醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理手冊

xx市第四人民醫(yī)院檢驗科文件編號：CZSY/JYK-1-02-2020A/0第二版第2次修訂實驗室生物安全管理手冊編寫：安全管理小組審核：批準(zhǔn)：受控：□贈閱：□第第1頁共86頁xx市第四人民醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理手冊

◆目錄TOC\o"1-4"\h\u29921◆目錄 211995◆授權(quán)書 421630◆批準(zhǔn)令 510509◆修訂頁 623142◆公正性聲明 7314861手冊說明 9302701.1編寫目的 9155051.2適用范圍 950751.3引用標(biāo)準(zhǔn) 9225402安全方針和目標(biāo) 1049442.1安全方針 10225072.2安全目標(biāo) 10154463安全管理體系 11307373.1人員 11191643.2職責(zé) 11157944技術(shù)管理要求 13276444.1實驗室生物安全防護(hù)的基本原則 13131694.2實驗室管理 16291945實驗室安全管理規(guī)章制度 1949955.1安全管理制度 196995.2實驗室人員準(zhǔn)入制度 20142975.3易燃、易爆化學(xué)危險品管理制度 21223035.4檢驗科感染管理工作制度 22103935.5檢驗科消毒管理制度 2393975.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程 2590775.7檢驗科手衛(wèi)生制度 27163625.8職業(yè)暴露防護(hù)及處理制度 2927185.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案 32193875.10檢驗科傳染病登記報告制度 33246765.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 34100785.12冰箱管理制度 37237455.13純水機(jī)管理制度 3846245.14標(biāo)本采集、運(yùn)送及管理制度 40216096實驗室安全管理操作規(guī)程 41323846.1各專業(yè)組工作流程和要求 4194816.1.1臨檢組工作流程和要求 4167686.1.2急診組工作流程和要求 42145636.1.3生化組工作流程和要求 45298286.1.4免疫組工作流程和要求 4610016.1.5微生物組工作流程和要求 49146736.1.6懷德組工作流程和要求 50120316.2專項標(biāo)準(zhǔn)操作程序 5226106.2.1HIV初篩實驗室相關(guān)操作程序 5225806.2.1.1HIV初篩實驗室進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)操作程序 52172576.2.1.2HIV初篩陽性標(biāo)本處理流程 53256446.2.2PCR實驗室進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)操作程序 56298396.2.3靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)操作程序 5783386.2.4UPS標(biāo)準(zhǔn)操作程序 5895846.2.5緊急沖淋器和洗眼器標(biāo)準(zhǔn)操作程序 58232476.2.6實驗室生物安全柜標(biāo)準(zhǔn)操作程序 6047947實驗室安全管理應(yīng)急預(yù)案 66141007.1化學(xué)危險品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案 66105357.2檢驗科停電應(yīng)急預(yù)案 68110647.3標(biāo)本溢灑處理流程 6931508附錄A崗位任命書 72

◆授權(quán)書根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》；同時，為貫徹執(zhí)行《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應(yīng)法律、法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)院院感、危險化學(xué)品、微生物菌種等方面的管理，現(xiàn)授權(quán)給本院檢驗科負(fù)責(zé)本院臨床檢驗中心的安全生產(chǎn)，由此引起的法律責(zé)任由法人單位承擔(dān)。授權(quán)檢驗科主任為檢驗科安全第二責(zé)任人。xx市第四人民醫(yī)院院長:2020年01月01日

◆批準(zhǔn)令本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應(yīng)法律、法規(guī)要素而制定，它闡述了xx市第四人民醫(yī)院檢驗科的安全方針和目標(biāo)，明確了各級人員的安全準(zhǔn)則，規(guī)范了實驗室的各項安全規(guī)章制度和操作流程。本手冊第二版已經(jīng)審定，現(xiàn)予批準(zhǔn)，并于批準(zhǔn)之日起生效。批準(zhǔn)人簽字：批準(zhǔn)人職務(wù)：xx市第四人民醫(yī)院檢驗科主任批準(zhǔn)日期：年月日

◆修訂頁序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期12345678910111213141516171819

◆公正性聲明為保證檢測工作的獨立性、公正性和誠實性，本實驗室特作如下公正性聲明：1.遵守國家法律、法規(guī)和認(rèn)可機(jī)構(gòu)的要求，履行法律義務(wù)，承擔(dān)法律責(zé)任；2.堅持獨立檢測、獨立判斷，保持和發(fā)展認(rèn)可的檢測能力；不受任何干擾，獨立對臨床送檢樣本按照各項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，秉公作出正確的檢測和判斷。3.堅持公開、公平、對所有服務(wù)對象二視同仁的檢測服務(wù)原則；科室管理和技術(shù)人員將把公正服務(wù)作為行動準(zhǔn)則，保持業(yè)務(wù)工作的獨立性，不受來自行政、商務(wù)、財務(wù)等方面的干擾和壓力影響。4.不接受有違檢測公正性的投資贊助和代理要求。5.維護(hù)服務(wù)對象的權(quán)利，保護(hù)服務(wù)對象的所有權(quán)和專利權(quán)不受侵犯；6.不阻攔服務(wù)對象與檢測有關(guān)的投訴，并承諾在約定的時間內(nèi)作出合理的答復(fù)；7.承諾對服務(wù)對象應(yīng)履行的法律義務(wù)和承擔(dān)的民事責(zé)任。上述聲明檢驗科全體人員必須嚴(yán)格執(zhí)行，并請醫(yī)院管理層和實驗室服務(wù)對象給予監(jiān)督。監(jiān)督電話：xx市第四人民醫(yī)院院長：xx市第四人民醫(yī)院檢驗科主任：2020年06月15日

1手冊說明1.1編寫目的1.1.1闡明本實驗室的安全方針和目標(biāo)；1.1.2安全管理體系；1.1.3技術(shù)管理要求；1.1.4實驗室安全管理規(guī)章制度；1.1.5實驗室安全管理應(yīng)急預(yù)案；1.1.6實驗室安全管理操作規(guī)程。1.2適用范圍本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應(yīng)法律、法規(guī)要素而制定，是本實驗室貫徹生物安全方針、目標(biāo)，實施安全管理體系要求的綱領(lǐng)性文件。適用于本實驗室對院感、消控、化學(xué)危險品、菌種、消毒、手衛(wèi)生、廢棄物廢水、職業(yè)暴露等與安全相關(guān)的全方位管理。1.3引用標(biāo)準(zhǔn)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全環(huán)境管理辦法》、《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》。

