急腹癥鑒別診斷與臨床思維

急腹癥的鑒別診斷與臨床思想

這是一類常見的疾病，有的需求緊急外科處置；有的那么能夠是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為忌諱證。延誤診治就會(huì)呵斥嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常艱苦，必需于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處置的實(shí)際和實(shí)際定義急腹癥是指以急性腹痛〔腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部病癥為特征〕為主要表現(xiàn)，需求早期診斷和緊急處置〔手術(shù)〕的腹部疾病的總稱。急腹癥的特點(diǎn)發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴(yán)重發(fā)病率高在城市或鄉(xiāng)村，無論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的1/2～1/3。急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒病癥和代謝紊亂，時(shí)辰要挾病人的生命。病情危重例如潰瘍病早期，難于與心肌堵塞鑒別；急性闌尾炎，有時(shí)難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂改動(dòng)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診斷困難診斷困難即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情開展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從普通膽道感染開展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演化為壞死性胰腺炎，呵斥病人更大的危害，此時(shí)即使采取急癥手術(shù)，有時(shí)也難于挽救病人的生命。診斷困難有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)病癥，沒有其它病癥，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸改動(dòng)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)能夠已出現(xiàn)腸壞死，如耽擱手術(shù)治療，那么呵斥極為嚴(yán)重的后果。診斷困難有些急腹癥的病癥，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)展診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床閱歷，才干及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)展鑒別。如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒有及時(shí)采取手術(shù)措施，同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會(huì)呵斥嚴(yán)重后果。誤診誤治、后果嚴(yán)重二、急腹癥的分類

1.按學(xué)科分類〔四類〕：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

2．按病變性質(zhì)分類〔六類〕：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部病癥的其它疾病〔非真性急腹癥〕

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛〔腹部本身臟器病變引起〕

非真性腹痛〔腹部以外臟器病變引起〕

4．按疼痛的性質(zhì)和客觀覺得不同分為：

陣發(fā)性腹痛

繼續(xù)性腹痛

繼續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛忽然減弱或消逝

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛〔隱痛〕急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以繼續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度普通不象外科急腹癥那樣明顯和猛烈。發(fā)病緩慢，腹痛輕內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身病癥，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛病癥，而且腹痛病癥并不是最突出的病癥。即患者的全身其它病癥比腹痛病癥更為明顯。先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科腹痛，沒有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛病癥，但體檢時(shí)，腹部雖有壓痛，但壓痛不十清楚顯，有時(shí)壓痛部位不固定，也沒有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激病癥。也就是說內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部體征更為突出。病癥重，體征輕內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病了解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此，診斷能夠比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就能夠給患者帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。急腹癥的病理類型炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器改動(dòng)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥炎癥性急腹癥起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈繼續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變部分，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞添加，核左移。穿孔性急腹癥腹痛常忽然發(fā)生或忽然加重，呈繼續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消逝，并可有氣腹和腹腔滲出液。梗阻性或絞窄性急腹癥起病急驟，腹痛猛烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加劇。機(jī)械性腸梗阻有氣過水聲、金屬音。臟器改動(dòng)性急腹癥起病急、腹痛猛烈，常伴有輕度休克。腹痛呈繼續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒病癥和中毒性休克。出血性急腹癥照本質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈繼續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色慘白、冷汗、手足冰涼、脈搏細(xì)速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有挪動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進(jìn)展性血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。損傷性急腹癥包括空腔臟器和本質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；本質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可呵斥腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原那么和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快〞貫穿整個(gè)診斷過程

“三定〞〔定位、定性、定因診斷〕

急腹癥診斷病史采集體格檢查輔助檢查搜集病史是翻開診斷門戶的鑰匙要求：

對(duì)病人熱情，獲得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要留意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終到達(dá)系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。病史采集年齡與性別嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸改動(dòng)。婦女要思索宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂改動(dòng)、黃體濾泡破裂等。病史采集過去史有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去的治療方法，對(duì)本次急腹癥的診斷有重要意義。腹痛病癥要詳細(xì)訊問腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病史采集腹痛---誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽石癥---進(jìn)食油膩食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸改動(dòng)---猛烈活動(dòng)

腹痛---部位普通來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：

〔1〕右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎

〔2〕中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

〔3〕左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部

〔1〕右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石

〔2〕下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫改動(dòng)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

〔3〕左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸改動(dòng)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石

腹痛---放射軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石---下腹、腹股溝區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會(huì)陰部腹痛---放射患病臟器牽涉痛部位胃、胰——————左上腹、肩胛間肝、膽——————右肩部消化性潰瘍穿孔———肩頂部輸尿管結(jié)石————會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎——————上腹部或臍周子宮與直腸疾病———腰骶部急性心肌堵塞左臂、頸或下頜部腹痛---急緩開場輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：本質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、改動(dòng)等腹痛---放射性質(zhì)

