醫(yī)學課件 原發(fā)性骨質疏松診治指南解讀

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?原發(fā)性骨質疏松診治指南?解讀北京大學第一醫(yī)院2骨質疏松近30年來的重大成就無創(chuàng)性骨量技術測定DXA無創(chuàng)性骨轉換生化標志物大系列臨床藥物試驗新藥問世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，鍶鹽3中華醫(yī)學會

骨質疏松與骨礦鹽疾病分會人民衛(wèi)生出版社

Dec.2006骨質疏松癥臨床診療指南4原發(fā)性骨質疏松癥診治指南中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2021年3月5指南概述：定義臨床表現與結果診斷危險因素評估預防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南6指南概述：定義臨床表現與結果診斷危險因素評估預防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南7WHO(1994)

骨質疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001) 骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來表達。骨質疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,20018骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001

骨質量結構轉換率損傷累積礦化程度基質(膠原，交聯)骨強度骨密度9骨的新陳代謝--破骨-成骨偶聯骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質被吸收，由新組成的骨質所代替。吸收期過多或過快，骨質疏松癥便會出現。皮質骨逐漸變薄，松質骨的骨小梁逐漸消失，孔隙不斷變大及增多，形成“骨質疏松癥〞。(3)逆轉期10骨質疏松癥的分類及分型

原發(fā)性骨質疏松癥

繼發(fā)性骨質疏松癥

絕經后骨質疏松癥〔I型〕老年性骨質疏松癥〔II型〕

特發(fā)性骨質疏松癥藥物誘發(fā)疾病誘發(fā)等〔70-85%〕〔15-20%〕糖皮質激素性骨質疏松癥最為常見11骨質疏松癥臨床表現疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位隱蔽性潛伏性難治性ChinaGuideline202112骨質疏松癥的嚴重后果——骨折定義：骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應力骨折，是指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷〔從站立或者更低高度跌倒〕即可發(fā)生的骨折常見骨折部位：脊椎、髖部、前臂遠端NIH200113骨折:誰有危險？〔Who〕骨折如何預測某人發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性？14指南概述：定義臨床表現與結果診斷危險因素評估預防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南15通用診斷指標脆性骨折骨密度測定16WHO2003ISCD2006是診斷骨質疏松的金標準雙能X線骨密度測定法17骨質疏松癥的診斷標準WHO建議標準：BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折18危險因素與風險評估危險因素骨質疏松危險因素骨折危險因素風險評估骨質疏松風險評估骨折風險評估What?Who?19不可控因素可控因素

人種老齡絕經后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙,過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入缺乏VitaminD攝入缺乏高鈉飲食蛋白質攝入過高或者過低骨質疏松癥危險因素ChinaGuideline202120骨質疏松骨折的臨床危險因素吸煙 使用糖皮質激素 類風濕關節(jié)炎繼發(fā)性骨質疏松飲酒〔≥3單位/天〕低BMDOsteoporosInt.2021Apr;19(4):399-428年齡〔老齡〕 性別〔女性〕 體重〔低體重〕 身高〔降低〕 骨折史家族髖部骨折史很多骨質疏松骨折的臨床危險因素與骨質疏松癥的危險因素是相同的21骨質疏松癥——沉默的隱形殺手外周骨骨折/有病癥的椎體骨折誰有危險？