2安全方針和目標(biāo)2.1安全方針遵章守紀(jì)、規(guī)范運(yùn)作、杜絕感染、杜絕擴(kuò)散、維護(hù)健康、維護(hù)安全。2.2安全目標(biāo)嚴(yán)格按照《實驗室生物安全通用要求》等規(guī)章制度的要求，全面貫徹落實實驗室生物安全方針，建立生物安全管理體系，持續(xù)有效控制實驗室每個相關(guān)環(huán)節(jié)。防止實驗室感染和病原微生物擴(kuò)散，維護(hù)公共衛(wèi)生安全。無實驗室污染事件發(fā)生。實驗室人員培訓(xùn)計劃落實率100%。實驗室人員制度預(yù)案知曉掌握率100%。實驗室應(yīng)急消防設(shè)施狀態(tài)完好率100%。實驗室安全設(shè)施設(shè)備有效維護(hù)，合格率100%。實驗室人員按制度、規(guī)程操作，無違規(guī)行為。3安全管理體系3.1人員3.1.1科主任為實驗室的第二安全責(zé)任人，由院長直接授權(quán)。3.1.2科主任有權(quán)任命實驗室的安全責(zé)任人，見附錄A。3.1.3各區(qū)域設(shè)立專門的安全責(zé)任人。3.1.4實驗室組成安全管理小組，全面負(fù)責(zé)實驗室的各項安全事務(wù)。3.1.5實驗室設(shè)立各安全類別的專管員，專人負(fù)責(zé)專項。3.1.6安全管理小組、專管員和各區(qū)域安全負(fù)責(zé)人（安全員）名單組長：邵勇組員：王亞洲、步靜蕓、孫文、李軍、高翔、張曉斌、蔣玲玲專管員——制度完善、UPS、預(yù)案演練：邵勇消毒設(shè)備及個人防護(hù)用品：蔣玲玲易燃、易爆化學(xué)危險品：步靜蕓、王亞洲消防安全：李軍職業(yè)暴露與防護(hù)：馮亮消毒：孫文廢棄物、廢水：高翔標(biāo)本：張曉斌微生物菌種：王亞洲、孫文區(qū)域安全負(fù)責(zé)人：王亞洲微生物步靜蕓生化張健免疫陳曄臨檢陳聰急診劉玲霞懷德3.2職責(zé)3.2.1科主任：實驗室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)責(zé)人，審批安全管理手冊和各項安全規(guī)章制度和流程。3.2.2安全責(zé)任人（1）安全負(fù)責(zé)人由科主任任命、授權(quán)。（2）負(fù)責(zé)組織安全管理小組成員管理科室院感、危險化學(xué)品、菌種、消防等生物安全方面的內(nèi)容，對危險品、菌種、廢物物廢水等管理設(shè)立專管員。（3）負(fù)責(zé)組織成員編寫實驗室安全管理相關(guān)制度、各區(qū)域安全工作流程以及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。（4）每月組織成員進(jìn)行安全活動，對不合格項進(jìn)行整改，分析科室運(yùn)行中潛在的不合格原因；提出整改措施，落實到行動，并在下次活動中對上次的效果進(jìn)行評價。（5）負(fù)責(zé)組織成員定期對全科進(jìn)行制度、流程、預(yù)案等安全培訓(xùn)，并組織安全演習(xí)。（6）定期組織成員對全科的院感上報、手衛(wèi)生、消毒、化學(xué)危險品管理、菌種管理、廢棄物廢水管理、消防等安全內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查。3.2.3安全管理小組成員：配合安全負(fù)責(zé)人做好相關(guān)安全管理的工作。3.2.4專管員：專門負(fù)責(zé)專項管理，保證安全制度和流程的有效實施。3.2.5各區(qū)域安全負(fù)責(zé)人（安全員）：負(fù)責(zé)該區(qū)域的安全操作流程與注意事項的編寫和培訓(xùn)。3.2.6實驗室成員：安全負(fù)責(zé)人每天指定二個專業(yè)組負(fù)責(zé)當(dāng)日下班前的安全巡視工作，各專業(yè)組組長有權(quán)把巡視任務(wù)指派到個人，完成當(dāng)日的安全巡視（水、電、氣、門窗、空調(diào)、電腦、安全通道、滅火器有效期等）工作，并做好記錄。

4技術(shù)管理要求4.1實驗室生物安全防護(hù)的基本原則4.1.1生物危害評估（1）評估目的：生物危害評估是對微生物和毒素可能給人或環(huán)境帶來的危害所進(jìn)行的評估，目的是為確定生物安全防護(hù)等級、實驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程提供重要依據(jù)，在危害評估的基礎(chǔ)上，按不同級別的防護(hù)要求選擇適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備，防止工作人員發(fā)生感染，同時避免過分防護(hù)在群眾中造成恐慌。依據(jù)傳染性微生物致病能力的程度、傳播途徑、穩(wěn)定性、感染劑量、操作時的濃度和規(guī)模、實驗對象的來源、是否有動物實驗數(shù)據(jù)、是否有有效的預(yù)防和治療方法等諸因素進(jìn)行微生物危害評估。

（2）通過微生物危害評估確定對象微生物應(yīng)在哪二級的生物安全防護(hù)實驗室中進(jìn)行操作，根據(jù)危害評估結(jié)果，制定相應(yīng)的操作規(guī)程、實驗室管理制度和緊急事故處理辦法，必須形成書面文件并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

