慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)課件

上元觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2019年慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)2019年4月9日慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)高血壓業(yè)務(wù)知識(shí)回顧一、關(guān)于服務(wù)對(duì)象二、篩查三、病情評(píng)估四、隨訪服務(wù)五、分類干預(yù)六、健康指導(dǎo)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)一、關(guān)于服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中高血壓患者慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)二、篩查1、首診需測(cè)量血壓正常者，收縮壓＜130mmHg并舒張壓＜85mmHg居民，可建議其每年至少進(jìn)行1次血壓測(cè)量2、對(duì)于“可初步診斷為高血壓”者建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并進(jìn)一步取得治療方案慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)二、篩查

3、高血壓高危對(duì)象（應(yīng)該建議其每半年至少測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行正對(duì)性健康教育）①血壓高值（收縮壓130-139mmHg和或舒張壓85-89mmHg)

②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重：28＞BMI≥24;肥胖：BMI≥28

腰圍：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺)為腹型肥胖③高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)二、篩查

④長期膳食高鹽者⑤長期過量飲酒（每日白酒≥100ml）⑥年齡≥55歲慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)二、篩查4、對(duì)血壓測(cè)量后，首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，需進(jìn)行非同日3次測(cè)量血壓。以便排除偶然因素導(dǎo)致的血壓一過性升高（1）對(duì)血壓非同日三次測(cè)量均高于正常者，可初步診斷為高血壓。①建議到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案②2周被主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果③如果存在高血壓以外的其他因素，鑒于診斷治療條件受限，建議轉(zhuǎn)診。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)二、篩查5、對(duì)其他一級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診的原發(fā)性高血壓患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即納入高血壓患者健康管理。6、基層機(jī)構(gòu)應(yīng)通過本地村衛(wèi)生診斷、入戶調(diào)查和門診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)三、病情評(píng)估（一）評(píng)估病情有無危急情況出現(xiàn)下列任何危險(xiǎn)情況之一時(shí)，均為病情危急情況1、收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg2、意識(shí)的改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶憋喘不能平臥3、處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常4、處于能處理的其他疾病如出現(xiàn)如上情形之一，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)三、病情評(píng)估血壓控制目標(biāo)1、一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下2、≥65歲老年人高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下,如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下3、一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（一）、隨訪方式1、門診就診2、家庭訪視（結(jié)合走訪貧困戶時(shí)完成）3、電話隨訪（針對(duì)年輕的患者臨時(shí)外出后，極個(gè)別）慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）、隨訪的內(nèi)容1、測(cè)量血壓，記錄檢查結(jié)果。評(píng)估是否存在危急情況。如無危急情況，則常規(guī)隨訪以下內(nèi)容。2、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（1）患者存在表中所列癥狀，填寫相應(yīng)序號(hào)（2）如患者存在表中沒有列出的癥狀，可以在“其他”下具體說明3、無癥狀填1，初1之外，其他選項(xiàng)可多選慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容2、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。（1)測(cè)量體重①體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）÷身高的平方（m2）②如果是體重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重，并指導(dǎo)患者控制體重，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況寫，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到到目標(biāo)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容BMI≥24應(yīng)指導(dǎo)減體重。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)患者或居民的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值是減到xxkg，不是減少xkg(減重范圍一般年內(nèi)為2-5Kg例如王xx155,體重65,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)是27.05，那么指導(dǎo)體重是降低2-5Kg,65/63、65/62/、65/61/、65/60。錯(cuò)誤填成65/5627.05/23.3慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容③正常體重BMI＜24的患者，可每年測(cè)量一次體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。（2）測(cè)量心率。記錄每分鐘的次數(shù)（3）如有其它陽性體征，填寫在“其他”一欄慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)

（二）隨訪內(nèi)容3、詢問患者疾病情況，包括心腦血管疾病、糖尿病等4、詢問生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等，并評(píng)估進(jìn)展。在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定，下次隨訪目標(biāo)。（1）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”。斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容（2)日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）(3)運(yùn)動(dòng):填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容（4）攝鹽情況：根據(jù)患者的實(shí)際口味感覺估算鹽的攝入量。斜線前填寫目前涉鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上“√”分類。斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況（5）心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（6）遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容5、了解患者服藥依從性、藥物不良反應(yīng)。（1）服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。（2）藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（二）隨訪內(nèi)容6、隨訪分類（1）根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在四種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。①“控制滿意”是指血壓控制滿意，無其他異常。②“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常③“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)④“并發(fā)癥”，是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)6、隨訪分類（2）如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)7、開具處方（1）根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格“用藥情況”欄中,寫明用法、用量。(2)同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)8、轉(zhuǎn)診。如果患者需要轉(zhuǎn)診：(1)要寫明轉(zhuǎn)整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別,如上元觀衛(wèi)生院內(nèi)科(2)在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)四、隨訪服務(wù)（三）復(fù)核、補(bǔ)充與完善“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”、錄入居民健康系統(tǒng)1、核實(shí)隨訪記錄表是否記錄完整，避免空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)2、核實(shí)記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確3、根據(jù)隨訪結(jié)果，確定并填寫下次隨訪日期并告知患者4、隨訪醫(yī)生簽字5、完成電子隨訪表錄入。錄入要求同上慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)五、分類干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年提供至少四次面對(duì)面的隨訪1.隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)危急情況，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況2.隨訪時(shí)對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，常規(guī)按隨訪周期安排，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)五、分類干預(yù)3.隨訪時(shí),對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，在增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物的同時(shí)，2周內(nèi)隨訪。4、隨訪時(shí)，對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，病2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)六、健康指導(dǎo)1.對(duì)隨訪和體檢的所有高血壓患者,均應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，促進(jìn)改善不良生活方式。要與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪或體檢時(shí)評(píng)估進(jìn)展。2.對(duì)所有高血壓患者都要告知出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3.宣傳告知高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容，將醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，使更多的患者和居民愿意并主動(dòng)接受服務(wù)。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋一、篩查中存在問題二、隨訪中存在問題三、電子錄入存在問題四、業(yè)務(wù)知識(shí)技能方面慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋

一、篩查中存在問題1、篩查出高血壓患者，但村級(jí)考慮工作量大不愿意主動(dòng)管理患者。2、初診血壓高的患者，在預(yù)約后2次復(fù)查血壓時(shí)中斷，完成不了非同日三次血壓測(cè)量。3、初診高血壓患者，在轉(zhuǎn)診上元觀衛(wèi)生院后，患者不愿意到衛(wèi)生院確診建檔。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋二、隨訪中存在問題1.個(gè)別村醫(yī)在實(shí)際工作中，為減少工作量（減少隨訪頻次）人為調(diào)整血壓。2、電子錄入時(shí)與紙質(zhì)出現(xiàn)不相符。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)存在問題反饋四、業(yè)務(wù)知識(shí)技能方面2017年第三版服務(wù)規(guī)范上更新內(nèi)容，也進(jìn)行了培訓(xùn)，但是仍在工作中沒有執(zhí)行新的服務(wù)規(guī)范。業(yè)務(wù)知識(shí)技能需要進(jìn)一步提高。建議依靠云鵲醫(yī)自學(xué)。慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)糖代謝分類慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性病業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)血糖控制