頜骨缺損的修復技術(shù)

頜骨缺損的修復技術(shù)

R687A1672-5085（2012）9-0029-02頜骨缺損是口腔頜面缺損中最常見的缺損。頜骨位于面中下部，是整個顏面部外形的支撐結(jié)構(gòu)，同時也是咀嚼器官、語言器官、呼吸器官的重要組成部分，頜骨的缺損從生理、心理兩方面給患者造成嚴重影響。因此，無論是從患者的廣泛性，還是從缺損影響的嚴重性來說，頜骨缺損的修復都將是口腔修復醫(yī)師的一個重要任務和重要的研究領(lǐng)域。1頜骨缺損的修復特點作為一種特殊的缺損形式，頜骨缺損在其修復方法方面也與常規(guī)義齒有較大差異，歸納起來，具有以下四方面特點：1.1固位技術(shù)由于頜骨缺損所形成的特殊解剖結(jié)構(gòu)和組織特點，以及贗復體的特殊固位要求，僅常規(guī)的義齒固位方法已不能滿足贗復體的固位要求，需采用一些特殊的固位技術(shù)。1.1.1磁性固位技術(shù)是利用磁體與磁性材料之間的磁引力發(fā)展成的一種固位技術(shù)，其通常是由一只閉合磁路的永磁體和一只由耐蝕軟磁合金制作的銜鐵組成的磁性附著體。具有固位可靠，操作簡單，可自動復位無需調(diào)節(jié)修理，不傳遞側(cè)向力，以及應用范圍廣等優(yōu)點，現(xiàn)已成為改善頜面贗復體固位的重要手段。磁性附著體的應用方式主要有三種：①將銜鐵設置在余留牙根或殘冠上，而將閉路磁體設置在義齒或贗復體的對應部位；②將銜鐵和閉路磁體分別設置在修復體的兩部分的相應位置上；③將銜鐵設置在種植體頂端，作為種植體的上部結(jié)構(gòu)，而將閉路磁體設置在修復體的對應部位，利用銜鐵與閉路磁體間的磁引力使修復體獲得良好的固位。一只磁性附著體的固位力可以達到500～950g，因而通常應用兩只磁性附著體即可顯著改善修復體的固位。1.1.2種植體技術(shù)種植體是頜骨缺損修復中重要的固位和支持結(jié)構(gòu)，利用種植體可以植入任何有足量骨組織部位這一特點，即可在缺損區(qū)或鄰近骨上植入種植體，解決修復體的支持和固位問題。種植體有多種類型和形式，在頜骨缺損修復中最常用的是螺旋形或圓柱形的骨內(nèi)種植體；在頜骨再造等手術(shù)中也應用黏膜下種植體；在下頜骨骨折并缺損修復時，也應用穿骨式種植體。種植體具有多種上部結(jié)構(gòu)，如螺絲固定式、樁核式、桿卡式、杵臼式及磁附著式，各自具有不同的支持固位特點，可以根據(jù)修復體的固位和支持需要選擇應用。在頜骨缺損修復中應用最多的是桿卡式、磁附著式和螺絲固定式三種上部結(jié)構(gòu)。除用于牙列缺損及頜骨缺損修復外，種植體還被廣泛應用在顏面部缺損的修復，解決義耳、義眶和義鼻等的固位問題。1.2咬合設計頜骨缺損患者通常伴有咬合關(guān)系錯亂。在外傷及先天性唇腭裂、頜骨裂的患者尤為嚴重，因此在人工牙排列及咬合設計上都有其特點。1.2.1口內(nèi)排牙頜骨缺損患者的人工牙排列應考慮以下三個方面：恢復咬合關(guān)系；重建咀嚼功能；恢復患者顏面部外形。贗復體在口外模型上排牙難以達到此目的，因此，多采用口內(nèi)直接排牙法。頜位關(guān)系記錄后。在恒基托上直接排前牙，使前牙有適宜的超覆牙合關(guān)系，又使唇頰部豐滿度適當，面形自然。還要注意對發(fā)音的影響，必要時還可排成對刃牙合、反牙合。排后牙可在口內(nèi)進行，也可在牙合架上進行，但也應考慮咬合、面形和固位三方面問題。1.2.2咬合設計在頜骨缺損修復中，必須注意盡可能恢復患者的咬合關(guān)系，使患者能較好地恢復咀嚼功能，通常采用下述方法重建咬合關(guān)系。(1)選磨：由于個別牙尖突出牙合平面而造成的早接觸，可以磨改牙尖，使所有牙都有牙合接觸。對明顯的伸長牙，應在牙髓治療后，行部分截冠術(shù)。(2)人造冠：個別牙完全無咬合關(guān)系時，可采用人造冠修復牙合關(guān)系，如鑄造全冠、樹脂冠或烤瓷冠等，還可采用高嵌體。