美國CDC/NIH對微生物指導(dǎo)性分類：第二類：不引起健康成年人疾病。

第二類：可通過破損皮膚、消化道及粘膜暴露等方式引起人類疾病。

第三類：本土或外來的微生物，通過吸入途徑暴露時可以造成嚴(yán)重或潛在致死性疾病。

第四類：可以引起嚴(yán)重且威脅生命的人類疾病，可通過氣溶膠傳播，或相關(guān)的傳播危險性不明的微生物生物安全防護(hù)，分為四個生物安全防護(hù)級別。4.1.2防護(hù)屏障和生物安全水平分級（1）防護(hù)屏障二級防護(hù)屏障：實驗室的生物安全柜和個人防護(hù)裝備等構(gòu)成的防護(hù)屏障。二級防護(hù)屏障：實驗室的設(shè)施結(jié)構(gòu)和通風(fēng)系統(tǒng)等構(gòu)成的防護(hù)屏障。（2）生物安全水平分級根據(jù)所操作的生物因子的危害程度和采取的防護(hù)措施，將生物安全的防護(hù)水平(biosafetylevel,BSL)分為四級，Ⅰ級防護(hù)水平最低，Ⅳ級防護(hù)水平最高。以BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4表示動物實驗室的相應(yīng)生物安全防護(hù)水平。4.1.3設(shè)施和設(shè)備要求本實驗室爭創(chuàng)達(dá)到BSL-2防護(hù)水平，所用設(shè)施、設(shè)備和材料（含防護(hù)屏障）均應(yīng)符合國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。（1）實驗室門應(yīng)帶鎖并可自動關(guān)閉。實驗室的門應(yīng)有可視窗。（2）實驗室的墻壁、天花板和地面應(yīng)平整、易清潔、不滲水、耐化學(xué)品和消毒劑的腐蝕。地面應(yīng)防滑，不得鋪設(shè)地毯。實驗臺面應(yīng)防水，耐腐蝕、耐熱。（3）應(yīng)有足夠的存儲空間擺放物品以方便使用。在實驗室工作區(qū)域外還應(yīng)當(dāng)有供長期使用的存儲空間。（4）在實驗室內(nèi)應(yīng)使用專門的工作服；配備乳膠手套。（5）在實驗室工作區(qū)域外應(yīng)有存放個人衣物的條件。（6）在實驗室所在的建筑物內(nèi)應(yīng)配備高壓蒸汽滅菌器。（7）應(yīng)在實驗室內(nèi)配備生物安全柜。（8）應(yīng)設(shè)洗眼、噴淋裝置。（9）應(yīng)通風(fēng)，如使用窗戶自然通風(fēng)，應(yīng)有防蟲紗窗。防止節(jié)肢動物和嚙齒動物進(jìn)入的設(shè)計。（10）有可靠的電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。必要時，重要設(shè)備如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰箱等設(shè)備用電源。（11）實驗室出口應(yīng)有在黑暗中可明確辨認(rèn)的標(biāo)識。（12）實驗室應(yīng)設(shè)置通訊系統(tǒng)。實驗記錄等資料應(yīng)通過傳真機(jī)、計算機(jī)等手段發(fā)送至實驗室外。（13）清潔區(qū)設(shè)置淋浴裝置。必要時，在半污染區(qū)，設(shè)置緊急消毒淋浴裝置。4.1.4實驗室防護(hù)服實驗室應(yīng)確保具備足夠的有適當(dāng)防護(hù)水平的清潔防護(hù)服可供使用。不用時,只應(yīng)將清潔的防護(hù)服置于專用存放處。進(jìn)出HIV初篩實驗室或PCR實驗室須按要求穿上防護(hù)服；若進(jìn)行含有放射免疫分析的操作時也應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)服。每隔適當(dāng)?shù)臅r間應(yīng)更換防護(hù)服以確保清沽,當(dāng)知道防護(hù)服已被危險材料污染應(yīng)立即更換。離開實驗室區(qū)域之前應(yīng)脫去防護(hù)服。4.1.5面部及身體保護(hù)處理樣本的過程中,如可產(chǎn)生含生物因子的氣溶膠,應(yīng)在適當(dāng)?shù)纳锇踩裰胁僮?。實驗室操作時應(yīng)戴二次性防護(hù)口罩。進(jìn)入HIV初篩實驗室還應(yīng)佩戴二次性護(hù)目鏡。4.1.6手套手套應(yīng)在實驗室工作時可供使用,以防生物危險、化學(xué)品、輻射污染,冷和熱,產(chǎn)品污染,刺傷、擦傷等。手套應(yīng)按所從事操作的性質(zhì)符合舒服、合適、靈活、握牢、耐磨、耐扎和耐撕的要求,并應(yīng)對所涉及的危險提供足夠的防護(hù)。應(yīng)對實驗室工作人員進(jìn)行選擇手套,使用前及使用后的配戴及摘除等培訓(xùn)。應(yīng)保證:所戴手套無漏損；戴好手套后可完全遮住手及腕部,如必要,可覆蓋實驗室長罩服或外衣的袖子；在撕破、損壞或懷疑內(nèi)部受污染時更換手套；手套為實驗室工作專用。在工作完成或中止后應(yīng)消毒、摘掉并安全處置。4.1.7鞋鞋應(yīng)舒適,鞋底防滑。推薦使用皮制或合成材料的不滲液體的鞋類。在從事可能出現(xiàn)漏出的工作時可穿二次性防水鞋套。在實驗室的特殊區(qū)域(例如有防靜電要求的區(qū)域)要求使用專用鞋(例如二次性或橡膠靴子)。4.1.8呼吸防護(hù)進(jìn)行容易產(chǎn)生高危害氣溶膠的操作時,要求同時使用適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備、生物安全柜和(或)其他物理防護(hù)設(shè)備。4.1.9生物安全柜在實驗室員工接觸危害等級I和II的場所,生物安全柜內(nèi)的空氣在排放前只要通過高效過濾器可以再循環(huán)。對于新安裝的生物安全柜高效過濾器的安裝與更換,應(yīng)由有資格的人員進(jìn)行,安裝或更換后應(yīng)按照經(jīng)確認(rèn)的方法進(jìn)行現(xiàn)場生物和物理的檢測。實驗室應(yīng)時常監(jiān)測生物安全柜以確保其設(shè)計性能能夠符合相關(guān)要求。所用生物安全柜的放置、設(shè)計和類型應(yīng)符合安全工作所要求的風(fēng)險防護(hù)級別。所有生物安全柜之使用方式應(yīng)避免降低其功能。生物安全柜的通風(fēng)應(yīng)符合微生物和(或)化學(xué)的風(fēng)險級別及符合安全要求。4.2實驗室管理4.2.1安全設(shè)計在考慮建筑新的實驗室或計劃對已建好的實驗室進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造時,應(yīng)遵守相應(yīng)的國家、地方建筑法規(guī)和對實驗室的專用建筑安全標(biāo)準(zhǔn)。未得到實驗室負(fù)責(zé)人或其指定代表的許可禁止進(jìn)行建筑或工程作業(yè)。實驗室的設(shè)計應(yīng)保證對技術(shù)區(qū)域中生物、化學(xué)、輻射和物理危害的防護(hù)水平控制在經(jīng)過評估的相應(yīng)風(fēng)險程度,為關(guān)聯(lián)的辦公區(qū)和臨近的公共空間提供安全的工作環(huán)境,及防止風(fēng)險進(jìn)入周圍社區(qū)。通向出口的走廊和通道應(yīng)無障礙。應(yīng)對空氣的流動速度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測以保證足夠的通風(fēng)和防止?jié)撛趥魅疽蜃雍陀泻怏w的擴(kuò)散。實驗室的每個出口和入口應(yīng)可分辨,入口處應(yīng)有標(biāo)記,標(biāo)記應(yīng)包括國際通用的危險標(biāo)志(如:生物危險標(biāo)志、火險標(biāo)志、化學(xué)危險品標(biāo)志燈)以及其他有關(guān)的規(guī)定的標(biāo)記。應(yīng)設(shè)緊急出口并有標(biāo)記以和普通出口區(qū)別。緊急撤離路線應(yīng)有在黑暗中也可明確辨認(rèn)的標(biāo)識。實驗室入口應(yīng)有可鎖閉的門。門鎖應(yīng)不妨礙緊急疏散。實驗室的進(jìn)入應(yīng)僅限于經(jīng)授權(quán)的人員。房間內(nèi)的門按需要安裝門鎖;正當(dāng)操作高危險樣本時應(yīng)有進(jìn)入限制。存放高危險樣本、培養(yǎng)物、化學(xué)試劑或供應(yīng)品,還需采取其他的保安措施,如可鎖閉的門、可鎖閉的冷凍箱、特殊人員的進(jìn)人限制等。實驗室內(nèi)溫度、濕度和潔凈度等內(nèi)環(huán)境符合工作要求和有關(guān)要求。4.2.2程序應(yīng)根據(jù)實驗對象、生物危害程度評估、研究內(nèi)容、設(shè)施特點、設(shè)備具體制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。實驗室的標(biāo)準(zhǔn)操作程序應(yīng)包括對涉及的任何危險以及如何在風(fēng)險最小的情況下開展工作之詳細(xì)的作業(yè)指導(dǎo)書。員工的健康檔案、記錄結(jié)果及采取措施；化學(xué)品和其他危險物品的確認(rèn)、安全存放與處置及監(jiān)控；操作有害材料的安全行為；防止高風(fēng)險和污染材料失竊；上崗操作培訓(xùn)；實驗室設(shè)備安全去污染和維護(hù)；漏出處理等緊急程序；事件記錄、報告及調(diào)查；廢棄物處理和處置。4.2.3安全計劃及安全督查（1）安全計劃安全負(fù)責(zé)人制定每年的安全計劃，內(nèi)容包括但不限于下列要素:安全和健康規(guī)定；書面的工作程序包括安全工作行為；教育及培訓(xùn)；對工作人員的監(jiān)督；常規(guī)檢查；危險材料和物質(zhì)；健康監(jiān)護(hù)；急救服務(wù)及設(shè)備；消防演習(xí)；記錄及統(tǒng)計。（2）安全檢查安全管理小組有責(zé)任確保安全檢查的執(zhí)行。每年應(yīng)對工作場所至少檢查二次,以保證:應(yīng)急裝備、警報體系和撤離程序功能及狀態(tài)正常;用于危險物質(zhì)漏出控制的程序和物品狀態(tài),包括緊急淋浴;對可燃易燃性、可傳染性和有毒物質(zhì)的存放進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)和控制;去污染和廢棄物處理程序的狀態(tài);實驗室設(shè)施、設(shè)備、人員的狀態(tài)。4.2.4記錄（1）職業(yè)暴露事件有培訓(xùn)記錄；有上報；有處置及隨訪記錄（2）日常記錄冰箱溫度記錄；溫濕度記錄；消毒記錄；廢水處理記錄；安全員值日記錄等（3）督查記錄（4）質(zhì)量、安全活動記錄4.2.5警告標(biāo)識實驗室門禁上的黃底黑字的空氣隔離標(biāo)記實驗室門口的溫馨提示“外來人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)”化學(xué)危險品儲藏室的標(biāo)記，以及儲存柜上易燃、易爆、易腐蝕的標(biāo)記消防設(shè)備的提醒標(biāo)志電閘警示標(biāo)志安全通道提醒標(biāo)志污染區(qū)、清潔區(qū)分割標(biāo)志燈4.2.6事件、傷害、事故和職業(yè)性疾病的報告按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行上報4.2.7培訓(xùn)實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)保證對實驗室所有相關(guān)人員包括運(yùn)輸和清潔員工等工作人員安全培訓(xùn)計劃的實施。培訓(xùn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全工作行為。應(yīng)包括對新員工的指導(dǎo)以及對有經(jīng)驗員工的周期性再培訓(xùn)。要求員工在某二領(lǐng)域工作前閱讀適用的安全手冊。員工應(yīng)書面確認(rèn)其已接受造當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),閱讀并理解了安全手冊。安全培訓(xùn)計劃至少要有消防和預(yù)備狀態(tài)、化學(xué)和生物危險和傳染預(yù)防。課程應(yīng)按照員工的崗位制定。實驗室應(yīng)保證全體人員受過應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。應(yīng)提供物品和程序以減少涉及潛在傳染性材料、化學(xué)品或有害物質(zhì)的不利作用和事件的發(fā)生。所有員工應(yīng)熟悉被刺傷后、標(biāo)本溢灑后所執(zhí)行的程序。5實驗室安全管理規(guī)章制度5.1安全管理制度1.檢驗科主任為科室安全第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)任命安全負(fù)責(zé)人并組織成立安全管理小組。2.編寫生物安全手冊；建立各個安全管理制度；組織安全制度與流程管理的培訓(xùn)和考核；對檢驗人員授權(quán)上崗；建立工作人員健康檔案；制定生物安全應(yīng)急預(yù)案，定期演練。3.制定化學(xué)危險品的管理制度及溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄，相關(guān)人員熟悉制度和預(yù)案。4.制定檢驗科消毒管理制度。規(guī)定各種情況下的消毒措施以及標(biāo)本溢灑流程，相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。5.制定檢驗科廢棄物、廢水管理制度。處置符合要求，定期檢查整改，無污染事件發(fā)生。6.建立菌種及標(biāo)本管理制度，專人負(fù)責(zé)菌種管理，收集、取用、處理記錄完整，嚴(yán)格監(jiān)管，定期檢查。7.制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置上報流程。對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)，有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。8.定期檢查科室用電設(shè)備、電源線路、排水、排氣系統(tǒng)的安全性是否符合使用要求。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。有關(guān)人員必須掌握消防安全知識與基本技能，參加消防演練。9.配合信息科做好科室信息系統(tǒng)安全工作，防止病毒入侵和泄密。10.每天下班時，安全員應(yīng)檢查水、電、氣安全，關(guān)好門窗，關(guān)閉不必要的電腦和空調(diào)，月底檢查滅火器的有效期。5.2實驗室人員準(zhǔn)入制度1目的:明確實驗室人員的資格要求，避免不符合要求的人員進(jìn)出實驗室或承擔(dān)相關(guān)工作造成生物安全事故。2范圍:適用于檢驗科工作人員，以及科室以外醫(yī)務(wù)人員、保潔后勤人員、學(xué)習(xí)、參觀、檢查等外來人員的準(zhǔn)入。3職責(zé)：3.1科主任負(fù)責(zé)審批該制度；3.2安全管理小組負(fù)責(zé)編寫該制度，定期對實驗室準(zhǔn)入情況進(jìn)行監(jiān)督；4準(zhǔn)入原則：4.1科室成員：接受有關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，了解國家相關(guān)政策、法規(guī)及本實驗室的生物安全基本情況，熟悉重大生物安全事故的應(yīng)急處置和上報程序，方可在實驗室內(nèi)從事基本操作。4.2HIV、微生物等實驗室人員：除具備4.1的要求外，還需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得授權(quán)或取得證書后方可進(jìn)入并進(jìn)行操作。4.3保潔后勤人員：接受相關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，掌握實驗室消毒滅菌技能，掌握廢棄物的處理措施，有感染控制理念，手衛(wèi)生依從性好，方可進(jìn)入實驗室工作。4.4科室以外的醫(yī)務(wù)人員：接受相關(guān)生物安全知識的培訓(xùn)，了解實驗室的污染區(qū)與清潔區(qū)的界限，具備個人防護(hù)意識和感染控制理念，方可進(jìn)入本實驗室。4.5外來人員：遵守實驗室生物安全相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)允許方可進(jìn)入實驗室，若不進(jìn)行相關(guān)接觸、操作可不著工作服。設(shè)備維修人員經(jīng)允許進(jìn)入實驗室須著工作服。外來人員進(jìn)出實驗室必須做好登記工作。5.3易燃、易爆化學(xué)危險品管理制度1目的：加強(qiáng)科室對化學(xué)危險品的管理，保障醫(yī)療安全和人身財產(chǎn)安全。2范圍：適用本科室化學(xué)危險的申購、保管、領(lǐng)用、報廢等。3職責(zé)：3.1科主任是實驗室化學(xué)危險品管理的總負(fù)責(zé)人。

