶，必要時(shí)加墊棉墊，以減少約束帶與皮膚摩擦造成的皮膚組織破損。定時(shí)松解約束帶，密切觀察約束部位的血液循環(huán)、顏色、溫度、感覺的變化。處理：報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長，立即松解約束帶，有專人看護(hù)，按醫(yī)囑對皮膚淤血破損處進(jìn)行換藥，更換約束部位。十一、約束解除指征1、 患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或傾向。2、患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力。3、支持生命的治療/設(shè)備已終止。4、可使用約束替代措施，如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。5、如多部位約束，宜