如果數(shù)個相鄰牙無咬合時，也可做聯(lián)冠修復。(3)牙合墊：上、下頜牙列間，只有個別牙有牙合接觸，多數(shù)牙無牙合接觸，可采用鑄造牙合墊來恢復牙合關(guān)系。2上頜骨缺損的修復技術(shù)2.1中空式上頜贗復體的制作中空式上頜贗復體是上頜骨缺損修復中應用最多的修復方式，制作技術(shù)也具有代表性，其主要步驟如下：2.1.1口腔檢查及贗復體設計。2.1.2口腔準備包括余留骨骨尖、骨嵴的修整；張口受限患者的開口度訓練；潔牙，牙齦炎、牙周病治療；余留牙的齲病治療，殘根殘冠的保存治療；鄰缺牙間隙基牙的聯(lián)冠加強，以及對頜牙牙合曲線的調(diào)整和重建。2.1.3基牙制備按照設計進行基牙制備，在一側(cè)上頜骨缺損的患者，通常在健側(cè)中切牙、側(cè)切牙的聯(lián)冠腭面預留支托窩。在尖牙上制備環(huán)形支托窩。再按設計制備支托窩或卡環(huán)間隙。支托窩的位置除中切牙腭側(cè)是必需的外，其他的應視基牙情況而定，但一般不應少于3只鑄造支托和兩只鑄造卡環(huán)，以保證牙合力的傳遞和修復體的穩(wěn)定。如健側(cè)采用金屬高基托作對抗臂，則應將基牙腭側(cè)的倒凹基本消除，以便使基托與基牙間密切貼合；如采用塑料高基托作為對抗臂，則可保留一部分倒凹，利用塑料基托的彈性進入倒凹區(qū)，以增加固位和對基牙的支持。經(jīng)磨改的基牙牙面，均應進行拋光。2.1.4印模制取對第V類即一側(cè)上頜骨缺損的患者，如設計制作中空式上頜修復體，一般可采用分層印模法或個別托盤法制取印模。印模術(shù)前，應采用鹽水紗條或鹽水棉球，對缺損腔中一些大的不準備利用的倒凹區(qū)進行填塞，如缺損腔頂部的上鼻道、軟腭上方及鼻前庭，以免取模中印模材料流入上述部位，影響印模取出。(1)分層印模：采用兩層夏用基托蠟片，加熱后壓于一起。根據(jù)口腔內(nèi)缺損區(qū)大小及深度，剪成相應形狀。將蠟片加熱軟化后，輕壓于患者缺損區(qū)成形，并保持數(shù)分鐘。使蠟片形成與缺損區(qū)形狀基本適應的個別托盤。注意使個別托盤的邊緣伸展到余留的硬腭組織上5mm左右。取下個別托盤，用熱蠟刀于托盤的表面，燙出多個小孔作為印模材料的固位裝置。將適量水粉劑的藻酸鈉印模材料放于個別托盤上，置于缺損腔中，輕施壓力后使其穩(wěn)定保持于缺損腔中。再選擇一只大小適當?shù)墓猛斜P盛印模材料，制取二層印模。待印模材料結(jié)固后，先取下公用托盤部分，而后再取出個別托盤部分，將個別托盤準確對位于公用托盤取的印模上，以大頭針加以固定，使兩層印模連成一個整體。(2)個別托盤法：如缺損區(qū)較小且不深，則可采用個別托盤法，一次取出印模，個別托盤可用蠟片于口內(nèi)壓制而成，也可在公用托盤上加蠟改制而成。2.2硅橡膠阻塞器與上頜義齒分段式修復體硅橡膠阻塞器與上頜義齒分段式修復體，也是上頜骨缺損修復中較常用的修復形式，主要用于無牙頜患者的上頜骨缺損，或上頜骨大部分缺損、余留牙少的情況。其設計和制作方法與其他修復體有較大差異，需采用有較高抗撕裂強度和抗老化性能的硅橡膠材料和磁性附著體。修復程序如下：2.2.1口腔準備無牙頜患者的口腔準備較為簡單，主要是對尖銳骨尖、骨嵴進行修整和對開口度小的患者進行開口訓練。2.2.2制取印模印模是這種修復能否獲得成功的關(guān)鍵步驟，要求能完整準確地制取缺損腔印模。對倒凹區(qū)大的缺損應采用分區(qū)—分層印模法，即以紅蠟片或印模膏軟化后分別制作缺損腔的軟腭上方、上唇上方和頰側(cè)瘢痕組織索上方三個主要倒凹區(qū)的小托盤；用分區(qū)小托盤加印模材料依次制取軟腭上方、上唇上方和頰側(cè)瘢痕組織索上方三個倒凹區(qū)的印模，并將各分區(qū)印模保持在缺損腔內(nèi)，待其結(jié)固后，再以適合的公用托盤，取全上頜印模。以取模的相反順序取出各印模，將其準確復位在全上頜印模上，用大頭針固定，灌注石膏模型，即可獲得完整的上頜及缺損腔模型。也