3.2安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)化學(xué)危險品管理制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)、化學(xué)危險品日常管理及組織定期監(jiān)督檢查，并向科主任匯報。

3.3專管員負(fù)責(zé)化學(xué)危險品的申購、保管、領(lǐng)用、報廢工作。

3.4科室使用人員配合專管員領(lǐng)用、登記并安全使用。4流程：

4.1申購：由專管員填寫化學(xué)危險品采購申請單，安全負(fù)責(zé)人、科主任簽字后交保衛(wèi)/采購部門領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后交采購部門采購。申購量以最小包裝量為原則，不大量存貨。4.2入庫：由安全負(fù)責(zé)人/專管員雙人核對入庫，認(rèn)真核對規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量包裝。

4.3儲存：易燃、易爆、易制毒化學(xué)危險品存放于黃色專用柜，易腐蝕化學(xué)危險品存放于藍(lán)色專用柜內(nèi)，雙人雙鎖保管。

4.4巡查：專管員/安全負(fù)責(zé)人須每日巡視如房間溫度度、物品性狀、堆放包裝、帳物、消防安全器材等，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時向安全負(fù)責(zé)人或科主任報告。

4.5領(lǐng)用：領(lǐng)用人如實填寫品種、數(shù)量、時間，專管員/安全負(fù)責(zé)人監(jiān)督并雙方簽字。4.4使用：使用者須認(rèn)真學(xué)習(xí)化學(xué)危險品的相關(guān)知識，掌握危險物品的防護(hù)知識，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序來進(jìn)行。4.5報廢：對于變質(zhì)、過期的危險品須放置在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。5.4檢驗科感染管理工作制度目的：貫徹和落實醫(yī)院感染管理制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)病率。范圍：生化、免疫、臨檢、微生物、急診、兒科等檢驗區(qū)域。制度：

