DSM5雙向情感障礙診斷標準更新及臨床意義

1DSM-5雙相情感妨礙——診斷規(guī)范更新及臨床意義2021/04/112討論內容DSM-5的修訂原那么躁狂或輕躁狂診斷規(guī)范A的變化輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的討論混合特征3討論內容DSM-5的修訂原那么躁狂或輕躁狂診斷規(guī)范A的變化輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的討論混合特征4DSM-IV存在的問題很多患者被劃分到NOS類別中；很多患者存在共病的問題；人為劃為導致就新類別的疾病出現；不是基于客觀證據劃分診斷類別，缺乏科學性。5DSM-5的修訂原那么臨床運用最優(yōu)化以研討證據為指點堅持前版本的延續(xù)性在DSM-IV與DSM-5之間的變卦程度方面防止存在制約要素DSM-IV和DSM-5中

雙相妨礙診斷目錄的變化6DSM-IV-TR診斷標準……心境障礙雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境非特異性雙相障礙抑郁障礙……DSM-5診斷標準……雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境物質所致雙相障礙軀體疾病導致雙相障礙其它特定的雙相障礙抑郁障礙……DSM-5中將雙相妨礙從心境妨礙中獨立出來，單獨作為一個章節(jié)。7關于雙相譜系妨礙的思索雙相妨礙的閾下特征混合特征環(huán)形心境及其他閾下表現重性抑郁妨礙抑郁發(fā)作時的閾下輕躁狂重性抑郁妨礙納入閾下發(fā)作類型雙相譜系妨礙精神/活動添加繼續(xù)時間，病癥數量允許存在混合輕躁狂形狀精神/活動添加單相躁狂未特定型雙相雙相妨礙II型雙相妨礙I型8討論內容DSM-5的修訂原那么躁狂或輕躁狂診斷規(guī)范A的變化輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的討論混合特征9診斷規(guī)范A〔DSM-5〕：躁狂和輕躁狂定義的修訂有一段明顯異常并且繼續(xù)的心境高漲或易激惹和活動和精神添加作為躁狂和輕躁狂的中心病癥，活動或精神的繼續(xù)添加愈發(fā)突出病癥清單〔診斷規(guī)范B〕根本上沒有改動ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,(Copyright(c)2021).AmericanPsychiatryAssociation.Allrightsreserved.10關于此修訂的討論過程許多察看性的研討發(fā)現，活動/精神添加至少與心情增高在判別雙相躁狂或輕躁狂發(fā)作時同等重要；與雙相相關的早期要素分析中，活動/精神添加與雙相親密相關： Baueretal,1999;Benazzi/Akiskal,2003; Hantouche,Angstetal,2003;Benazzi,2004.關于診斷規(guī)范A中心情重要性的質疑逐漸增多StanleyBTN和STEP-BD研討的數據分析：1.BTN:發(fā)如今具有心情高漲病癥的患者中，活動/精神添加的病癥添加了18倍〔比值比〕2.STEP-BD:更高的比值比為27有趣的是，易激惹對活動/精神的添加預測作用并不大—比值比為2.611BRIDGE*研討*BipolarDisorders:ImprovingDiagnosis,GuidanceandEducation國際研討：來自18個國家重性抑郁發(fā)作的5635名患者〔北非，歐洲，亞洲〕采用雙極性特征的新定義：雙相特征采用輕躁狂清單〔HCL-32自評版〕來自評輕躁狂病癥12雙相妨礙中心病癥總病癥數目的關系AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2021;262:3-11.13預估雙相妨礙患病率改動AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2021;262:3-11.陽性問題無僅有易激惹僅有活動增多僅有情緒高漲易激惹+活動增多情緒高漲+易激惹情緒高漲+活動增多情緒高漲+易激惹+活動增多總比例（N=4633）19881771041101851265211422100%DSM-IV-修訂版177100185126521142254.85%DSM-5185521142245.93%14總之，任務組期望在患病率方面有盡量少的改動，以便可以提高雙相診斷的—特異性—準確度預估雙相妨礙患病率改動15討論內容DSM-5的修訂原那么躁狂或輕躁狂診斷規(guī)范A的變化輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的討論混合特征16輕躁狂發(fā)作的繼續(xù)時間規(guī)范〔DSM-IV〕一段時期內明顯存在繼續(xù)性的心情高漲或易激惹，至少繼續(xù)4天并且存在于一天中的大部分時間，這種心情明顯不同于正常的非抑郁心情，幾乎每天均存在系統(tǒng)回想證聽闡明：減少病癥的繼續(xù)時間規(guī)范會明顯添加符合雙相II型診斷規(guī)范的患者比例。目前尚缺乏證明這一改動有壓服力的證據。ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,FifthEdition,(Copyright(c)2021).AmericanPsychiatricAssociation.Allrightsreserved.17BRIDGE研討Angst,J.etal.AichGenPsychiatry.2021;68(8):791-799.最新數據顯示，輕躁狂病癥的繼續(xù)時間自2天至4天的逐漸添加對發(fā)作診斷規(guī)范的外部驗證性越強〔Angstetal.,2021〕18BRIDGE-重性抑郁發(fā)作患者：臨床特征及輕躁狂繼續(xù)時間的相關性變量單相抑郁發(fā)作1天2-3天4-6天7+天1+月N198828562640910961219輕躁狂家族史4.611.016.721.424.527.4首發(fā)年齡＜30歲34.350.751.756.353.052.8≥2次發(fā)作51.764.769.081.284.185.2情緒事件進展64.675.678.889.090.592.3季節(jié)性發(fā)作次數14.022.827.439.641.039.4躁狂/輕躁狂轉換0.78.714.027.137.935.2混合狀態(tài)/心境不穩(wěn)定性15.236.642.044.048.141.7心境不穩(wěn)定性16.128.639.150.057.053.1難治性17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁15.922.823.828.631.528.2自殺企圖史22.321.029.128.933.233.019改動輕躁狂發(fā)作的診斷規(guī)范減少輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間作為診斷規(guī)范所呵斥的潛在影響是明顯的雙相II型的患病率能夠會添加三倍，發(fā)病率也會添加20“病例數〞的添加BauerM,etal.Self-reportdatafrompatientswithbipolardisorder:impactonminimumepisodelengthforhypomania.JAffectDisorder2006;96(1-2):101-5計時記錄軟件；例雙相I型和68例雙相II型患者完成每日心情記錄〔共30348天，平均150天〕2874天為輕躁狂日；雙相I型1934天，雙相II型940天一切輕躁狂記錄中36%屬于單日事件記錄21病例數的添加假設繼續(xù)時間診斷規(guī)范減少為2天：每個患者輕躁狂發(fā)作的平均天數將添加一倍〔自4%添加至8%〕輕躁狂發(fā)作的患者將添加一倍〔自44添加至96〕輕躁狂發(fā)作次數將添加二倍〔自129添加至404〕22輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的總結基于上述討論，在DSM-5中輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間的規(guī)范沒有變化，仍維持DSM-IV中“至少4天〞的規(guī)定；輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間在2-3天，且滿足輕躁狂病癥規(guī)范的患者，被歸類到“其它特定的雙相相關妨礙〞中〔otherspecifiedbipolarandrelateddisorder〕，23討論內容DSM-5的修訂原那么躁狂或輕躁狂診斷規(guī)范A的變化輕躁狂發(fā)作繼續(xù)時間規(guī)范的討論混合特征DSM-IV中混合發(fā)作的規(guī)范符合躁狂發(fā)作和重性抑郁發(fā)作的規(guī)范至少在1周中幾乎每天都存在。心境妨礙的嚴重程度足以導致職業(yè)功能或正常的社交活動或與他人的關系明顯受損，或有必要住院治療以防止損傷本人或他人，或者存在精神病性特征。這些病癥不是由于某種物質〔例如，藥物濫用，藥物，或其他治療〕或普通醫(yī)療情況〔如甲亢〕的直接生理效應。DSM–IV中混合發(fā)作的規(guī)范

存在什么錯誤呢?雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM

–IV躁狂病癥相關的分布只需31.2%的患者在其抑郁發(fā)作時期沒有躁狂病癥在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時期符合DSM-IV躁狂病癥的數目(n=0)亞躁狂綜合征〔54.0%〕沒有躁狂〔31.2%〕完全混合發(fā)作〔14.8%〕改動的緣由混合形狀確實定源自KraepelinDSM-IV的規(guī)范過于嚴厲DSM-IV的規(guī)范很少符合目前我們的術語“混合〞結果是令人混淆和缺乏準確性的DSM–5的立意運用一個特征來表示同時存在相反的兩極病癥適用于同時存在抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作適用于在一定情況下，單相和雙相的終身診斷DSM–5中帶有抑郁病癥的

混合特征假設以躁狂或輕躁狂為主，規(guī)范是必需滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個以下病癥：客觀感到心情低落快感缺乏精神運動性遲滯疲憊/精神缺乏無價值感/自責自殺觀念/自殺DSM–5