冠心病診斷與治療指南

冠心病診斷與治療指南

蘇二寶引言心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔冠心病〕的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)膂力或精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需求，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休憩或含服“硝酸甘油/速效救心丸〞可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)要素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程以下幾種情況臨床上需留意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其自動(dòng)脈瓣病變)；肥厚型心肌??；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能妨礙等緣由發(fā)生心絞痛。在臨床上，可以引起胸前區(qū)疼痛病癥還常見(jiàn)于某些非心臟性疾病如食道〔反流性食管炎、食管痙攣等〕、胸壁或肺部疾病〔肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等〕，臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義，指南運(yùn)用國(guó)際通用的方式表達(dá):〔一〕對(duì)順應(yīng)證的建議：I類引薦:已證明和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類引薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀念。IIa類引薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀念傾向于有用和有效。IIb類引薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀念尚不能充分闡明有用和有效。III類引薦:已證明和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例能夠有害，不引薦運(yùn)用?！捕硨?duì)證據(jù)來(lái)源的程度表達(dá)：

證據(jù)程度A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)程度B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。證據(jù)程度C:專家共識(shí)和(或)小型實(shí)驗(yàn)結(jié)果。診斷與危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)要素、疼痛的特點(diǎn)來(lái)估計(jì)冠心病的能夠性，病史、體格檢查、相關(guān)的無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的根據(jù)。一、病史及體格檢查1、病史主要包括：部位、性質(zhì)、繼續(xù)時(shí)間、誘發(fā)要素、緩解方式。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指?jìng)?cè)。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、繁重感，也可只需胸部不適，個(gè)體差別較大。繼續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，普通在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會(huì)繼續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)誘發(fā)要素：膂力活動(dòng)、心情激動(dòng)、冰冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休憩或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解冠心病相關(guān)危險(xiǎn)要素1．年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。2．高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)要素。總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)程度和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在著親密的關(guān)系。LDLC程度每升高1%,那么患冠心病的危險(xiǎn)性添加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子3．高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的構(gòu)成和開(kāi)展關(guān)系親密。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能添加冠心病死亡的危險(xiǎn)。4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)要素，是最可防止的死亡緣由。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反響關(guān)系。5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人一切死亡緣由和住院率的近80%。6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)要素，可添加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境要素等。加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀2、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無(wú)明顯異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動(dòng)脈雜音或周?chē)懿∽冇兄趧?dòng)脈粥樣硬化診斷。二、根本實(shí)驗(yàn)室檢查1.了解冠心病危險(xiǎn)要素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量實(shí)驗(yàn)。2.了解有無(wú)貧血(能夠誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清實(shí)驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)展。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1.一切胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但假設(shè)有ST-T改動(dòng)符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，那么支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，那么心絞痛能夠性添加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改動(dòng)要留意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)展心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈程度型下移＞0.1mV四、胸部X線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛雖無(wú)診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類引薦:(1)有收縮期雜音。(2)評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)展危險(xiǎn)分層。(3)評(píng)價(jià)心肌缺血范圍。IIb類引薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類〔不引薦〕:心電圖正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)病癥或體征提示有心力衰竭等。放射性核素檢查六、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)(一)心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)1.順應(yīng)證。I類引薦:(1)疑心心絞痛，驚喜心電圖無(wú)明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛病癥明顯改動(dòng)的〔3〕確診冠心病用于危險(xiǎn)分層的。IIa類引薦:血管重建治療后病癥明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)忌諱證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、自動(dòng)脈夾層、知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度自動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3、需終止實(shí)驗(yàn)的情況：1、出現(xiàn)明顯病癥〔如胸痛、乏力、氣短、跛行〕；病癥伴有意義的ST段變化2、ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的相對(duì)指征；＞0.4mV為終止運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)指征；3、ST段帶高＞0.1mV4、出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓繼續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高〔收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg〕5、已達(dá)目的心率者。4、危險(xiǎn)分層：Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)展危險(xiǎn)分層的目的。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間〔分〕-5×ST段下降〔mV〕-〔4×心絞痛指數(shù)〕心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評(píng)分能夠受影響。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷實(shí)驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像).分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段程度型下移≥0.1mv繼續(xù)2min以上七、多層CT或電子束CT。可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)展積分。但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不引薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形狀的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，假設(shè)CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，普通可不進(jìn)展有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對(duì)狹窄病變及程度的判別有一定限制，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判別。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決議治療戰(zhàn)略及預(yù)后。順應(yīng)癥如下：I類：1、嚴(yán)重心絞痛，特別是藥物治療無(wú)明顯緩解者2、無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴(yán)重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者7、無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時(shí)〔自動(dòng)脈瘤修復(fù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動(dòng)脈搭橋等〕Ⅱa類：1、無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致2、對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊摺?、特殊職業(yè)人群需求確診者，如飛行員、運(yùn)發(fā)動(dòng)4、疑心冠脈痙攣需行激發(fā)實(shí)驗(yàn)者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者〔CCS評(píng)分1-2級(jí)〕，心功能好，無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?。III類(不引薦行冠狀動(dòng)脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能協(xié)作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病1、消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)病癥或較典型特點(diǎn)。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質(zhì)炎，常有部分腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動(dòng)有關(guān)。3、肺部疾病，肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負(fù)荷添加，可做相關(guān)檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等4、精神性疾?。哼^(guò)度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。5、其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的運(yùn)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。二、非冠心病的心臟疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、自動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、自動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。三、冠脈造影無(wú)明顯病變的胸痛。包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。十、心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)價(jià)、對(duì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的反響、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評(píng)定。1、臨床評(píng)價(jià)：根據(jù)病史、病癥、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息，典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易添加心血管事件的危險(xiǎn)性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性的左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、分支傳導(dǎo)阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高。2、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)心電圖可以以Duke活動(dòng)平板評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)性。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)早期出現(xiàn)陽(yáng)性〔ST段壓低≥0.1mV〕預(yù)示高?；颊?；運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)展是低危患者，超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)是有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高危患者。核素檢查也是主要的無(wú)創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常那么預(yù)后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人類似；相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞3%，應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療。3、左室功能進(jìn)展危險(xiǎn)分層：左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?年存活率＞93%，心功能減退者那么是58%，因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)目的。4、冠狀動(dòng)脈造影：冠脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)目的，最簡(jiǎn)單、最廣泛運(yùn)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS(中國(guó)人文社會(huì)科學(xué)中心期刊要覽〕顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療改善預(yù)后藥物