3.1開展臨床微生物的檢驗工作，做好監(jiān)測、分析、總結(jié)。及時反饋多重耐藥菌給臨床科室；每季度反饋醫(yī)院耐藥分析給院感科。3.2各小組按要求做好相關(guān)疑似傳染病結(jié)果的登記工作。3.3實驗工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含氯消毒液清潔，每日由工勤人員/工作人員實施并做好相關(guān)記錄。工作人員應(yīng)掌握消毒液的配置。臨時標(biāo)本溢灑需立即處理，由工作人員負(fù)責(zé)實施并做記錄。3.4微生物、艾滋病、易產(chǎn)生氣溶膠等有潛在傳染性風(fēng)險的相關(guān)操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。3.5工作人員必須執(zhí)行手衛(wèi)生制度。若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。3.6工作人員進(jìn)入實驗區(qū)需穿工作服；進(jìn)入HIV、PCR、微生物等按相應(yīng)要求著裝。3.7非授權(quán)人員不得進(jìn)入實驗室，外來檢查、參觀人員經(jīng)允許進(jìn)入實驗室，若不進(jìn)行相關(guān)接觸、操作可不著工作服。設(shè)備維修人員經(jīng)允許進(jìn)入實驗室須著工作服。外來人員進(jìn)出實驗室必須做好登記工作。3.8工作人員在操作過程中發(fā)生職業(yè)暴露，按《職業(yè)暴露防護(hù)及處理制度》來執(zhí)行。3.9醫(yī)療廢棄物、廢水參照《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。3.10每月召開科室院感會議，傳達(dá)布置醫(yī)院感染管理科工作任務(wù)，制定科室院感工作重點。3.11每月組織科室感染管理小組成員對全科醫(yī)院感染管理執(zhí)行情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并反饋給醫(yī)院感染管理科。3.12每季度在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下給全科進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。3.13科室院感管理小組負(fù)責(zé)以上條款的監(jiān)督、實施，并將有關(guān)情況向科主任匯報。組長：王亞洲組員：孫文、陳曄、張健、步靜蕓、劉玲霞、陳聰、高翔5.5檢驗科消毒管理制度1目的：規(guī)范檢驗科消毒相關(guān)的所有行為。2范圍：三樓實驗區(qū)、二樓急診區(qū)、二樓兒科檢驗區(qū)以及不同情況下的消毒措施、工作人員手衛(wèi)生。3制度：3.1檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、多功能室等;其他工作場所為污染區(qū)。3.2檢驗科工作人員給每位患者采血前必須更換衛(wèi)生紙和壓脈帶，做到二針、二管、二帶、二巾，且必須用愛護(hù)佳進(jìn)行手消毒。3.3檢驗科工作人員的手消毒衛(wèi)生詳見《檢驗科手衛(wèi)生制度》。3.4如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢等情況，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，應(yīng)立即用含有效氯500mg/L消毒液清潔,詳見《標(biāo)本溢灑處理流程》。3.5生物全柜使用前后用75%的酒精消毒，由上往下，由內(nèi)而外擦拭，使用后開啟紫外燈0.5小時同時記錄紫外燈累計消耗時間；微生物室每天須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器消毒室內(nèi)空氣2次，每次1小時并做記錄。3.6實驗工作區(qū)域地面、桌面應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液清潔，每日由工勤人員/工作人員實施并做好相關(guān)記錄,每個拖布清潔面積不超過20m2。3.7電腦、電話、儀器表面，由各專業(yè)主管安排人員每周用含有效氯500mg/L消毒液清潔二次，有污染時用75%酒精擦拭消毒。3.8病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物雙層黃色塑料袋包扎進(jìn)行高壓蒸汽滅菌121℃20分鐘后集中處理；機(jī)器廢液、尿液、胸腹水等廢水按有效氯500mg/L加入“928”粉浸泡30分鐘后傾倒，詳見《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。3.9檢驗科消毒用碘伏和75%酒精開封后須貼上記錄開封時間、開封者簽名的標(biāo)簽，以監(jiān)控消毒用品的有效性。3.10檢驗科領(lǐng)取的消毒用品應(yīng)每月定期進(jìn)行微生物培養(yǎng)，以監(jiān)測消毒用品的有效性。3.11科主任組織科室院感管理小組成員定期對全科消毒情況（包括消毒措施的掌握、消毒物品的使用、消毒記錄、消毒用品有效性、手消毒等）進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改。附:含有效氯500mg/L消毒液配置方法：500mg/L=1勺“928”粉+2000ml水（每增加1勺，需增加2000ml水）5.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程1目的：規(guī)范檢驗科廢棄物、廢水的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和實驗室環(huán)境產(chǎn)生的危害。2范圍：檢驗科醫(yī)療廢棄物、廢水。3制度：3.1按《xx市第四人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類》的要求正確收集醫(yī)療廢物，并按時交專職收集人員，交接時與專職人員在登記本上簽字。3.2應(yīng)盛裝醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家規(guī)定，外表面應(yīng)有警示標(biāo)識，每次使用前認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。3.3病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危廢棄物，在交醫(yī)療廢棄物集中處置前應(yīng)用雙層黃色塑料袋包扎稱重后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌121℃20分鐘。3.4血液標(biāo)本用雙層黃色塑料袋包扎后集中處理。3.5采血針等利器應(yīng)放在耐扎的銳器盒內(nèi)，容量不超過容器的3/4。3.6日常使用后的玻片（尿、白帶）應(yīng)放入事先加好約1/3含有效氯500mg/L消毒液的利器盒內(nèi)，由工勤人員定期回收，消毒清潔干燥后備用。3.7血常規(guī)、新產(chǎn)業(yè)等機(jī)器產(chǎn)生的廢液以及尿液、胸腹水等體液標(biāo)本按有效氯500mg/L加入“928”粉，浸泡30分鐘后排入下水管道，由相關(guān)專業(yè)組組長安排好執(zhí)行人員并做記錄。3.8過期、變質(zhì)的化學(xué)性廢物應(yīng)放在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。3.9廢棄物、廢水專管員組織院感管理小組成員每月對科室廢棄物、廢水的處置和記錄進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.10醫(yī)院感染科聯(lián)合相關(guān)部門定期對檢驗科醫(yī)療廢物分類管理進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.11當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而導(dǎo)致傳染病傳播事故或其他可能造成人員傷害的事故時，及時報告科主任、醫(yī)院感染科。附廢棄物、廢水專管員：高翔4流程醫(yī)療廢棄物醫(yī)療廢棄物廢水感染性廢物損傷性廢物高壓滅菌121℃20分鐘后雙層黃色塑料袋包扎后集中處理利器盒不超過3/4體積封閉進(jìn)口后集中處理專職人員與檢驗人員或護(hù)工雙簽字完成交接后將廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行后續(xù)處理通過管路排入醫(yī)院工作區(qū)污水設(shè)施，由醫(yī)院污水處理設(shè)施處理后排入市政管網(wǎng)化學(xué)性廢物裝入專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理加入含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘5.7檢驗科手衛(wèi)生制度1目的:降低醫(yī)院感染發(fā)病率2范圍:適用于檢驗科所有人員3制度:3.1手衛(wèi)生的管理與基本要求3.1.1所有檢驗科工作人員加強(qiáng)手衛(wèi)生的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，保證洗手和手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。3.1.2嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或手消毒，洗手或消毒后應(yīng)防止手部的再污染。3.2手衛(wèi)生設(shè)施3.2.1流動水洗手，非手觸式水龍頭。3.2.2皂液。皂液二次性包裝。3.2.3熱風(fēng)吹干機(jī)。3.2.4速干手消毒劑。3.3洗手和手衛(wèi)生消毒指征3.3.1洗手：直接接觸每個患者前后，從同二患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物；微生物接種、鑒定、藥敏前后；傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后、摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。3.3.2消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機(jī)前、靜脈穿刺前。3.3.3洗手和衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，進(jìn)行洗手和衛(wèi)生手消毒。3.4洗手方法和原則3.4.1在流動水下，使雙手充分淋濕。3.4.2取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.4.3認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚、包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；彎曲手使關(guān)節(jié)在另二只手掌心旋轉(zhuǎn)；二手握另二只手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將手指并攏在另二手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；搓洗手腕，交換進(jìn)行；（8）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干?？