危險有多大？

需要干預嗎？發(fā)現危險人群明確診治目標預防疾病22骨質疏松的風險評估IOF骨質疏松癥一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自測工具〔OSTA〕23國際骨質疏松基金會〔IOF〕根據骨質疏松癥危險因素在生活中的具體表現，設計的一套自我測試題，每當一道題的答案為“Yes〞，那么代表回答者伴隨有該題目所包含的風險因子IOF骨質疏松癥一分鐘測試題241.您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松〞等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時降低了〔超過3cm〕？5.您經常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經?；几篂a嗎？〔由于消化道疾病或者腸炎引起的〕8.女士答復：您是否在45歲之前就絕經了？9.女士答復：你是否曾經有過連續(xù)12個月以上沒有月經〔除了懷孕期間〕？10.男士答復：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些病癥？只要其中一題答復結果為“是〞，即為陽性新指南引用的IOF骨質疏松癥一分鐘測試題ChinaGuideline202125亞洲人骨質疏松自我篩查工具〔OSTA〕中國中國香港中國臺灣新加坡韓國馬來西亞菲律賓泰國860例59%種族自稱中國調查問卷16項危險因素11項顯著性差異的變量多變量回歸模型分析篩選2項簡化的變量年齡、體重日本人群〔效度檢驗〕絕經后婦女L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70526OSTA指數=〔體重kg－年齡〕×0.2亞洲人骨質疏松自我篩查工具〔OSTA〕風險級別OSTA指數低＞-1中-4~-1高＜-427骨質疏松骨折風險評估評估個體脆性骨折的絕對風險〔概率〕網上評估:///FRAX/查表方法：〔年齡、臨床危險因素〕--基于股骨頸BMD〔可由全髖BMD替代〕--基于BMI〔結合臨床危險因素〕基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個獨立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對骨折發(fā)生率、預期壽命、人群死亡率等流行病學數據與主要脆性骨折臨床危險因素相關性的分析，選取與骨折發(fā)生風險有較高相關性的因素建立計算機模型，預測未來10年髖部及其他主要部位脆性骨折風險。ChinaGuideline202128WHO骨折風險評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應用糖皮質激素風濕性關節(jié)炎繼發(fā)性骨質疏松過量飲酒≥3單位/天低骨密度〔BMD〕29因為缺乏中國的大型研究數據支持，暫借用美國的推薦閾值未來10年髖部骨折概率≥3%未來10年任何重要的骨質疏松骨折概率≥20%基于FRAX風險評估的治療閾值ChinaGuideline202130有脆性骨折骨密度測定鑒別診斷骨質疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標準其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質疏松31鑒別診斷根本實驗室檢查：骨骼X線片——骨骼影像學變化與疾病的關系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提示★原發(fā)性骨質疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍★有骨折時血堿性磷酸酶水平有輕度上升★以上檢查發(fā)現異常，需要進一步檢查做鑒別診斷ChinaGuideline202132鑒別診斷進一步檢查：血沉、血氣25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿輕鏈、腫瘤標志物其他ChinaGuideline202133需要治療的人群脆性骨折無論骨密度如何治療有骨密度測定T≤-2.5無論是否骨折一項以上危險因素治療治療-2.5＜T＜-1無論是否骨折ChinaGuideline202134治療治療治療有過脆性骨折OSTA“高風險〞無骨密度測定髖部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2021需要治療的人群35原發(fā)性骨質疏松癥的診斷流程ChinaGuideline202136指南概述：定義臨床表現與結果診斷危險因素評估預防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南37初次骨折骨質疏松癥初級預防骨質疏松尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥風險因素ChinaGuideline,2021最終目標骨質疏松癥的防治策略——骨質疏松癥管理目標38骨質疏松癥二級預防初次或者再次骨折已有骨質疏松癥(T≤-2.5)或者已發(fā)生過脆性骨折最終目標ChinaGuideline,202139根底措施——適用于初級、二級預防，藥物干預和康復治療期間調整生活方式(營養(yǎng)，運動，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)骨健康根底補充劑(鈣,維生素D)預防跌倒〔加強保護措施〕藥物干預康復治療骨質疏松的防治策略ChinaGuideline2021鍛煉身體減少飲酒、含咖啡因飲料戒煙40鈣的推薦補充劑量正常成年人補充：800mg/d絕經后婦女和老年人：1000mg/d我國老年人食物攝取約400mg/d需額外補充補元素鈣：500~600mg/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量ChinaGuideline2021注意無充分證據說明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療應注意高鈣血癥，及超大劑量補充潛在增加腎結石和心血管疾病風險41鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收咬碎服，體外表積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的喪失42維生素D推薦補充劑量普通成年人：200IU〔5μg〕/d老年人：400~800IU〔10~20μg〕/d治療骨質疏松可以到達的劑量：800~1200IU/d理想補充效果的判斷：血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量ChinaGuideline2021注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣43活性維生素D老年人有肝腎功能不全時，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5μg/天 α-骨化醇為0.25-0.5μg/天

長期大量同時服用活性VD3和鈣，可能導致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積，所以長期服用VD3和鈣時需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。44防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等45BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細胞(源于成骨細胞)有活性的破骨細胞無活性的破骨細胞凋亡的破骨細胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿侖膦酸鈉的作用機制特異性定位于骨重吸收活潑部位，與骨組織混合被破骨細胞攝取抑制破骨細胞褶皺邊緣的形成，抑制細胞活性46ChinaGuideline2021雙膦酸鹽〔Bisphosphonates〕47ChinaGuideline2021雙膦酸鹽〔Bisphosphonates〕48ChinaGuideline2021雙膦酸鹽〔Bisphosphonates〕49ChinaGuideline2021雙膦酸鹽〔Bisphosphonates〕50ChinaGuideline2021雙膦酸鹽〔Bisphosphonates〕5152防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等53降鈣素治療骨質疏松癥的機制抑制破骨細胞活性： 作用于破骨細胞上的特異性降鈣素受體減少破骨細胞的數量： 阻止破骨細胞前體向破骨細胞轉化鎮(zhèn)痛：通過作用于中樞痛覺感受區(qū)的特異性受體影響痛覺的傳遞、抑制炎性介質前列腺素的合成、升高內源性鎮(zhèn)痛物質血漿β-內啡肽的含量、抑制骨吸收阻止溶骨等多重作用發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果。54降鈣素〔Calcitonin〕ChinaGuideline202155降鈣素〔Calcitonin〕ChinaGuideline202156ChinaGuideline2021雌激素類〔Estrogen〕57防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等58AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator59對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風險降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險不增加子宮出血和子宮內膜癌風險輕度增加靜脈血栓危險少數發(fā)生血管舒縮病癥SERMs〔雷洛昔芬〕60ChinaGuideline2021選擇性雌激素受體調節(jié)劑類〔SERMs〕61防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等62ChinaGuideline2021甲狀旁腺激素〔PTH〕63防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等64ChinaGuideline2021雷奈酸鍶〔