廣東省職工職業(yè)健康體檢表

廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院職工職業(yè)健康體檢表〔工傷保險(xiǎn)用〕體檢單位：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：個(gè)人社保編號(hào)：姓名：性別：身份證號(hào)碼：婚姻狀況：工種：工齡：毒害種類和名稱：受檢人簽名：用人單位簽章年月日年月日職業(yè)史〔由受檢查本人填寫〕起止時(shí)間工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施既往病史家族病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期五、月經(jīng)史：〔初期停經(jīng)時(shí)間〕周期六、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mL/日、共年；八、病癥〔有以下病癥用“+〞表示，無病癥用“－〞表示〕項(xiàng)目年月日項(xiàng)目年月日1.頭痛35.氣短2.頭〔暈〕昏36.胸悶3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易沖動(dòng)42.心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師〔簽章〕備注一般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左有鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師〔簽章〕備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常三顫病理反射其它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師〔簽章〕備注血白細(xì)胞×109中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞×1012/L血紅蛋白g/L血小板×109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBSAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超〔肝、膽、脾、腎〕腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：δ一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：β2一微球蛋白全血：膽堿酯酶〔u〕肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%體檢結(jié)論