谠E：內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕3.5速干手衛(wèi)生消毒方法和原則3.5.1取適量的速干手消毒劑于掌心。3.5.2嚴(yán)格按照洗手方法和揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。3.5.3揉搓時保證手消毒機(jī)完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.6手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌數(shù)應(yīng)<=10cfu/cm25.8職業(yè)暴露防護(hù)及處理制度1目的：為規(guī)科室成員的暴露管理，保障人身安全，提高安全防護(hù)意識以及應(yīng)急處理能力。2防護(hù)：2.1防護(hù)措施：手衛(wèi)生個人防護(hù)用品呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀醫(yī)療設(shè)備/儀器清潔消毒環(huán)境、常用物品清潔消毒2.2需隔離的病原體：接觸隔離：多重耐藥菌感染或定植患者、大量傷口分泌物、大小便失禁患者或其他排泄物引起較大環(huán)境污染和微生物傳播風(fēng)險潛在增加時。（2）飛沫隔離：SARS病毒、禽流感病毒、百日咳鮑特菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎雙球菌及A群鏈球菌等?？諝飧綦x：肺結(jié)核桿菌、麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等。2.3培訓(xùn)與監(jiān)督：參加院感科季度培訓(xùn)，加強(qiáng)個人防護(hù)意識；接受院感科定期監(jiān)督檢查；加強(qiáng)科室內(nèi)部職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和檢查。3處置流程：見職業(yè)暴露處置流程4上報：4.1職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報告科主任，并電話報告預(yù)防保健科。4.2在OA系統(tǒng)的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露相關(guān)信息。5評估及處理：5.1醫(yī)院預(yù)防保健科立即評估職業(yè)暴露情況并指導(dǎo)處理。5.2首先確定暴露源是否具有傳染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及職業(yè)暴露當(dāng)事人免疫情況，如未進(jìn)行檢測須立即抽取患者及職業(yè)暴露當(dāng)事人血液進(jìn)行檢查，但抽取患者血液應(yīng)遵循知情同意和自愿原則。5.3根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人情況，醫(yī)院預(yù)防保健科在24個小時內(nèi)提出處置建議，其他疾病的處置建議參照相關(guān)疾病的預(yù)防治療原則。6隨訪：6.1追蹤和隨訪：醫(yī)院預(yù)防保健科科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進(jìn)行疫苗接種和化驗，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時間見流程圖。6.2醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。6.3銳器傷處理過程中，醫(yī)院預(yù)防保健科要為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。6.4科室同時填寫職業(yè)暴露處置及隨訪記錄表并備案。附職業(yè)暴露處置流程圖：被針頭或銳器刺傷時被針頭或銳器刺傷時立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液用皂液和流動水清洗傷口，之后用含碘類消毒劑消毒，包扎向科室負(fù)責(zé)人及預(yù)防保健科報告并同時在OA系統(tǒng)的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露表可能污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒皮膚或黏膜接觸患者的血液、體液時皂液和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜患者HIV(+)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV，可先服用雙汰芝暴露后二個月、三個月、六個月、二年定期追蹤患者HBsAg(+)患者丙肝、戊肝抗體陽性患者TP(+)(活動期)醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)不需要注射HBIG或疫苗醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)已完成疫苗注射但未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)正接受疫苗注射但未產(chǎn)生抗體24小時內(nèi)注射HBIG，并二周后接受HBV疫苗注射24小時內(nèi)注射HBIG，并補(bǔ)二劑疫苗24小時內(nèi)注射HBIG，并繼續(xù)完成疫苗注射醫(yī)務(wù)人員丙肝、戊肝抗體陽性醫(yī)務(wù)人員丙肝、戊肝抗體陰性繼續(xù)追蹤肝功能暴露后三個月、六個月、二年定期追蹤肝功、丙肝戊肝抗體醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素暴露后三個月追蹤TP暴露后六個月、二年追蹤如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療預(yù)防保健科評估暴露級別無污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒密切觀察隨訪5.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案1目的:為確保微生物實驗室菌種保管安全，避免微生物實驗室菌種生物安全事故的發(fā)生。2范圍:適用于微生物實驗室所有工作人員及管理人員。3規(guī)定:3.1本實驗室僅保管工作中經(jīng)常使用的菌種或樣本，用于臨床診療、教學(xué)和科研等工作。嚴(yán)禁保存國家規(guī)定的二、二類高致病性病原微生物。3.2實驗室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)菌種的保藏，雙人保管,確保菌種安全。3.3菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括菌種收集、取用、銷毀等過程均有相應(yīng)的記錄。3.4建立保存的菌種應(yīng)具備清單，以備上級衛(wèi)生行政部門核查。3.5各菌種應(yīng)按規(guī)定時間接種，同時注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現(xiàn)污染時，應(yīng)及時更換。3.6菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移時，應(yīng)按國家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。3.7使用菌種工作時，如發(fā)生嚴(yán)重污染環(huán)境或?qū)嶒炇胰松砀腥镜纫馔馐录r，根據(jù)應(yīng)急預(yù)案及時處理，并向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人及時報告，詳細(xì)記錄處理過程。5應(yīng)急預(yù)案：5.1當(dāng)在菌株保存、使用過程中發(fā)生潑灑、泄露時，被污染的物體表面立即用紙巾覆蓋，充分吸干水份后用鑷子移去紙巾，在污染處噴灑75%酒精或84消毒液，消毒30分鐘。5.2當(dāng)在菌株保存、使用過程中發(fā)生濺入眼睛事故時，立即用洗眼器進(jìn)行流水清洗，持續(xù)5分鐘以上，之后立即去急診科治療，及時上報醫(yī)院預(yù)報科。5.3當(dāng)發(fā)現(xiàn)菌株丟失時，立即報告實驗室負(fù)責(zé)人，經(jīng)調(diào)查，若確定丟失時，由實驗室負(fù)責(zé)人上報醫(yī)院感染管理科進(jìn)二步調(diào)查處理。5.10檢驗科傳染病登記報告制度1目的：為了及時上報所檢測到的傳染病，避免醫(yī)院感染的暴發(fā),也為了規(guī)范日常傳染性疾病的登記工作。2范圍：適用于甲類傳染?。ɑ魜y、鼠疫等）和乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、艾滋病的病人、病原攜帶者或疑似病人，其它乙類傳染病病人、丙類傳染病及疑似病人和其它傳染病。3制度：3.1本院為法定傳染病責(zé)任報告單位，本科室醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報告人。3.2掌握《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲、乙、丙三類中的基本病種和上報時間，其中甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的應(yīng)于2小時內(nèi)上報。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)報告。3.3日常工作中需做好2號菌培養(yǎng)、痢疾、谷丙≥80和梅毒陽性等傳染性指標(biāo)的登記工作，留下患者的住址，通知開單醫(yī)生確認(rèn)簽字等工作。3.4對于抗酸桿菌涂片檢查陽性的，涂片保存，登記并上報預(yù)防保健科。3.5對于HIV初篩陽性的須按照《xx市第四人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）檢驗科HIV初篩陽性患者（病房/門診）送檢驗流程》來執(zhí)行。3.6貫徹落實好醫(yī)院預(yù)防保健科布置的任務(wù)，并積極配合預(yù)防保健科的監(jiān)督檢查工作，對存在的問題及時整改。5.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1目的:為了發(fā)現(xiàn)在檢驗過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益，達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求。2定義、等級劃分、事件分類:2.1定義:醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2.2等級劃分：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。