機(jī)械通氣應(yīng)用

機(jī)械通氣應(yīng)用Sxy

提綱1、目的、適應(yīng)癥、禁忌癥2、模式、參數(shù)3、如何調(diào)節(jié)4、并發(fā)癥5、脫機(jī)、拔管目的、適應(yīng)癥、禁忌癥機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。對于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費用，故在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。機(jī)械通氣的目的：①糾正急性呼吸性酸中毒；②糾正低氧血癥；③降低呼吸功耗、緩解呼吸肌疲勞；④防止肺不張；⑤為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障；⑥穩(wěn)定胸壁。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實施機(jī)械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實施。符合下述條件應(yīng)實施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。機(jī)械通氣的相對禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時，不失時機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因為嚴(yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。基本模式與參數(shù)設(shè)置機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實際上就是指令、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合通氣方式觸發(fā)限制切換控制機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者容控和壓控區(qū)別：1、保證潮氣量容控能保證潮氣量的恒定，但常導(dǎo)致氣道壓力升高；而壓控時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，常導(dǎo)致通氣不足。2、人機(jī)同步壓控時患者可自主決定氣體流速，適應(yīng)患者吸氣初期的流速需求，而容控中預(yù)設(shè)的流速有時很難滿足患者的需求，因此，壓控易于人機(jī)同步。3、氣壓傷的風(fēng)險壓控時氣道壓力一般不會超過預(yù)設(shè)水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI，而容控常因肺順應(yīng)性差導(dǎo)致氣道峰壓升高，造成氣壓傷。4、通氣/血流比例壓控模式下其流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation，ACV）A/C模式是AV和CV兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機(jī)即以預(yù)設(shè)潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV，當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時，通氣以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時為A，無觸發(fā)時為C。參數(shù)設(shè)置：容量轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、通氣頻率（備用頻率）、吸氣流速/流速波型。壓力轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。特點：A-C為急診、ICU病人機(jī)械通氣常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）SIMV是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容控）或預(yù)設(shè)壓力（壓控）的形式來進(jìn)行。⑴通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘通氣量。⑵SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。⑶通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)。⑷由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮.⑸不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸機(jī)過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度膨脹。⑹SIMV模式可與PSV，CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用。SIMV壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）PSV屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（Esens）每次通氣前均有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。⑴患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流速，依據(jù)自主呼吸的狀態(tài)改變各項參數(shù)，患者感到舒適，很少出現(xiàn)人-機(jī)對抗。⑵對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人。⑶PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程，5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力。⑷呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人可導(dǎo)致每分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。⑸臨床上，很少單獨應(yīng)用PSV，較多的還是與SIMV，CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其他通氣模式單獨應(yīng)用的不足。PSV1、潮氣量

在容量控制通氣下，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力進(jìn)行調(diào)整。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應(yīng)低于30～35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。在壓力控制通氣下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的，最終應(yīng)根據(jù)血氣分析進(jìn)行調(diào)整。2、呼吸頻率

呼吸頻率的選擇應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、目標(biāo)二氧化碳分壓水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常設(shè)定為12～20次/分。急/慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高），但避免呼吸頻率過快，導(dǎo)致氣體閉陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)PO2、PCO2和pH值，綜合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。3、吸氣流速

理想的峰流速應(yīng)滿足病人吸氣峰流的需要，成人常用的流速設(shè)置為40～60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制通氣時，流速由預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力及病人吸氣努力共同決定的。流速波形在臨床常用減速波或方波。4、吸氣時間/I:E

I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平。適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間0.8～1.2秒或吸呼比為1∶1.5～1∶2?？刂仆饣颊?，為提高平均氣道壓力，改善氧合，可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPi及對心血管系統(tǒng)的影響。5、觸發(fā)靈敏度

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH20，流速觸發(fā)常為2～5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯降低患者呼吸功。若觸發(fā)靈敏度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。6、吸入氧濃度（FiO2）

機(jī)械通氣初始階段，可給予高FiO2（100%）以迅速糾正低氧血癥，后根據(jù)PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SO2＞90％，若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SO2＞90％，應(yīng)保持最低的FiO2。7、呼氣末正壓（PEEP）PEEP作用：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，改善氧合；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，克服PEEPi，減少呼吸功。PEEP副作用：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。①先給3~5cmH2O的生理性PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP；②逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；③P-V曲線的低位拐點（LIP）之上2cmH20或PEEPi的80%。模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)的調(diào)整主要是根據(jù)血氣分析結(jié)果、脈搏血氧飽和度或二氧化碳描記圖來進(jìn)行的，患者躁動不適或在撤機(jī)過程中也需對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。氣管插管位置移動、接近隆突或者超過隆突或?qū)Ч軞饽姨幱诼晭?，可能會誘發(fā)患者頻發(fā)煩躁、劇烈咳嗽和血氣惡化，如果患者出現(xiàn)以上情況，在調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置或增加鎮(zhèn)靜劑劑量之前，應(yīng)該先考慮到上述情況和導(dǎo)管堵塞的可能性。應(yīng)根據(jù)患者的意識情況、自主呼吸的次數(shù)和血氣分析結(jié)果選擇機(jī)械通氣模式。自主呼吸患者通常只需要給予壓力支持通氣就足夠了。然而，有時為了改善氣體交換情況和減緩過快的自主呼吸頻率，有必要給予這類患者間歇指令通氣。肌松劑或鎮(zhèn)靜劑過量的患者應(yīng)給予指令通氣，可以選擇容量控制或壓力控制模式。PaO2較低時應(yīng)考慮提高FiO2重新調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率增加PEEP（可能會增加氣道峰壓或降低心輸出量）提高吸呼比增加壓力支持或壓力控制水平使用控制通氣，增加鎮(zhèn)靜劑劑量或配以肌松劑可耐受低水平氧（允許性低氧血癥）俯臥位通氣，吸入NOPaO2較高應(yīng)考慮如果潮氣量不低，降低壓力控制或壓力支持水平降低PEEP降低FiO2降低吸呼比PaCO2較高應(yīng)考慮增加潮氣量（如果潮氣量確實低時可以采用，還要保證峰值壓力不超過報警范圍）增加呼吸頻率如果呼吸頻率過快，為了降低內(nèi)源性PEEP，可以減少呼吸頻率減少死腔使用控制通氣，增加鎮(zhèn)靜劑劑量或輔以肌松劑可耐受高PaCO2（允許性高碳酸血癥）PaCO2較低應(yīng)考慮減慢呼吸頻率降低潮氣量機(jī)械通氣并發(fā)癥1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷、生物傷。臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。為避免和減少VILI的發(fā)生，機(jī)械通氣時應(yīng)避免高VT和高平臺壓，吸氣末平臺壓一般不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）VAP在機(jī)械通氣48h后發(fā)生。氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物返流是發(fā)生VAP的主要原因。高齡，高APACHEII評分，急慢性肺部疾患，GCS昏迷評分<9分，長時間機(jī)械通氣，誤吸，過度鎮(zhèn)靜，平臥位等均為VAP的高危因素。機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌時應(yīng)給予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長或鎮(zhèn)靜過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生。3、氧中毒長時間吸入高濃度氧可導(dǎo)致肺損傷。FiO20.5是安全的當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量使FiO2不超過0.6。4、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全長時間應(yīng)用機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌收縮功能下降其他因素包括：休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等；機(jī)械通氣時使用肌松劑和大劑量激素可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生；撤機(jī)困難；保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。脫機(jī)、拔管當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。延遲脫機(jī)增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。而過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗。脫機(jī)前進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗篩查試驗包括下列四項內(nèi)容；1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/Fi