①繼續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變?nèi)纾宏@尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變?nèi)纾簷C(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等③繼續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染腹痛---程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結(jié)石---腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔病史采集消化道病癥有無惡心、嘔吐、排便情況等。消化道病癥--有無惡心、嘔吐、厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時(shí)后急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐消化道病癥--有無惡心、嘔吐、如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴(kuò)張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

消化道病癥--排便情況機(jī)械性腸梗阻---停頓排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便其它伴隨病癥例如有無畏寒發(fā)熱、黃疸、尿頻尿急、血尿；月經(jīng)史:宮外孕破裂多有停經(jīng)史既往史:消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史老人還要了解有無動(dòng)脈硬化、心絞痛等細(xì)節(jié)。病史采集體格檢查全身檢查腹部檢查全身檢查留意病人姿態(tài)、表情。腹膜炎病人采取維護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲、膽石癥、腸改動(dòng)病人在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色慘白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，留意有無休克、脫水。腹部檢查檢查范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。檢查過程分為望診、觸診、叩診、聽診四個(gè)步驟。有無切口疤痕；腹部輪廓能否對(duì)稱，有無隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無包塊。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消逝。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻木。不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，能夠?yàn)楦膭?dòng)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂改動(dòng)；有腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。望診觸診檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開場，后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。觸診早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)刺激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染〔壞疽性闌尾炎、腸穿孔〕；高度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀硬〞，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時(shí)，腹膜遭到胃酸、胰液、膽汁的劇烈刺激所致。觸診值得留意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實(shí)踐為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻木而使肌緊張減弱或消逝；用過鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。叩診叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻木性腸梗阻更為明顯。挪動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界減少或消逝，常為消化道穿孔引起的氣腹。聽診腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消逝，那么為腹膜炎或麻木性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有震水聲。直腸指診急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。留意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，能夠是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有豐滿感、動(dòng)搖感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，闡明有盆腔炎或?qū)m外孕?！踩齿o助檢查

輔助檢查是診斷思想的重要根據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要根據(jù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查---有無炎癥、中毒紅細(xì)胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時(shí)延續(xù)察看尿中紅、白細(xì)胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培育對(duì)確定診斷也有協(xié)助X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時(shí)可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸改動(dòng)③選擇性動(dòng)脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部位和緣由B超檢查①對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂改動(dòng)等有較大價(jià)值②對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決議性意義CT檢查對(duì)本質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫構(gòu)成等診斷具有重要價(jià)值內(nèi)鏡檢查①對(duì)緣由不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新穎的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療診斷性腹腔穿刺①對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神形狀不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法②對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培育等，對(duì)判別病因有意義。③當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道〔已婚〕穿剌檢查〔三〕輔助檢查常見急腹癥的診斷〔一〕首先判別有無外科急腹癥？(二)其次是判別外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因〔三〕最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和〔或〕器官及病情嚴(yán)重程度常見急腹癥的診斷與鑒別診斷

——急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛〞，占70~80%；

b.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身病癥：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

+b.結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)、腰大肌實(shí)驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

實(shí)驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。診斷與鑒別診斷—急性闌尾炎診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，繼續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部〔牽涉痛〕；

b.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；

c.全身病癥：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎

病史：

a.上腹部繼續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；

c.全身病癥：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎

體檢：

a.上腹〔胰區(qū)〕壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁〔+〕。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎〔女性〕

病史：

a.下腹部繼續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系病癥：可有尿頻、急、痛；

d.全身病癥：畏寒、發(fā)熱。診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎〔女性〕

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有協(xié)助。診斷與鑒別診斷—胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病〞史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部猛烈疼痛，繼續(xù)性，短期內(nèi)

迅速分散至全腹；

c.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；

d.全身病癥：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂〔女性〕

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，繼續(xù)性；

c.陰道少量流血。

診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂〔女性〕

體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有挪動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)那么，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿豐滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠實(shí)驗(yàn)〔+〕；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸〞

c.胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；

d.全身病癥：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性膽囊炎體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

急性梗阻化膿性膽管炎〔重癥膽管炎〕

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

認(rèn)識(shí)妨礙〞，即五聯(lián)征。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。

診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性膽囊炎病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉〞，

繼續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。診斷與鑒別診斷—急性腸梗阻〔特殊類型：腹外疝嵌頓、腸改動(dòng)、腸套疊等〕

體檢：

a.腹脹〔局限性或彌漫性〕，腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活潑、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消逝；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期〔-〕，后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