藥物治療減輕病癥、改善供血藥物(一)改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：一切患者只需沒(méi)有用藥忌諱證〔胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏、有不能耐受阿司匹林病史〕都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類引薦,證據(jù)程度A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療〔Ⅱa類引薦，證據(jù)程度B)。血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2ADP受體拮抗劑阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化〔GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合形狀〕GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑2、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無(wú)忌諱證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類引薦,證據(jù)程度A)。心力衰竭患者運(yùn)用β受體阻滯劑(Ⅰ類引薦,證據(jù)程度A)。β受體阻滯劑的運(yùn)用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開(kāi)場(chǎng)，主機(jī)添加劑量，以心率＞50次/分為宜。常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性3.調(diào)脂治療:

他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南引薦一切冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)程度降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類順應(yīng)證,證據(jù)程度A);對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類順應(yīng)證,證據(jù)程度A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療〔Ⅱb類順應(yīng)證,證據(jù)程度A)。為到達(dá)更好地降脂目的，在運(yùn)用他汀的根底上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可運(yùn)用貝特類藥物或煙酸。運(yùn)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化目的。及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物能夠引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療室，更應(yīng)該留意監(jiān)測(cè)藥物的平安性。臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物可以減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭?dòng)過(guò)速等高危病人受害更大指南引薦一切合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)運(yùn)用ACEI(Ⅰ類引薦,證據(jù)程度A)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的一切患者運(yùn)用ACEI(IIa類引薦，證據(jù)程度B)。臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基二、減輕病癥、改善供血藥物

