冠心病合并房顫抗凝抗栓策略

冠心病合并心房顫動的抗凝抗栓治療策略河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院谷新順前

言心房顫動是最常見的心律失常之一，發(fā)病率占總?cè)丝诘?%-2%，預(yù)計2050年，全球的房顫患者總數(shù)將增加2.5倍。前

言

中國房顫大規(guī)模流行病學(xué)研究房顫患病率為0.77%

男性0.9%，女性0.7%

隨年齡增加，＞80歲者7.5%。血栓栓塞是房顫致死、致殘的主要原因，腦卒中是最常見的表現(xiàn)類型。除孤立性房顫或有禁忌癥外，所有房顫患者均應(yīng)進行抗栓治療預(yù)防血栓栓塞。前

言冠心病是最常見的心血管疾病。抗血小板藥物是基礎(chǔ)治療，能顯著減少冠心病患者的心血管事件。隨著越來越多的冠心病患者接受支架介入治療，絕大部分患者接受藥物涂層支架治療，需要長期雙重抗血小板治療。前

言冠心病是房顫的常見病因之一，臨床上約1/3的房顫合并冠心病；ACS合并房顫增加死亡率：GISSI-3研究和GUSTO研究顯示，ACS合并房顫增加短期、長期死亡率約20%、34%，新發(fā)房顫預(yù)后更差。ACS合并房顫提示預(yù)后不良：房顫多見于大面積心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示預(yù)后不良；

冠心病合并心房纖顫

冠心病抗凝抗栓+房顫抗凝抗栓-----血風(fēng)險增加

如何平衡冠心病合并房顫患者出血和血栓風(fēng)險，取得最大獲益的同時，將出血風(fēng)險降至最低是制定冠心病合并房顫抗凝治療方案的關(guān)鍵。出血血栓風(fēng)險評估

房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估（非瓣膜?。?/p>

CHA2DS2-VASc

出血風(fēng)險評估

HAS-BLED

2012年ESC、2014年AHA/ACC血栓栓塞風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc

(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge>75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis9sinceagemaycontribute0,1,or2points)血栓栓塞風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc

RiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction

1Hypertension

1Age>75

2Diabetesmellitus

1Stroke/TIA/thrombo-embolism

2Vasculardiseasea

1Age65–74

1Sexcategory(i.e.femalesex)

1Maximumscore

9血栓栓塞風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror>2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors>2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor

1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors

0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.出血風(fēng)險評估HAS-BLED

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分為出血低風(fēng)險患者，≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高。

冠心病合并房顫抗凝方案選擇穩(wěn)定性冠心病合并房顫；急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫；PCI圍手術(shù)期合并房顫。穩(wěn)定性冠心病合并房顫抗凝方案選擇藥物保守治療者：既往V+S栓塞未降低、出血顯著增加

治療方案選擇栓塞風(fēng)險

高

危VKA單藥治療，不建議加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d

出血風(fēng)險

高危阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg穩(wěn)定性冠心病合并房顫抗凝方案選擇擬擇期行PCI者：高危BMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周VKA+阿司匹林1年，后VKA單藥終生出血風(fēng)險高者三聯(lián)抗凝2-4周，后VKA單藥終生DES雷帕霉素三聯(lián)3個月2.0-2.5紫杉醇三聯(lián)6個月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立維至術(shù)后12個月后VKA單藥終生抗凝低中危低危者，無需VKA治療，依支架術(shù)常規(guī)抗凝方案ACS合并房顫抗凝方案選擇三聯(lián)3-6個月出血風(fēng)險低者進一步延長時間加用PPI

后VKA+阿司匹林/波立維至12個月后VKA終生2.0-3.0藥物保守治療：ACS合并房顫抗凝方案選擇

服用華法林的NSTEMI擬行PCI者：圍手術(shù)期首選華法林持續(xù)抗凝方案；首選橈動脈途徑；首選BMS盡量避免DES；術(shù)后建議三聯(lián)抗凝6個月，出血風(fēng)險極低者盡量延長三聯(lián)抗凝療程；后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至術(shù)后12個月；后VKA單藥抗凝終生（2.0-3.0）。ACS合并房顫抗凝方案選擇

術(shù)前常規(guī)負荷量阿司匹林+氯吡格雷；

首選橈動脈途徑；

術(shù)中普通肝素減量（APTT250-300S）；

冠脈血栓負荷重者首選血栓抽吸，其次考慮連用GPIs；

低危者，無需口服抗凝藥物，遵從ACS常規(guī)抗凝。服用華法林的STEMI擬行PCI者：出血風(fēng)險臨床情況置入支架類型抗栓策略中低危出血風(fēng)險（HAS-BLED評分：0-2分）擇期裸支架1個月：華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷

75mgQD1個月-1年：華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷

75mgQD長期：華法林（INR2.0-3.0）

擇期藥物洗脫支架3個月（雷帕霉素）-6個月（紫杉醇）：華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷

75mgQD3/6-12個月：華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷

75mgQD（或阿司匹林100mgQD）長期：華法林（INR2.0-3.0）

急性冠脈綜合征裸支架/藥物洗脫支架6個月：華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷

75mgQD6-12個月：華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷

75mgQD（或阿司匹林100mgQD）長期：華法林（INR2.0-3.0）冠心病+房顫+卒中，高?；颊逷CI術(shù)后的抗栓治療冠心病+房顫+卒中，高危患者PCI術(shù)后的抗栓治療出血風(fēng)險臨床情況置入支架類型抗栓策略高危出血風(fēng)險（HAS-BLED評分：≥3分）擇期裸支架2-4周：華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷

75mgQD長期：華法林（INR2.0-3.0）急性冠脈綜合征藥物洗脫支架4周：華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷

75mgQD4周-12個月：華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷

75mgQD（或阿司匹林100mgQD）長期：華法林（INR2.0-3.0）新型抗凝藥物（NOAC）華法林治療窗窄，其代謝易受到食物、藥物、酒精等影響，即使同一患者不同時間INR波動較大。應(yīng)用初始每周監(jiān)測INR，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次（患者依從性很差）。新型口服抗凝劑主要包括兩大類：直接凝血酶（凝血因子IIa）抑制劑（如：達比加群）和高選擇性口服Xa因子抑制劑（如：利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型臨床研究已表明NOAC預(yù)防卒中作用不劣于或優(yōu)于華法林，且更安全、方便、耐受性好，嚴重出血（主要是顱內(nèi)出血）風(fēng)險更低。新型抗凝藥物（NOAC）新型OAC臨床經(jīng)驗有限，必須嚴格指南推薦適應(yīng)癥，并密切隨訪觀察，定期評估腎功能目前沒有證據(jù)表明哪一種新型OAC更好VKA與新型OAC之間轉(zhuǎn)換需要符合藥物代謝動力學(xué)特點鑒于新型OAC半衰期短，患者用藥依從性