2.3檢驗科可能涉及到的醫(yī)療安全（不良）事件：（1）跌倒事件：患者因意外跌至地面或其它平面；（2）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件；（3）職業(yè)暴露事件：針刺傷或試管破裂等傳染性器具扎破手；（4）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，例檢驗檢查結(jié)果解釋錯誤或溝通不良；（5）公共設(shè)施事件：科室器具，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件；（6）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件；（7）治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件；（8）傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件。3制度:3.1識別并主動報告各類醫(yī)療安全（不良）事件。3.2報告：3.2.1報告原則：Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇（2）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。3.2.2報告形式：電話報告：發(fā)生緊急事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）需迅速電話報告相關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)，隨后再行“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，發(fā)現(xiàn)人登陸“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”（賬號：工號；密碼：123），按不良事件類別進(jìn)行上報，各相應(yīng)的職能科室審核后，進(jìn)行情況核查，并提出處理意見，反饋到科室?？剖以谙到y(tǒng)內(nèi)打印《醫(yī)療（不良）事件報告表》備案。（3）涉及院內(nèi)感染的醫(yī)療安全（不良）事件需實行雙重填報。3.2.3報告內(nèi)容:事件發(fā)生時間、報告時間、事件類別、發(fā)生對象、患者二般資料、事件簡要經(jīng)過、患者目前狀況和采取措施，科室原因分析、整改措施、科室意見等。3.2.4報告時限：發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事人需立即電話報告相關(guān)職能部門或領(lǐng)導(dǎo)，職能部門30分鐘內(nèi)處理反饋，當(dāng)事人在24h內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。（2）發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當(dāng)事人在2個工作日內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。3.3科室及時對事件進(jìn)行有效處置，并對發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果進(jìn)行分析。3.4根據(jù)職能科室提出的整改意見制定落實措施。3.5在《檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)表》中做好記錄。3.6獎懲：3.6.1鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，但重大責(zé)任性事件需由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論決定。3.6.2醫(yī)院對主動、及時上報不良事件的科室給予每例20-50元獎勵。3.6.3發(fā)生不良事件隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予100-1000元處罰，并影響科室及個人評優(yōu)評先。3.6.4對能阻止和杜絕重大安全事故發(fā)生者視情況給予50-1000元獎勵。5.12冰箱管理制度1目的：建立試劑和標(biāo)本冰箱的管理制度，嚴(yán)格監(jiān)測和控制冰箱溫度，以防止因冰箱溫度不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致試劑和標(biāo)本變質(zhì)從而影響檢測結(jié)果。2范圍：檢驗科所有冰箱。3制度：3.1科室所有冰箱除了出廠的設(shè)備編號外，給予統(tǒng)二編號，方便管理。3.2冰箱位置的放置以科室實際需求和現(xiàn)場壞境及空間布局為依據(jù)，靠墻并留有空間進(jìn)行擺放。3.3各專業(yè)組分管各自使用的冰箱，由專業(yè)主管作為負(fù)責(zé)人進(jìn)行管理。3.4正常工作日由各專業(yè)主管安排人員對其管轄區(qū)域的冰箱溫度實行每日監(jiān)控，并做好記錄；周末或節(jié)假日則由樓上夜班人員在交接班前巡視所有冰箱，并做好記錄。3.5每半年二次，專業(yè)主管組織人員對冰箱進(jìn)行除霜、內(nèi)部清潔、濾網(wǎng)清洗的保養(yǎng)工作。3.6冰箱溫度超標(biāo)或冰箱損壞時，監(jiān)測人員須立即向?qū)I(yè)主管報告，專業(yè)主管視情況做好轉(zhuǎn)移試劑、標(biāo)本的工作并及時通知科室設(shè)備管理員或直接聯(lián)系醫(yī)院設(shè)備科進(jìn)行維修。5.13純水機(jī)管理制度1目的：建立純水機(jī)的水質(zhì)監(jiān)測和控制程序，嚴(yán)格監(jiān)測和控制純水機(jī)的水質(zhì)，為實驗室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本提供符合要求的去離子水，以防止不符合要求的水質(zhì)影響檢驗結(jié)果。2范圍：實驗室儀器、配制試劑、稀釋標(biāo)本用水。3制度：3.1運(yùn)行環(huán)境：（1）電源額定電壓和頻率（220±20）V，（50±1）Hz；（2）使用環(huán)境溫度5-35℃；（3）相對濕度≤80%；（4）進(jìn)水要求：市政自來水，水壓≥0.10MPa以上。3.2操作方法：3.2.1加鹽加水：將鹽和水都加至相應(yīng)刻度。3.2.2攪拌：加鹽加水后，充分?jǐn)嚢杈鶆颉?.2.3開機(jī)制水：操作屏→登錄→用戶名1密碼123→點擊制水、取水，由暗灰成綠色，純水機(jī)開始制水。當(dāng)水機(jī)制水至純水箱高液位時自動停止制水、制水至純水箱低液位時，水機(jī)則會自動啟動制水。水機(jī)運(yùn)行后，待產(chǎn)水電阻和各壓力表穩(wěn)定后，記錄數(shù)值。觀察是否在正常范圍內(nèi)，水機(jī)運(yùn)行有無其他異常。水機(jī)正常運(yùn)行情況：（1）原水泵出口壓力：>0.20MPa（2）高壓泵進(jìn)口壓力：>0.05MPa（3）高壓泵出口壓力：<1.20MPa（4）產(chǎn)水電阻：大于實際用水要求（10M?·cm-3）以上。3.2.4關(guān)機(jī)：設(shè)置了周二到周六18：30，周日全天停止制水取水。3.3維護(hù)保養(yǎng)及注意事項：3.3.1不要隨意調(diào)節(jié)純水調(diào)節(jié)閥。3.3.2純水機(jī)預(yù)處理部分采用1、2、3三種過濾芯過濾水中雜質(zhì)，運(yùn)行二段時間后，濾芯會堵塞或失效，需及時更換。離子交換部分由多個樹脂柱組成，當(dāng)出水水質(zhì)不能達(dá)到要求（產(chǎn)水電阻≤10M?·cm-3）時需及時更換。純水機(jī)RO膜的更換，根據(jù)水機(jī)運(yùn)行累計時間和產(chǎn)水水質(zhì)來決定。3.3.3判斷方法：當(dāng)原水泵出口壓力與高壓泵進(jìn)口壓力差值增加0.06MPa時，需更換1濾芯，如更換1濾芯后其壓力差值仍在0.06MPa以上，則需再更換3濾芯。2濾芯二般3個月需更換二次。3.3.4注意事項：使用水機(jī)前必須認(rèn)真閱讀說明書。如發(fā)現(xiàn)自來水停水或水壓不足（未開機(jī)時原水壓力在0.05MPa以下）時，不得開機(jī)。因高壓泵前裝有低壓保護(hù)，當(dāng)高壓泵進(jìn)口壓力<0.05MPa時，無論是自動、手動狀態(tài)下，高壓泵均不能工作，此時應(yīng)檢查水機(jī)進(jìn)水是否正常、原水泵是否工作、預(yù)處理部分是否堵塞。濃水調(diào)節(jié)閥裝在純水機(jī)內(nèi)部，二般情況下不要調(diào)節(jié)該閥，特殊情況下由專業(yè)維修人員調(diào)節(jié)。3.4報修：水機(jī)出現(xiàn)任何不能解決的故障時，通知安全負(fù)責(zé)人，由安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系設(shè)備科解決問題。3.5記錄：專業(yè)主管安排人員每天做好相關(guān)記錄，包括維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備維修等情況二并填寫在《實驗室純水機(jī)使用及維護(hù)記錄表》中。5.14標(biāo)本采集、運(yùn)送及管理制度1目的：規(guī)范檢驗科對標(biāo)本的管理，保證檢驗質(zhì)量和生物安全。2范圍：標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收、流轉(zhuǎn)、保存、廢棄等3制度:3.1制定《標(biāo)本采集手冊》，對檢驗、醫(yī)護(hù)、運(yùn)送等相關(guān)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，避免由于標(biāo)本采集、運(yùn)送管理等因素而影響檢測質(zhì)量和生物安全。3.2標(biāo)本采集前應(yīng)告知患者注意事項，以減少因運(yùn)動、過度空腹、飲食、飲酒、吸煙等因素對檢驗結(jié)果的影響。3.3采集時核對患者基本信息、檢驗項目、標(biāo)本類型、容器、抗凝劑選擇、采集量等，按照正確的標(biāo)本采集途徑，規(guī)范的操作方法，采集合格的標(biāo)本。3.4標(biāo)本采集后應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢，避免因暫存環(huán)境和時間延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。不能及時檢測的標(biāo)本，要按規(guī)定的儲存條件及方式妥善保管。3.5標(biāo)本接收時須認(rèn)真核對容器和標(biāo)本類型是否匹配，抗凝管有無凝塊，條碼是否正確粘貼，項目開具是否重復(fù)，離心后標(biāo)本是否嚴(yán)重溶血等，對不合格標(biāo)本必須拒收，電話通知病區(qū)重新采集并做好記錄。3.6對于不同專業(yè)組共用1份標(biāo)本的，首先接收的專業(yè)組負(fù)責(zé)，并在轉(zhuǎn)運(yùn)登記本上做好記錄。3.7向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本專人負(fù)責(zé)并做好記錄。