減輕病癥及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物結(jié)合運(yùn)用，β受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用。目前減輕病癥、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和添加活動(dòng)耐量。運(yùn)用β受體阻滯劑并逐漸增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血?！并耦愴槕?yīng)證〕當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不稱心時(shí)，可運(yùn)用鈣離子拮抗劑〔證據(jù)程度A〕、長(zhǎng)效硝酸酯類〔證據(jù)程度C〕或尼可地爾〔證據(jù)程度C〕作為減輕病癥的治療藥物。〔Ⅰ類順應(yīng)證〕當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不稱心時(shí)，結(jié)合運(yùn)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物〔Ⅰ類順應(yīng)證證據(jù)程度B〕忌諱癥：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)忌諱癥，慢性肺心病可小心運(yùn)用高度選擇性β受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠脈痙攣呵斥的缺血，如變異型心絞痛，不宜運(yùn)用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛病癥。硝酸酯類藥物會(huì)反射性添加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常結(jié)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。結(jié)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解病癥用藥物，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘運(yùn)用，以減少心絞痛發(fā)作?！并耦愴槕?yīng)證證據(jù)程度B〕長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)留意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。不良反響：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓〔服用短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯〕。嚴(yán)重的自動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜運(yùn)用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量，能進(jìn)一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴(yán)重的自動(dòng)脈瓣狹窄患者可因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有呵斥暈厥的危險(xiǎn)。常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服3、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑經(jīng)過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不運(yùn)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必需運(yùn)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反響：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是一切鈣拮抗劑的不良反響。低血壓也時(shí)有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲憊無(wú)力也能夠發(fā)生。合并高血壓的冠心病患者可運(yùn)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物〔Ⅰ類順應(yīng)證證據(jù)程度B〕當(dāng)運(yùn)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或結(jié)合β受體阻滯劑治療效果不稱心時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換為或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾，運(yùn)用硝酸酯類藥物應(yīng)防止耐藥性產(chǎn)生。鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過(guò)速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有忌諱患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者要防止運(yùn)用。常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服4、其他藥物治療1、代謝性藥物：曲美他嗪經(jīng)過(guò)調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類藥物具有類似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛能夠有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。二、非藥物治療〔一〕血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制病癥；無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險(xiǎn)；手術(shù)治療勝利率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有細(xì)微病癥或無(wú)病癥，未接受充分的藥物治療或無(wú)創(chuàng)性檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心??；非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄〔50%-70%〕，無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴(yán)重的冠脈狹窄；操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高〔死亡率＞10%-15%〕?！捕愁B固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)；(2)加強(qiáng)型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛?？梢愿膭?dòng)/控制的要素高血壓飲食口味重糖尿病三、危險(xiǎn)要素的處置不能改動(dòng)的要素性別年齡遺傳處置1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)憂與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)要素。2、吸煙：吸煙能添加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓構(gòu)成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)，對(duì)于一切冠心病患者，均需詳細(xì)訊問(wèn)吸煙史。3、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡能夠與多種危險(xiǎn)要素結(jié)合起來(lái)，成為冠心病患者綜合治療的一部分，目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者病癥，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周不少于5天。4、控制血壓：經(jīng)過(guò)改動(dòng)生活方式及運(yùn)用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmhg，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先思索β受體阻滯劑和/或ACEI5、調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)要素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。TG程度在1.7-2.3mmol/L或升高〔＞2.3mmol/L〕是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)要素。TG與冠心病的相關(guān)性多與其他要素相關(guān)〔糖尿病、肥胖、高血壓、LDLC升高、HDLC降低〕有關(guān)6、糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟÷苑€(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立刻開(kāi)場(chǎng)糾正生活習(xí)慣及運(yùn)用降糖藥物治療。使糖化血紅蛋白在正常范圍〔≤6.5%〕。同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)要素進(jìn)展積極干涉。7、代謝綜合征：越來(lái)越