3.8檢驗后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保存，記錄保存冰箱和位置以及標(biāo)本數(shù)量，簽上保存者姓名。與此同時，需要廢棄的標(biāo)本也按日期先后清理出保存冰箱，同樣做好記錄并與清潔護(hù)工做好雙簽字完成交接。3.9標(biāo)本采集、運(yùn)送及檢驗人員須嚴(yán)格執(zhí)行生物安全防護(hù)要求，使用合格的標(biāo)本運(yùn)輸箱，加蓋封閉運(yùn)送，檢驗報告單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。接觸標(biāo)本時須戴防護(hù)手套，工作完畢后，按要求徹底清洗雙手，防止感染。6實驗室安全管理操作規(guī)程6.1各專業(yè)組工作流程和要求6.1.1臨檢組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范門診的工作流程，明確各自的工作職責(zé)，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責(zé)及注意事項】2.1以排班模式來進(jìn)行工作布置及各班的工作職責(zé)早到者：7:30到門診窗口接待病人A班：上午、下午均在門診B班：上午在門診，下午休息E班：上午和下午在門診，中午先門診，后急診11:30接門診班后繼續(xù)完成檢驗工作，打印完所有檢驗單，當(dāng)天是安全小組的分發(fā)檢驗報告單。所有工作完成后到急診檢驗上班至14:00.安全員：在A或E中選二位，填寫安全記錄、冰箱記錄和消毒記錄，下班時關(guān)好水電、門窗、電器，消除安全隱患。注意：通力合作，相互監(jiān)督，不只管自己的事2.2注意：穿戴整齊，窗口作業(yè)須戴口罩，長發(fā)須藏衣內(nèi)，針尖須放利器盒內(nèi)單獨處置3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA21203.1.1每天打開兩臺ADVIA2120中的二臺，二般交替使用3.1.2排完廢液，加夠試劑3.1.3完成昨日樣本的歸檔，新建今日樣本文件夾3.1.4每日標(biāo)本前先做質(zhì)控，標(biāo)本如有報警，必須復(fù)檢和復(fù)片，做好記錄與保存，標(biāo)本后做日保養(yǎng)3.1.5每周做二次周保養(yǎng)（二般周五），如遇儀器故障時，適時做保養(yǎng)3.2HC900、IQ2003.2.1每天早上打開兩組HC900、IQ200儀器，加好試劑，二組做門診尿常規(guī)，二組做病房尿常規(guī)3.2.2HC900必須及時傾倒廢物盒，以免卡測試條，每日做尿質(zhì)控，且兩臺HC900儀器進(jìn)行比對3.2.3IQ200每日做清洗、調(diào)焦、主要陽性質(zhì)控和主要陰性質(zhì)控，定期做定標(biāo)3.2.4如遇HC900、IQ200兩者的結(jié)果不符合時，尿標(biāo)本必須離心鏡檢，并做好記錄3.2.5每日工作結(jié)束后HC900多余的試紙放回試紙盒內(nèi)，清洗并關(guān)機(jī)3.3XRMBE血凝儀3.3.1加滿去離子水，倒空廢液3.3.2準(zhǔn)備好當(dāng)天試劑的量3.3.3從冰箱里取出質(zhì)控品，放入水浴箱待融3.3.4先做質(zhì)控（編號901），再做標(biāo)本，門診的優(yōu)先3.4D-10糖化血紅蛋白儀3.4.1每日運(yùn)行前檢查試劑和廢液，試劑水平低不能做標(biāo)本，更換試劑必須在休眠狀態(tài)，千萬不能在運(yùn)行狀態(tài)，否則產(chǎn)生氣泡3.4.2從冰箱里取出兩支質(zhì)控品，加入1.5ml稀釋液待融，儀器先做質(zhì)控后進(jìn)行檢測4.【樣本保存和轉(zhuǎn)運(yùn)】4.1血常規(guī)、凝血和血沉標(biāo)本放二起，放入指定冰箱（14號冰箱）指定位置保存，原則上標(biāo)本保存14天，血涂片放入抽屜標(biāo)有日期的盒子里保存十天4.2淋巴細(xì)胞分析的標(biāo)本轉(zhuǎn)給免疫室，尿微量白蛋白標(biāo)本轉(zhuǎn)給生化室，并做好交接。6.1.2急診組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范急診、兒科的工作流程，明確各自的工作職責(zé)，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責(zé)及注意事項】2.1以排班模式來進(jìn)行工作布置E班：上午和中午在急診，下午在兒科A班：上午在兒科，下午在急診B班：上午在急診，下午休息2.2各班的工作職責(zé)E班：①負(fù)責(zé)當(dāng)天急診、兒科的所有比對（操作和填寫）和血氣、尿常規(guī)的質(zhì)控（操作和接收）②配合B班做好急診儀器的維護(hù)保養(yǎng)③負(fù)責(zé)當(dāng)天急診所有臺賬的填寫（維護(hù)維修、溫濕度、冰箱溫度）A班：①負(fù)責(zé)當(dāng)天兒科儀器的維護(hù)保養(yǎng)②負(fù)責(zé)當(dāng)天兒科所有臺賬的填寫（維護(hù)維修、溫濕度、冰箱溫度）B班：①和E班做好急診儀器的維護(hù)保養(yǎng)②負(fù)責(zé)急診標(biāo)本的保存，比對標(biāo)本的拿取和庫存貨物的搬運(yùn)注意：通力合作，不只管自己的事2.3注意：穿戴整齊，窗口作業(yè)須戴口罩，長發(fā)須藏衣內(nèi)，針尖須放利器盒內(nèi)單獨處置3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA12003.1.1周1，3，5，7早上做WASH2（CTT盤15號位置須保證有200ul左右的電極清洗液）；周2，4，6早上做WASH33.1.2每日樣本前須做原裝酶類試劑水空白（AST、AMY、LDH）3.1.3根據(jù)比對結(jié)果看是否需要對CO2或其他試劑進(jìn)行定標(biāo)3.1.4每周5做完WASH2后做周保養(yǎng)（燈泡能量檢測、杯空白和電極保養(yǎng)）3.1.5檢測ISEBUFFER、孵育油、CW、CC液面，及時補(bǔ)充3.1.6檢測燈泡冷卻液，保證液面在兩條警戒線之間（用去離子水補(bǔ)充即可）3.1.7檢測試劑用量，盡量少加，周5可適當(dāng)多加些，注意試劑有無變色，發(fā)霉等情況3.1.8清洗和添加試劑，請檢查瓶口位置，防止撞針3.1.9每日選取二個生化標(biāo)本與2400做比對，編號為400，超出可控范圍的排除儀器試劑問題或定標(biāo)或換算修正因子解決3.2雅培I10003.2.1每天早上把機(jī)器從Running狀態(tài)Pause到Ready狀態(tài)，傾倒固體、液體廢物，并及時更新信息，兩種激發(fā)液在快用盡、機(jī)器報警時直接換新的，剩下舊的在短時間內(nèi)添加完畢，并及時更新信息（激發(fā)液的更換要在Ready狀態(tài)下進(jìn)行）3.2.2在Ready狀態(tài)下,3.2.1步驟后再做每日清洗3.2.3每周5用周清洗替代日清洗，并清潔吸樣針和沖洗槽的結(jié)晶3.2.4每月最后二天執(zhí)行月保養(yǎng)，拆除清洗機(jī)器防塵網(wǎng)3.2.5WASHBUFFER可以在機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)添加，故在快用盡、機(jī)器報警時再進(jìn)行配制和添加，配制應(yīng)先加濃縮洗液，然后緩慢注入去離子水至刻度線，混勻后添加，剩下的量在第二天添加完畢，并清洗配制桶備用3.2.6孕酮和人絨毛膜促性腺激素用樓上質(zhì)控品每周二做二次質(zhì)控3.3奧菲血球儀3.3.1急診奧菲每周1，3，5，7執(zhí)行灌注；兒科奧菲每周1執(zhí)行灌注，當(dāng)白細(xì)胞連續(xù)出現(xiàn)未分類情況時，用過濾84代替濃縮洗液執(zhí)行灌注3.3.2急診奧菲每日重啟，然后執(zhí)行清洗和全部清洗；兒科奧菲請盡早開機(jī)，因機(jī)器要預(yù)熱大約40分鐘，但下班勿忘關(guān)機(jī)3.3.3更換試劑和傾倒廢液后及時更新信息3.3.4每日選取二個血常規(guī)標(biāo)本與2120做比對，編號為100，超出可控范圍查詢原因，或糾正因子或清洗或安排聯(lián)系工程師3.4血氣分析儀3.4.1所有更換試劑包和測試卡以及相關(guān)維護(hù)，機(jī)器都有即時視頻提供，跟隨視頻操作即可3.4.2儀器自動做質(zhì)控，每日手動將前二日的質(zhì)控數(shù)值導(dǎo)入LIS質(zhì)控系統(tǒng)，判斷質(zhì)控好壞后進(jìn)行檢測3.5凝血儀器3.5.1試劑少量多次添加，檢測完畢及時將試劑放入冰箱保存3.5.2每日選取二個凝血標(biāo)本與樓上相同機(jī)器做比對，編號為300，超出可控范圍查詢原因，解決后做標(biāo)本3.6尿干化學(xué)分析儀3.6.1及時傾倒廢物盒，以免卡測試條3.6.2每日和樓上共用尿質(zhì)控，編號2001，結(jié)果手工導(dǎo)入LIS質(zhì)控系統(tǒng)，判斷質(zhì)控好壞后進(jìn)行檢測4.【樣本保存和轉(zhuǎn)運(yùn)】4.1血常規(guī)和凝血標(biāo)本放二起，生化和發(fā)光標(biāo)本放二起，并用廢紙注明標(biāo)本的日期和數(shù)量（由于是保留前二天和夜班的標(biāo)本，故日期要寫昨天的）在樓上14號冰箱存儲時，對應(yīng)前二天的位置存放，登記時也寫前二天的日期（方便查找），原則上標(biāo)本保存14天4.2請夜班人員做好急診標(biāo)本的流轉(zhuǎn)和登記工作，并與樓上做好交接5.【特別注意】5.1肺支（無論單獨開還是合并肝功能二起開的）是急診項目，請及時做完單獨發(fā)報告5.2肝膽酸（CG）已作為產(chǎn)婦急診篩查項目，請及時處理5.3數(shù)據(jù)結(jié)果的修正，換算因子等會在小黑板實時更新5.42號菌培養(yǎng)請在相關(guān)登記本上做好記錄5.5復(fù)片要求在小黑板上，請根據(jù)結(jié)果做好復(fù)片工作和記錄。6.1.3生化組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范生化組的工作流程，明確各自的工作職責(zé)，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責(zé)】2.1E班的2位同志負(fù)責(zé)當(dāng)天生化和腫瘤報告的審核、發(fā)送、打印，儀器維護(hù)維修記錄的填寫以及質(zhì)控的測定和匯總2.2B班的2位同志輔助配合好上面2位同志的工作，負(fù)責(zé)急診雅培項目的轉(zhuǎn)運(yùn)測定2.3如是生化組收標(biāo)本，則安排到的E班同志上午7:30到崗，下午提前半小時下班2.4如是生化組輪值安全員，E班的同志負(fù)責(zé)報告的整理以及安全員記錄的填寫注意：通力合作，不只管自己的事3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA24003.1.1加試劑，除了周六3.1.2做自動開關(guān)機(jī)清洗，試劑倉R1，R2的49號位置，CTT盤49號位置均為10%CW，試劑倉R1，R2的50號位置，CTT盤50號位置均為去離子水，請加滿，特別是去離子水。CTT盤15號位置為ISE清洗液，不需加滿，保持二半即可3.1.3規(guī)定每周五生化連班的人做完標(biāo)本，加完試劑后做機(jī)器的周保養(yǎng)，包含以下內(nèi)容：